19镇痛药.pptx

第十九章第十九章 镇痛药镇痛药长治医学院药理教研室长治医学院药理教研室李文媛李文媛22021/9/13目的要求目的要求掌握掌握掌握掌握吗啡的药动学、作用、作用机制、用途和吗啡的药动学、作用、作用机制、用途和吗啡的药动学、作用、作用机制、用途和吗啡的药动学、作用、作用机制、用途和不良反应不良反应不良反应不良反应熟悉熟悉熟悉熟悉哌替啶的药动学、作用特点、用途及不良哌替啶的药动学、作用特点、用途及不良哌替啶的药动学、作用特点、用途及不良哌替啶的药动学、作用特点、用途及不良反应反应反应反应了解了解了解了解阿片受体分型及意义；阿片受体分型及意义；阿片受体分型及意义；阿片受体分型及意义；了解了解了解了解阿片受体拮抗阿片受体拮抗阿片受体拮抗阿片受体拮抗药的临床意义药的临床意义药的临床意义药的临床意义了解了解了解了解可待因、芬太尼、喷他唑辛、强痛定、纳可待因、芬太尼、喷他唑辛、强痛定、纳可待因、芬太尼、喷他唑辛、强痛定、纳可待因、芬太尼、喷他唑辛、强痛定、纳洛酮及延胡索作用的主要特点。洛酮及延胡索作用的主要特点。洛酮及延胡索作用的主要特点。洛酮及延胡索作用的主要特点。32021/9/13n n疼痛疼痛疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种的一种的一种的一种保护反应保护反应保护反应保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。可导致，常伴有不愉快的情绪反应。可导致，常伴有不愉快的情绪反应。可导致，常伴有不愉快的情绪反应。可导致失眠、失眠、失眠、失眠、生理功能紊乱甚至休克。生理功能紊乱甚至休克。生理功能紊乱甚至休克。生理功能紊乱甚至休克。疼痛的意义疼痛的意义疼痛的意义疼痛的意义 伤害性刺激伤害性刺激伤害性刺激伤害性刺激 多种疾病的症状多种疾病的症状多种疾病的症状多种疾病的症状第一节第一节 概概 述述疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据42021/9/13疼痛的分类：疼痛的分类：疼痛的分类：疼痛的分类：1.1.按性质分按性质分按性质分按性质分2.2.按部位分：躯体痛按部位分：躯体痛按部位分：躯体痛按部位分：躯体痛 /内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛 /神经性痛神经性痛神经性痛神经性痛 锐痛：尖锐、定位清、产生消失快锐痛：尖锐、定位清、产生消失快锐痛：尖锐、定位清、产生消失快锐痛：尖锐、定位清、产生消失快钝痛：烧灼痛、定位模糊、产生慢、持续久钝痛：烧灼痛、定位模糊、产生慢、持续久钝痛：烧灼痛、定位模糊、产生慢、持续久钝痛：烧灼痛、定位模糊、产生慢、持续久52021/9/13n n缓解疼痛的药物缓解疼痛的药物缓解疼痛的药物缓解疼痛的药物 作用于中枢神经系统的作用于中枢神经系统的作用于中枢神经系统的作用于中枢神经系统的镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药特点特点特点特点镇静时，意识清醒，其他感觉不受影响；镇静时，意识清醒，其他感觉不受影响；镇静时，意识清醒，其他感觉不受影响；镇静时，意识清醒，其他感觉不受影响；镇痛作用大，反复应用易于成瘾。镇痛作用大，反复应用易于成瘾。镇痛作用大，反复应用易于成瘾。镇痛作用大，反复应用易于成瘾。62021/9/13镇痛药的分类镇痛药的分类阿片受体激动药：阿片受体激动药：阿片受体激动药：阿片受体激动药：吗啡、可待因吗啡、可待因吗啡、可待因吗啡、可待因、罂粟碱等、罂粟碱等、罂粟碱等、罂粟碱等阿片受体部分激动药：阿片受体部分激动药：阿片受体部分激动药：阿片受体部分激动药：哌替定哌替定哌替定哌替定、安那度、安那度、安那度、安那度、芬太尼、美芬太尼、美芬太尼、美芬太尼、美沙酮沙酮沙酮沙酮、镇痛新等、镇痛新等、镇痛新等、镇痛新等其他类镇痛药：其他类镇痛药：其他类镇痛药：其他类镇痛药：曲马朵曲马朵曲马朵曲马朵、布桂嗪、罗通定、布桂嗪、罗通定、布桂嗪、罗通定、布桂嗪、罗通定72021/9/13第二节第二节 阿片受体激动药阿片受体激动药阿片阿片阿片阿片 罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含2020多种生物碱，按化多种生物碱，按化多种生物碱，按化多种生物碱，按化学结构分为：学结构分为：学结构分为：学结构分为：菲类菲类菲类菲类（镇痛作用）（镇痛作用）（镇痛作用）（镇痛作用）吗啡和可待因吗啡和可待因吗啡和可待因吗啡和可待因异喹啉类异喹啉类异喹啉类异喹啉类（松弛平滑肌）（松弛平滑肌）（松弛平滑肌）（松弛平滑肌）罂粟碱罂粟碱罂粟碱罂粟碱82021/9/1392021/9/13吗啡（吗啡（吗啡（吗啡（morphinemorphine）n n吗啡是鸦片中最主要的生物碱，吗啡是鸦片中最主要的生物碱，吗啡是鸦片中最主要的生物碱，吗啡是鸦片中最主要的生物碱，MorphineMorphine取自于希腊取自于希腊取自于希腊取自于希腊神话中的睡眠之神吗啡斯神话中的睡眠之神吗啡斯神话中的睡眠之神吗啡斯神话中的睡眠之神吗啡斯MorphusMorphus；n n18481848年从年从年从年从opium opium 又提取又提取又提取又提取甲基吗啡、罂粟碱甲基吗啡、罂粟碱甲基吗啡、罂粟碱甲基吗啡、罂粟碱；n n18741874年合成二乙酰吗啡即年合成二乙酰吗啡即年合成二乙酰吗啡即年合成二乙酰吗啡即海洛因海洛因海洛因海洛因，现成为当今世界最主，现成为当今世界最主，现成为当今世界最主，现成为当今世界最主要的要的要的要的非法滥用（非法滥用（非法滥用（非法滥用（drug abusedrug abuse）102021/9/13案例一案例一n患者，男，患者，男，54岁，车祸外伤，急诊拍片为右股骨干骨折合岁，车祸外伤，急诊拍片为右股骨干骨折合并同侧髋臼骨折急诊入院，入院当夜，疼痛加剧，难以入并同侧髋臼骨折急诊入院，入院当夜，疼痛加剧，难以入睡，查体：大腿肿胀畸形，足背动脉可及，足趾活动正常。睡，查体：大腿肿胀畸形，足背动脉可及，足趾活动正常。遵医嘱予以吗啡遵医嘱予以吗啡10mg皮下注射，半小时后疼痛缓解，患皮下注射，半小时后疼痛缓解，患者情绪好转并入睡。者情绪好转并入睡。n1.吗啡为什么对骨折引起的疼痛具有镇痛效果？吗啡为什么对骨折引起的疼痛具有镇痛效果？n2.吗啡止痛的机制是什么？吗啡止痛的机制是什么？112021/9/13一、体内过程一、体内过程1.1.吸吸吸吸收收收收：口口口口服服服服吸吸吸吸收收收收快快快快，但但但但首首首首关关关关消消消消除除除除明明明明显显显显，生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度低低低低（25%25%），故常用），故常用），故常用），故常用注射给药注射给药注射给药注射给药2.2.分分分分布布布布：1/31/3与与与与血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合，脂脂脂脂溶溶溶溶性性性性低低低低，仅仅仅仅少少少少量量量量通通通通过过过过血血血血脑屏障（镇痛强大）；可通过胎盘、乳腺屏障脑屏障（镇痛强大）；可通过胎盘、乳腺屏障脑屏障（镇痛强大）；可通过胎盘、乳腺屏障脑屏障（镇痛强大）；可通过胎盘、乳腺屏障3.3.代代代代谢谢谢谢、排排排排泄泄泄泄：主主主主要要要要在在在在肝肝肝肝内内内内与与与与葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖醛醛醛醛酸酸酸酸结结结结合合合合，吗吗吗吗啡啡啡啡-6-6-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸（有药理活性），由肾脏排泄（有药理活性），由肾脏排泄（有药理活性），由肾脏排泄（有药理活性），由肾脏排泄4.4.t t1/21/2=23h=23h122021/9/13二、疼痛的产生及镇痛机制二、疼痛的产生及镇痛机制1.1.痛刺激痛刺激痛刺激痛刺激感觉神经末梢感觉神经末梢感觉神经末梢感觉神经末梢传入神经（传入神经（传入神经（传入神经（GluGlu和和和和P P物质等物质等物质等物质等）接受神经上受体接受神经上受体接受神经上受体接受神经上受体传入中枢（疼痛）传入中枢（疼痛）传入中枢（疼痛）传入中枢（疼痛）2.2.镇痛机制镇痛机制镇痛机制镇痛机制脑内有阿片样物质脑内有阿片样物质脑内有阿片样物质脑内有阿片样物质内源性阿片肽内源性阿片肽内源性阿片肽内源性阿片肽（脑啡肽）与受体结（脑啡肽）与受体结（脑啡肽）与受体结（脑啡肽）与受体结合，抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（合，抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（合，抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（合，抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（P P物质），物质），物质），物质），从而干扰痛觉冲动传入中枢。从而干扰痛觉冲动传入中枢。从而干扰痛觉冲动传入中枢。从而干扰痛觉冲动传入中枢。脑内有多种阿片受体（脑内有多种阿片受体（脑内有多种阿片受体（脑内有多种阿片受体（、），不同受体分布及），不同受体分布及），不同受体分布及），不同受体分布及效应均不同。效应均不同。效应均不同。效应均不同。吗啡类药物是通过与不同脑区的阿片受体结合，吗啡类药物是通过与不同脑区的阿片受体结合，吗啡类药物是通过与不同脑区的阿片受体结合，吗啡类药物是通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟内模拟内模拟内模拟内阿片肽阿片肽阿片肽阿片肽而发挥作用的。而发挥作用的。而发挥作用的。而发挥作用的。132021/9/13阿阿 片片 受受 体体qq阿片受体的分布：阿片受体的分布：阿片受体的分布：阿片受体的分布：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 与与与与疼痛疼痛疼痛疼痛有关有关有关有关 边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核与与与与情绪及精神活动情绪及精神活动情绪及精神活动情绪及精神活动有关有关有关有关 中脑盖前核中脑盖前核中脑盖前核中脑盖前核与与与与缩瞳缩瞳缩瞳缩瞳有关；有关；有关；有关；孤束核孤束核孤束核孤束核与与与与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压压压压有关有关有关有关()()脑干极后区、迷走神经背核脑干极后区、迷走神经背核脑干极后区、迷走神经背核脑干极后区、迷走神经背核胃肠胃肠胃肠胃肠活动活动活动活动142021/9/13阿片受体亚型及效应阿片受体亚型及效应亚型亚型亚型亚型效效效效 应应应应痛觉痛觉痛觉痛觉呼吸呼吸呼吸呼吸心率心率心率心率血压血压血压血压瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔精神情绪精神情绪精神情绪精神情绪 欣快、成瘾欣快、成瘾欣快、成瘾欣快、成瘾 镇静镇静镇静镇静？欣快欣快欣快欣快 幻觉、谵妄幻觉、谵妄幻觉、谵妄幻觉、谵妄 欣快欣快欣快欣快152021/9/13含脑啡肽的神经元含脑啡肽的神经元含脑啡肽的神经元含脑啡肽的神经元P P物质物质物质物质痛觉感受神经元痛觉感受神经元痛觉感受神经元痛觉感受神经元镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药P P物质受体物质受体物质受体物质受体传入中枢传入中枢传入中枢传入中枢接受神经元接受神经元接受神经元接受神经元脑啡肽脑啡肽脑啡肽脑啡肽作作 用用 机机 制制 示示 意意 图图162021/9/13三、药理作用三、药理作用1.1.中枢神经系统作用中枢神经系统作用中枢神经系统作用中枢神经系统作用（1 1）抑制作用）抑制作用）抑制作用）抑制作用（三镇一抑制三镇一抑制三镇一抑制三镇一抑制）镇痛镇痛镇痛镇痛：强大，对各种疼痛有效（脊髓胶质区、丘脑、强大，对各种疼痛有效（脊髓胶质区、丘脑、强大，对各种疼痛有效（脊髓胶质区、丘脑、强大，对各种疼痛有效（脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管）中脑导水管）中脑导水管）中脑导水管）镇静镇静镇静镇静：消除紧张消除紧张消除紧张消除紧张/恐惧恐惧恐惧恐惧/焦虑，对疼痛的耐受力焦虑，对疼痛的耐受力焦虑，对疼痛的耐受力焦虑，对疼痛的耐受力（边缘（边缘（边缘（边缘系统、蓝斑核）系统、蓝斑核）系统、蓝斑核）系统、蓝斑核）镇咳镇咳镇咳镇咳：抑制咳嗽反射（孤束核阿片受体）抑制咳嗽反射（孤束核阿片受体）抑制咳嗽反射（孤束核阿片受体）抑制咳嗽反射（孤束核阿片受体）呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制172021/9/13呼吸抑制呼吸抑制小剂量小剂量小剂量小剂量：呼吸变慢而深：呼吸变慢而深：呼吸变慢而深：呼吸变慢而深大剂量大剂量大剂量大剂量：呼吸慢而浅，急性中毒：频率：呼吸慢而浅，急性中毒：频率：呼吸慢而浅，急性中毒：频率：呼吸慢而浅，急性中毒：频率3434次次次次/分，致分，致分，致分，致死主要原因死主要原因死主要原因死主要原因机理机理机理机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对COCO2 2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抢抢抢抢 救救救救：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮 （2 2）兴奋作用）兴奋作用）兴奋作用）兴奋作用催吐催吐催吐催吐：（延脑催吐化学感受区：（延脑催吐化学感受区：（延脑催吐化学感受区：（延脑催吐化学感受区CTZCTZ）缩瞳缩瞳缩瞳缩瞳：（中脑盖前核）中毒指标：（中脑盖前核）中毒指标：（中脑盖前核）中毒指标：（中脑盖前核）中毒指标：针尖样瞳孔针尖样瞳孔针尖样瞳孔针尖样瞳孔182021/9/132.2.平滑肌兴奋作用平滑肌兴奋作用平滑肌兴奋作用平滑肌兴奋作用胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌张力张力张力张力增加增加增加增加：使肠道推进性蠕动减弱；：使肠道推进性蠕动减弱；：使肠道推进性蠕动减弱；：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘抑制消化液分泌，导致便秘抑制消化液分泌，导致便秘抑制消化液分泌，导致便秘支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌张力张力张力张力增加增加增加增加：支气管哮喘禁用：支气管哮喘禁用：支气管哮喘禁用：支气管哮喘禁用括约肌括约肌括约肌括约肌张力张力张力张力增加增加增加增加：胆绞痛、肾绞痛选用：胆绞痛、肾绞痛选用：胆绞痛、肾绞痛选用：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡吗啡吗啡吗啡+阿托品阿托品阿托品阿托品膀胱括约肌膀胱括约肌膀胱括约肌膀胱括约肌张力张力张力张力增加增加增加增加：导致排尿困难：导致排尿困难：导致排尿困难：导致排尿困难192021/9/133.3.心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管：体位性低血压：体位性低血压：体位性低血压：体位性低血压颅内血管扩张颅内血管扩张颅内血管扩张颅内血管扩张：颅内压：颅内压：颅内压：颅内压 机机机机 理理理理：促组胺释放促组胺释放促组胺释放促组胺释放 降低中枢交感张力降低中枢交感张力降低中枢交感张力降低中枢交感张力 抑制呼吸，升高体内抑制呼吸，升高体内抑制呼吸，升高体内抑制呼吸，升高体内COCO2 2202021/9/131.1.镇镇镇镇痛痛痛痛 适适适适用用用用剧剧剧剧痛痛痛痛，包包包包括括括括严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、烧烧烧烧伤伤伤伤、枪枪枪枪伤伤伤伤及及及及晚晚晚晚期期期期癌癌癌癌肿疼痛肿疼痛肿疼痛肿疼痛四、临床应用四、临床应用内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用心梗引起的疼痛，血压不低可使用心梗引起的疼痛，血压不低可使用心梗引起的疼痛，血压不低可使用心梗引起的疼痛，血压不低可使用212021/9/132.2.心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘 由由由由于于于于左左左左心心心心衰衰衰衰突突突突发发发发性性性性急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿而而而而引引引引起起起起呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，综综综综合合合合治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括：强强强强心心心心苷苷苷苷、氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱、利利利利尿尿尿尿及及及及吸吸吸吸氧氧氧氧外外外外，静静静静注注注注吗吗吗吗啡啡啡啡可产生良好效果。可产生良好效果。可产生良好效果。可产生良好效果。机理机理机理机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2敏感性。敏感性。敏感性。敏感性。对对对对心源性哮喘伴休克昏迷心源性哮喘伴休克昏迷心源性哮喘伴休克昏迷心源性哮喘伴休克昏迷和和和和严重肺功能不全严重肺功能不全严重肺功能不全严重肺功能不全者禁用；者禁用；者禁用；者禁用；支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘禁用。禁用。禁用。禁用。222021/9/133.3.止泻止泻止泻止泻：急慢性消耗性腹泻：急慢性消耗性腹泻：急慢性消耗性腹泻：急慢性消耗性腹泻细菌感染者同时应用抗生素细菌感染者同时应用抗生素细菌感染者同时应用抗生素细菌感染者同时应用抗生素232021/9/13五、不良反应五、不良反应1.1.一一一一般般般般不不不不良良良良反反反反应应应应 呕呕呕呕吐吐吐吐、便便便便秘秘秘秘、排排排排尿尿尿尿困困困困难难难难、体体体体位位位位性性性性低低低低血压、呼吸抑制血压、呼吸抑制血压、呼吸抑制血压、呼吸抑制2.2.耐耐耐耐受受受受性性性性、成成成成瘾瘾瘾瘾性性性性 连连连连续续续续应应应应用用用用吗吗吗吗啡啡啡啡可可可可出出出出现现现现明明明明显显显显的的的的耐耐耐耐受受受受性性性性（3535天天天天）最最最最终终终终成成成成瘾瘾瘾瘾，一一一一旦旦旦旦停停停停药药药药则则则则出出出出现现现现戒戒戒戒断断断断症症症症状状状状（流涕、哈欠、惊厥、（流涕、哈欠、惊厥、（流涕、哈欠、惊厥、（流涕、哈欠、惊厥、BPBP、大小便失禁等）。、大小便失禁等）。、大小便失禁等）。、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。242021/9/133.3.急性中毒急性中毒急性中毒急性中毒 用量过大引起用量过大引起用量过大引起用量过大引起表现：表现：表现：表现：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，血压下降、昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，血压下降、昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，血压下降、昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至休克、呼吸麻痹。紫绀、少尿、体温下降，甚至休克、呼吸麻痹。紫绀、少尿、体温下降，甚至休克、呼吸麻痹。紫绀、少尿、体温下降，甚至休克、呼吸麻痹。抢救：抢救：抢救：抢救：人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断药药药药纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮治疗。治疗。治疗。治疗。呼吸麻痹呼吸麻痹呼吸麻痹呼吸麻痹是致死的主要原因是致死的主要原因是致死的主要原因是致死的主要原因252021/9/13禁忌症禁忌症新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴对抗催产素对子宫的兴对抗催产素对子宫的兴对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程奋作用，延长产程奋作用，延长产程奋作用，延长产程禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组呼吸抑制作用和组呼吸抑制作用和组呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩胺释放使支气管收缩胺释放使支气管收缩胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。目止痛。胆绞痛者不能单独使用。目止痛。胆绞痛者不能单独使用。目止痛。胆绞痛者不能单独使用。262021/9/13 可待因可待因可待因可待因(codeine)(codeine)又名甲基吗啡，在肝内代谢，约有又名甲基吗啡，在肝内代谢，约有又名甲基吗啡，在肝内代谢，约有又名甲基吗啡，在肝内代谢，约有10%10%脱甲脱甲脱甲脱甲基后转化为吗啡。基后转化为吗啡。基后转化为吗啡。基后转化为吗啡。特点特点镇咳镇咳镇咳镇咳作用较强（作用较强（作用较强（作用较强（1/41/4）；）；）；）；镇痛镇痛镇痛镇痛作用弱（作用弱（作用弱（作用弱（1/121/12）；）；）；）；镇静镇静镇静镇静作用不明显，对作用不明显，对作用不明显，对作用不明显，对呼吸中枢的抑制呼吸中枢的抑制呼吸中枢的抑制呼吸中枢的抑制也较轻，欣也较轻，欣也较轻，欣也较轻，欣快感与依赖性弱于吗啡快感与依赖性弱于吗啡快感与依赖性弱于吗啡快感与依赖性弱于吗啡 用途用途缓解缓解缓解缓解中等程度中等程度中等程度中等程度疼痛；疼痛；疼痛；疼痛；干咳、剧咳干咳、剧咳干咳、剧咳干咳、剧咳272021/9/13药理作用药理作用1.1.镇痛镇痛镇痛镇痛=1/71/10=1/71/10吗啡，作用维持时间吗啡，作用维持时间吗啡，作用维持时间吗啡，作用维持时间24h24h，2.2.镇静、抑制呼吸、催吐、心血管镇静、抑制呼吸、催吐、心血管镇静、抑制呼吸、催吐、心血管镇静、抑制呼吸、催吐、心血管作用，致欣快作用，致欣快作用，致欣快作用，致欣快=吗啡；吗啡；吗啡；吗啡；3.3.不同于吗啡：不同于吗啡：不同于吗啡：不同于吗啡：无镇咳、无便秘无镇咳、无便秘无镇咳、无便秘无镇咳、无便秘（止泻）、（止泻）、（止泻）、（止泻）、不抑制产程不抑制产程不抑制产程不抑制产程、瞳孔变化不大。瞳孔变化不大。瞳孔变化不大。瞳孔变化不大。哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶pethidine(dolantinpethidine(dolantin，度冷丁），度冷丁），度冷丁），度冷丁）282021/9/13临床应用临床应用1.1.作为吗啡的替代品，用于各种剧痛作为吗啡的替代品，用于各种剧痛作为吗啡的替代品，用于各种剧痛作为吗啡的替代品，用于各种剧痛2.2.心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘3.3.人工冬眠人工冬眠人工冬眠人工冬眠 （冬眠合剂（冬眠合剂（冬眠合剂（冬眠合剂)4.4.麻醉前给药麻醉前给药麻醉前给药麻醉前给药 度冷丁度冷丁氯丙嗪氯丙嗪异丙嗪异丙嗪可用于可用于可用于可用于分娩止痛分娩止痛分娩止痛分娩止痛，但临产前，但临产前，但临产前，但临产前2424小时内不宜用，以防小时内不宜用，以防小时内不宜用，以防小时内不宜用，以防抑制新生儿呼吸抑制新生儿呼吸抑制新生儿呼吸抑制新生儿呼吸;治疗胆绞痛时，需合用治疗胆绞痛时，需合用治疗胆绞痛时，需合用治疗胆绞痛时，需合用阿托品阿托品阿托品阿托品。不用于止咳、止泻不用于止咳、止泻不用于止咳、止泻不用于止咳、止泻292021/9/13 不良反应不良反应1.1.恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压，偶可致压，偶可致压，偶可致压，偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥；中；中；中；中毒解救可配合毒解救可配合毒解救可配合毒解救可配合抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药；2.2.久用也可久用也可久用也可久用也可成瘾成瘾成瘾成瘾；3.3.禁忌症与吗啡同禁忌症与吗啡同禁忌症与吗啡同禁忌症与吗啡同302021/9/13美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮(methadone)(methadone)1.1.可口服，血浆半衰期可口服，血浆半衰期可口服，血浆半衰期可口服，血浆半衰期1540h1540h2.2.镇痛强度镇痛强度镇痛强度镇痛强度与相似吗啡，其它作用（镇静、抑制呼吸、与相似吗啡，其它作用（镇静、抑制呼吸、与相似吗啡，其它作用（镇静、抑制呼吸、与相似吗啡，其它作用（镇静、抑制呼吸、缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻3.3.用途用途用途用途 镇痛镇痛镇痛镇痛 （各种原因导致的剧痛）；（各种原因导致的剧痛）；（各种原因导致的剧痛）；（各种原因导致的剧痛）；脱脱脱脱毒毒毒毒：先先先先口口口口服服服服美美美美沙沙沙沙酮酮酮酮，再再再再注注注注射射射射吗吗吗吗啡啡啡啡，无无无无欣欣欣欣快快快快感感感感，无无无无戒戒戒戒断症状，使毒品成瘾性断症状，使毒品成瘾性断症状，使毒品成瘾性断症状，使毒品成瘾性 312021/9/13芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)1.1.作用与吗啡相似，主要激动作用与吗啡相似，主要激动作用与吗啡相似，主要激动作用与吗啡相似，主要激动 受体受体受体受体，为短效镇痛药，为短效镇痛药，为短效镇痛药，为短效镇痛药，镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的100100倍。倍。倍。倍。大剂量产生肌僵直大剂量产生肌僵直大剂量产生肌僵直大剂量产生肌僵直和和和和呼吸呼吸呼吸呼吸抑制抑制抑制抑制。2.2.用途：用途：用途：用途：复合麻醉复合麻醉复合麻醉复合麻醉、神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛、蛛网膜下腔给药用蛛网膜下腔给药用蛛网膜下腔给药用蛛网膜下腔给药用于术后止痛于术后止痛于术后止痛于术后止痛（止痛泵）。（止痛泵）。（止痛泵）。（止痛泵）。3.3.禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘、重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力、颅脑肿瘤颅脑肿瘤颅脑肿瘤颅脑肿瘤、脑外脑外脑外脑外伤昏迷伤昏迷伤昏迷伤昏迷、两岁以下儿童两岁以下儿童两岁以下儿童两岁以下儿童。322021/9/13第三节第三节 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药喷他佐辛喷他佐辛喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine(pentazocine，镇痛新镇痛新镇痛新镇痛新)1.1.为阿片受体部分激动剂，主要为阿片受体部分激动剂，主要为阿片受体部分激动剂，主要为阿片受体部分激动剂，主要激动激动激动激动、受体，但受体，但受体，但受体，但拮拮拮拮抗抗抗抗 受体。受体。受体。受体。2.2.其镇痛效力为吗啡的其镇痛效力为吗啡的其镇痛效力为吗啡的其镇痛效力为吗啡的1/31/3，呼吸抑制为吗啡的，呼吸抑制为吗啡的，呼吸抑制为吗啡的，呼吸抑制为吗啡的1/21/2，对，对，对，对心血管兴奋心血管兴奋心血管兴奋心血管兴奋而非抑制；而非抑制；而非抑制；而非抑制；3.3.成瘾性很小成瘾性很小成瘾性很小成瘾性很小，在药政管理上已列入非麻醉品；，在药政管理上已列入非麻醉品；，在药政管理上已列入非麻醉品；，在药政管理上已列入非麻醉品；4.4.用于用于用于用于各种慢性剧痛各种慢性剧痛各种慢性剧痛各种慢性剧痛332021/9/13 第四节第四节 其他镇痛药其他镇痛药曲马朵（曲马朵（曲马朵（曲马朵（tramadoltramadol）1.1.与阿片与阿片与阿片与阿片 受体的亲和力大，有弱的受体的亲和力大，有弱的受体的亲和力大，有弱的受体的亲和力大，有弱的 受体激动作用，受体激动作用，受体激动作用，受体激动作用，能抑制能抑制能抑制能抑制 NANA、5-HT5-HT再摄取。再摄取。再摄取。再摄取。2.2.对急慢性疼痛有效，镇痛效果强大而对急慢性疼痛有效，镇痛效果强大而对急慢性疼痛有效，镇痛效果强大而对急慢性疼痛有效，镇痛效果强大而成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性低低低低3.3.多见用于各种术后止痛、癌痛、分娩痛等的治疗多见用于各种术后止痛、癌痛、分娩痛等的治疗多见用于各种术后止痛、癌痛、分娩痛等的治疗多见用于各种术后止痛、癌痛、分娩痛等的治疗342021/9/13延胡素乙素及罗通定（延胡素乙素及罗通定（延胡素乙素及罗通定（延胡素乙素及罗通定（rotundinerotundine）从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用：从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用：从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用：从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用：哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶罗通定解热镇痛药罗通定解热镇痛药罗通定解热镇痛药罗通定解热镇痛药，持续，持续，持续，持续25h25h。其机制与阿片受。其机制与阿片受。其机制与阿片受。其机制与阿片受体及前列腺素无关。具有催眠作用，不会成瘾。体及前列腺素无关。具有催眠作用，不会成瘾。体及前列腺素无关。具有催眠作用，不会成瘾。体及前列腺素无关。具有催眠作用，不会成瘾。可用于可用于可用于可用于癌痛、头痛、牙痛癌痛、头痛、牙痛癌痛、头痛、牙痛癌痛、头痛、牙痛及及及及肝胆系统所致钝痛肝胆系统所致钝痛肝胆系统所致钝痛肝胆系统所致钝痛。352021/9/13第五节第五节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮(naloxone)(naloxone)竞争性拮抗各型阿片受体。本身无药理活性及毒竞争性拮抗各型阿片受体。本身无药理活性及毒竞争性拮抗各型阿片受体。本身无药理活性及毒竞争性拮抗各型阿片受体。本身无药理活性及毒性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发戒断症状（诊断性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发戒断症状（诊断性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发戒断症状（诊断性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发戒断症状（诊断吗啡中毒）。吗啡中毒）。吗啡中毒）。吗啡中毒）。应用：应用：应用：应用：用于吗啡用于吗啡用于吗啡用于吗啡急性中毒解救急性中毒解救急性中毒解救急性中毒解救；阿片类阿片类阿片类阿片类成瘾者的鉴别诊断成瘾者的鉴别诊断成瘾者的鉴别诊断成瘾者的鉴别诊断。新用途新用途新用途新用途 乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤 工具药工具药工具药工具药 研究镇痛药研究镇痛药研究镇痛药研究镇痛药362021/9/13癌症的三阶梯止痛法癌症的三阶梯止痛法n n是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)(WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。n n使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。372021/9/13 第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药非甾类抗炎药非甾类抗炎药非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量效剂量效剂量效剂量(天花板效应注天花板效应注天花板效应注天花板效应注)的问题。的问题。的问题。的问题。常用药物包括常用药物包括常用药物包括常用药物包括扑热扑热扑热扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛、加合百服宁、布洛、加合百服宁、布洛、加合百服宁、布洛芬、芬必得芬、芬必得芬、芬必得芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、消炎痛、吲哚美辛、消炎痛、吲哚美辛、消炎痛、吲哚美辛、意施丁意施丁意施丁意施丁(吲哚美辛控释片吲哚美辛控释片吲哚美辛控释片吲哚美辛控释片)等等。等等。等等。等等。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有常用药物有常用药物有常用药物有可待因、强痛定、曲马多可待因、强痛定、曲马多可待因、强痛定、曲马多可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁、奇曼丁、奇曼丁、奇曼丁(曲马曲马曲马曲马多缓释片多缓释片多缓释片多缓释片)、双克因、双克因、双克因、双克因(可待因控释片可待因控释片可待因控释片可待因控释片)等等。等等。等等。等等。382021/9/13 第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的啡，现在证明这个观点是错误的啡，现在证明这个观点是错误的啡，现在证明这个观点是错误的使用吗啡的癌使用吗啡的癌使用吗啡的癌使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、吗啡片、吗啡片、吗啡片、美菲康美菲康美菲康美菲康(吗啡缓释片吗啡缓释片吗啡缓释片吗啡缓释片)、美施康定、美施康定、美施康定、美施康定(吗啡控释片，可直肠吗啡控释片，可直肠吗啡控释片，可直肠吗啡控释片，可直肠给药给药给药给药)等等。等等。等等。等等。392021/9/13思考题思考题1.1.试述吗啡的药理作用及临床应用。试述吗啡的药理作用及临床应用。试述吗啡的药理作用及临床应用。试述吗啡的药理作用及临床应用。2.2.吗啡为何可用于治疗心源性哮喘？吗啡为何可用于治疗心源性哮喘？吗啡为何可用于治疗心源性哮喘？吗啡为何可用于治疗心源性哮喘？3.3.与吗啡比较，哌替啶有哪些特点？与吗啡比较，哌替啶有哪些特点？与吗啡比较，哌替啶有哪些特点？与吗啡比较，哌替啶有哪些特点？4.4.吗啡急性中毒可用何药抢救？为什么？吗啡急性中毒可用何药抢救？为什么？吗啡急性中毒可用何药抢救？为什么？吗啡急性中毒可用何药抢救？为