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慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南 心力衰竭治疗指南及更新心力衰竭治疗指南及更新n2001：ACC/AHA 慢性心衰诊治指南n2005：ACC/AHA 慢性心衰诊治指南n2005：ESC急性和慢性心衰诊治指南n2007：ACC/AHA 2005慢性心衰诊治指 南更新（Update）n2007：中国慢性心衰诊治指南n2008：ESC急性和慢性心衰诊治指南主要内容主要内容n前言:流行病学、定义、基本机制、病因诱因n诊断:左心衰竭、右心衰竭、心功能分级、心衰阶段n评估:临床状况评估、心衰治疗评估n治疗:一般、药物、非药物、特殊心衰前言前言 中国慢性心力衰竭流行病学中国慢性心力衰竭流行病学l过去40年，心衰引起死亡6倍l成人患病率0.9%，约400 万患者l男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多有关l城市农村，北方南方，与高血压的分布一致中国慢性心力衰竭流行病学中国慢性心力衰竭流行病学n病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高 血压12.9%n死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。n心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心力衰竭的基本机制心力衰竭的基本机制n n心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构n心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。临床表现为:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。n加速心室重构的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、Ang、醛固酮、内皮素等心力衰竭的基本机制心力衰竭的基本机制n胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短n细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折n心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心室重构心室重构向心性肥大离心性肥大心力衰竭的病因心力衰竭的病因n原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：DM、继发于甲亢或 甲减的心肌病、心肌淀粉样变性n心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重:HP、AS、PS 容量负荷（前负荷）过重:AR、MR、间隔缺 损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因n感染：呼吸道感染，IEn心律失常：房颤，严重的缓慢性心律失常n血容量增加n过度体力劳累或情绪激动n治疗不当n原有心脏病变加重或并发其他疾病诊断诊断心力衰竭的分类心力衰竭的分类n左心衰、右心衰和全心衰n收缩性和舒张性心衰n急性和慢性心衰左心衰竭临床表现左心衰竭临床表现n肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血，从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿 症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害 体征：肺部湿性罗音，心脏扩大，舒张期奔马 律，P2亢进左心衰竭：呼吸困难左心衰竭：呼吸困难n劳力性呼吸困难：活动时缺氧加剧，刺激呼吸中枢，产生“气急”症状HR舒张期缩短，左室充盈肺淤血体力活动时，回心血量加重肺淤血。n端坐呼吸：肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血n夜间阵发性呼吸困难：静脉回流增多，水肿液吸收入血液循环增多，肺淤血加重入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降n急性肺水肿右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现体循环淤血 消化道症状 劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常 NYHANYHA心功能分级心功能分级n级：心脏病患者日常活动量不受限 n级：心脏病患者日常活动出现心衰症状（疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛）n级：心脏病患者低于日常活动出现心衰症 状n级：心脏病患者在休息时出现心衰症状n反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致 慢性心力衰竭四个阶段慢性心力衰竭四个阶段nA：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 高血压病、心绞痛、糖尿病、肥胖、代谢综合征、应用心脏毒性药物的 病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史nB：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 （NYHA）左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史 nC：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状nD：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 平均生存时间仅3.4个月A期期心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状B期期器质性心脏病但是没有心力衰竭症状C期期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状D期期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭例如，患者有：-高血压病-冠状动脉疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或-患者使用心脏毒性药物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH与EF减低-无症状性瓣膜病例如，患者有-已知的器质性心脏病和-呼吸困难、疲乏活动耐量降低例如：患者尽管采用强化药物治疗但是静息状态仍有明显心力衰竭症状（例如那些反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）治疗治疗目标-治疗高血压-鼓励戒烟-治疗脂质紊乱-鼓励有规律运动-不鼓励饮酒和药物滥用-控制代谢综合征药物-有血管疾病或糖尿病的适合患者应用ACEI或ARB治疗治疗目标-A期的所有措施药物-在合适的患者中使用ACEI-在合适的患者中使用阻滞剂治疗治疗目标-A期和B期的所有措施-饮食限盐常规使用的药物-液体潴留时应用利尿剂-ACEI-阻滞剂特定患者应用的药物-醛固酮拮抗剂-ARBs-洋地黄-肼苯哒嗪/硝酸盐特定患者应用的装置治疗治疗目标-A、B、C期的所有措施-重新决定，恰当的关注条件-晚期患者的关注治疗-特别的手段心脏移植慢性正性肌力药物机械性辅助装置试验性的手术或药物器质性器质性心脏病心脏病发生心发生心力衰竭力衰竭症状症状静息时发静息时发生难治性生难治性心力衰竭心力衰竭症状症状 心力衰竭的危险因素心力衰竭的危险因素 心心 力力 衰衰 竭竭心心力力衰衰竭竭的的分分期期和和治治疗疗原原则则 心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价NYHANYHA分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 IIII体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭n心功能分级心功能分级 心衰的各个阶段心衰的各个阶段n某时的心功能状某时的心功能状 况况 心衰发生发展过程心衰发生发展过程n时间点时间点 全过程全过程n横向横向 纵向纵向nNYHA、A、B、C、D评估评估一、临床状况评估 1、心脏病性质及程度判断 病史及体格检查、UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像、X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检 2、心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级、6分钟步行试验 3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP)、心脏不同步评估评估二、心衰治疗评估 1、治疗效果的评估 NYHA心功能分级、6分钟步行试验 2、疾病进展的评估 症状恶化（NYHA心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。3、预后的评定 LVEF、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、血球压积容积降低、心电 图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐 受常规治疗，以及难治性容量超负荷6 6分钟步行试验分钟步行试验l简单易行、安全方便l评定运动耐量、心功能、疗效及预后l在平直走廊尽可能快行走，测定6min 的步行距离l150m、重度；150-425m、中度；426-550m、轻度心脏不同步心脏不同步n房室不同步，P-R间期延长，左室充盈下降n双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调n上述不同步，均可影响左室收缩功能血浆脑钠肽血浆脑钠肽BNPBNPn与心衰程度呈正相关nBNP400pg/ml，心衰可能性很大nBNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因nBNP100pg/ml，初步排除心衰NT-proBNPNT-proBNPnBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，更准确nNT-proBNP300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99 nNT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88n心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好治疗治疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重治疗治疗l一般治疗l药物治疗l非药物治疗l特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治一般治疗一般治疗l去除诱因l监测体重（3d内体重增加2kg，提示液体潴留）l调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息和适度运动）l心理、精神治疗l限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB）l氧气治疗：对急性心衰有效，对慢性心衰无指征。但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结慢性收缩性心力衰竭的治疗小结nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；控制危险因素；控制危险因素nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；利尿剂利尿剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；地高辛地高辛nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；利尿剂利尿剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；地高辛；地高辛nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；利尿剂利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗；地高辛；醛固酮受体拮抗 剂；病情稳定剂；病情稳定受体阻滞剂受体阻滞剂药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB 排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾利尿剂分类利尿剂利尿剂l唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少l阶段C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用l首选袢利尿剂，与ACEI/ARB、阻滞剂联合应用l小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整利尿剂利尿剂n每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标体重每日减轻0.51.0 kg n应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全n无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量n持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量利尿剂利尿剂n襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系。n噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。利尿剂抵抗利尿剂抵抗n原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱n速尿，先静推40mg，继以持续静滴（1040mg/h）n2种或2种以上利尿剂联合使用n短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min利尿剂不良反应利尿剂不良反应 l电解质丢失：缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 l神经内分泌的激活 l低血压和氮质血症 容量减少 心衰恶化 利尿剂利尿剂n缺钠性低钠血症大量利尿后，属容量减少性低钠血症，可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。n稀释性低钠血症难治性水肿，高容量性低钠血症，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB ACEIACEI治疗心衰主要机制治疗心衰主要机制n抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）转化为Ang，从而降低循环和组织的Ang水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。n作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1 PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ACEI:ACEI:拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEIACEIl阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)、激肽释放酶-激肽系统(KKS)双通道l可使心衰总死亡率23%l公认为治疗心衰的基石药l与受体阻滞剂合用有协同作用 外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I I肾素肾素肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶 II IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEIACEI的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制A.C.E.A.C.E.ACEI 的适应症n主要目的：死亡率、住院率n用于慢性收缩性心衰B、C、D期n对于A期，也可用于心衰的预防nNYHA、心功能各级患者(LVEF40%)n早期不良反应，不影响长期使用ACEIACEI的剂型的剂型nACEI治疗心衰是一类药物的效应n不同的ACEI 对心衰治疗并无差异n也无证据表明，组织型ACEI更优n应尽量选用有临床试验证据的制剂ACEIACEI剂量剂量n高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。n临床实践中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量n不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量n用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持ACEIACEI剂量剂量 起始剂量 目标剂量n卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tidn依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bidn福辛普利 510 mg/d 40 mg/dn赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/dn培哚普利 2 mg/d 48 mg/dn喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bidn雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/dn西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/dn苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bidACEI禁忌证 n血管性水肿 n无尿性肾功能衰竭 n妊娠妇女 ACEIACEI慎用慎用 l双侧肾动脉狭窄l血肌酐显著升高 265.2mol/L(3mg/dl)l高钾血症（5.5mmol/L）l有症状性低血压（收缩压90mmHg)l左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病ACEIACEI不良反应不良反应 n与Ang抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留n与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿(1%)。低血压处理低血压处理 n调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。n如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。n减小ACEI剂量。肾功能恶化处理肾功能恶化处理 nACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊处理。n如果肌酐增高30%50%，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。n停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。n肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。高血钾处理高血钾处理 n应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。n并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。n用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂 n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB 阻滞剂阻滞剂n禁忌症强适应症（-）n走出短期、血流动力学效应的误区n“生物学治疗”的典范阻滞剂阻滞剂n初期对心衰明显抑制作用、LVEFn3月，一致改善心功能、LVEFn4-12月，可延缓或逆转心肌重构n急性药理作用与长期作用截然不同阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学nMERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）死亡率34%nCIBIS-（比索洛尔）死亡率34%nCOPERNICUS（卡维地洛）死亡率35%阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学l一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率l其独特的作用，猝死率（41%-44%）l该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响阻滞剂的适应症阻滞剂的适应症nNHYA(LVEF40%)、，需终身使用，除非禁忌或不耐受nNHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）n尽早使用，不能等到其它方法无效才用n告知患者，2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期阻滞剂的使用原则阻滞剂的使用原则n在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始n推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛n小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d，逐渐加量至靶剂量n清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量阻滞剂的使用原则阻滞剂的使用原则n心率是国际公认的受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。阻滞剂的起始阻滞剂的起始l酒石酸美托洛尔平片 6.25 mg每日3次l琥珀酸美托洛尔 12.525 mg每日1次l比索洛尔 1.25 mg每日1次l卡维地洛尔 3.125 mg每日2次。l每隔24周将剂量加倍 阻滞剂的临床试验的最大剂量阻滞剂的临床试验的最大剂量 n酒石酸美托洛尔平片 50 mg每日3次n琥珀酸美托洛尔 200 mg每日1次n比索洛尔 10 mg每日1次，n卡维地洛尔 25 mg每日2次。阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证 n支气管痉挛性疾病n心动过缓（心率60次/分）n度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。阻滞剂的不良反应阻滞剂的不良反应n低血压见于首次应用，停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。n液体潴留、心功恶化：在干重时加用、加大利尿剂。病情恶化，宜暂时减量或停用。减量过程应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。n心动过缓、传导阻滞：减量至停用n因不良反应停用后，如有条件须再加用阻滞剂治疗的常见问题阻滞剂治疗的常见问题n不能因症状未改善而停止治疗n不能因为症状改善而停止加量n不能因为症状恶化而立即停用药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB 地高辛地高辛n地高辛服用后23h血清浓度达高峰，48 h获最大效应，85由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。地高辛地高辛n用于改善症状，不影响死亡率n与受体阻滞剂合用时控制心率更有效n急性心衰并非地高辛的适应症nAMI后，特别进行性缺血慎用n不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器n与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛地高辛n在利尿剂、ACEI、受体阻滞剂基础上应用，不建议早用n维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/dn地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性 交界性心动过速 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。利多卡因，阿托品洋地黄类药物毒性反应及处理药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加nACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用醛固酮逃逸现象nRALES试验，NYHA、，螺内酯使死亡RRR30%nEPHESUS试验，依普利酮使MI后心衰死亡RRR15%醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n用于中、重度（NYHA、）心衰，心梗后心衰，且LVEF40%n螺内酯起始量10 mg/d，最大量20mg、qd或qodn注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂n血Cr2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB ACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACEACEIACEI与与ARBARB的作用环节区别的作用环节区别ARBARBARBARBnELITE、OPTIMAL试验未证明氯沙坦与卡托普利相当nCHARM试验，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%nVALIANT试验，缬沙坦、卡托普利死亡率效果相当n不同ARB结果不同，但ARB 的心衰治疗地位上升ARBARBn可用于A阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段n不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗n常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB n各种ARB均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦nARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。治疗慢性心衰的ARB及其剂量 n药物 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 48 mg/d 32mg/d 缬沙坦 2040 mg/d 160 mg/d 氯沙坦 2550 mg/d 50100mg 厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d 奥美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 nACEI和受体阻滞剂的联合应用：有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。nACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：可进一步降低CHF患者的死亡率。nACEI加用ARB：合用以治疗心衰，目前仍有争论。AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。其它药物其它药物n血管扩张剂：在CHF的治疗中并无特殊作用，硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，至于治疗心衰，则缺乏证据。nCCB：心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。n正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、米力农。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天。多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min。其它药物其它药物n抗凝、抗血小板药：n不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者。n窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗。n心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间。n有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗。n单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。n大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。非药物治疗非药物治疗nICD：埋藏式心律转复除颤器 nCRT：心脏再同步化治疗nCRT-Dn心脏移植ICDICDl符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血性心肌病、缺血性心脏病（MI后40）LVEF30%长期药物治疗后，NYHA-预期生存期1 年l符合下列条件，ICD作为二级预防 心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速。CRTCRTnLVEF35%n窦性心律nLVDd55 mmnNHYA-nQRS0.12sCRT-DCRT-DnNYHA-nLVEF35%nQRS120msn植入CRT-D，改善发病率、死亡率心脏移植心脏移植n5年生存率，70%-80%n供体来源，排异反应特殊心衰特殊心衰n瓣膜疾病合并心衰n心衰合并心律失常n慢性心衰急性加重n舒张性心衰的诊治瓣膜性心脏病并心力衰竭瓣膜性心脏病并心力衰竭n瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要n症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术n神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常n室上性以房颤常见n室性包括室早、非持续及持续性室速n胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药n因其心外副作用，不宜常规或预防性应用n无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常n慢性心衰患者中10%30%可并发AF n心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标n地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用n心室率控制在休息状态下8090次/分以下，中度运动时100130次/分以下 n对曾有AF发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗。可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间。慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗n 一积极控制引起心衰恶化的原因 n1非心源性：不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。感染。酗酒。肾功能不全（过量应用利尿剂）。肺栓塞。高血压。甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。贫血。n2心源性：AF。其他室上性或室性心律失常。心动过缓。心肌缺血。新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。过度的前负荷降低，。慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗n二氧疗与通气支持 对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗n三加强利尿剂的应用 n四给予适当的静脉药物n五原有药物的维持应用和调整 不建议调整ACEI剂量 停服和/或减少受体阻滞剂会增加慢性 心衰的心脏性事件 要鉴别是否与受体阻滞剂的应用不当有关慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗静脉药物静脉药物 n硝酸酯类药物：可缓解肺淤血而不增加心肌耗硝酸酯类药物：可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量氧量,应予首选应予首选。n硝酸酯类药物与小剂量利尿剂配合其效果优于硝酸酯类药物与小剂量利尿剂配合其效果优于单纯应用大剂量利尿剂。单纯应用大剂量利尿剂。n静脉应用及剂量静脉应用及剂量 硝酸甘油静脉滴注剂量起始为硝酸甘油静脉滴注剂量起始为5 510 10 g/ming/min，可递增至可递增至100100200 200 g/ming/min。n在主动脉瓣狭窄病人应用硝酸盐时应小心。当在主动脉瓣狭窄病人应用硝酸盐时应小心。当收缩压低于收缩压低于90-100mmHg90-100mmHg时应减少硝酸盐剂量，时应减少硝酸盐剂量，若血压进一步下降，应停止使用。若血压进一步下降，应停止使用。慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗静脉药物静脉药物n硝普钠：起始剂量硝普钠：起始剂量151525 25 g/ming/min开始，开始，仔细加量至仔细加量至5050250 250 g/ming/min。n应用于重度心衰伴高血压危象者，或症应用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者状严重且原有后负荷增加的患者n长时间应用可以由于药物代谢产物氰化长时间应用可以由于药物代谢产物氰化物产生毒性，因此应避免长期使用，尤物产生毒性，因此应避免长期使用，尤其是有严重肾衰或肝功能衰竭的病人。其是有严重肾衰或肝功能衰竭的病人。慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗静脉药物静脉药物n吗啡 吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。可采用静脉注射3 mg，必要时重复应用1 次。舒张性心力衰竭（舒张性心力衰竭（DHFDHF）n舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。n舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的2060，其预后优于收缩性心衰。舒张性心力衰竭（舒张性心力衰竭（DHFDHF）n诊断：典型的心衰症状与体征 LVEF正常(45%)，左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 无瓣膜病舒张性心力衰竭（舒张性心力衰竭（DHFDHF）治疗：1积极控制血压：收缩压130mmHg，舒张 压80mmHg。2控制AF心率和心律。3应用利尿剂 4血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心 室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可 证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥 厚型心肌病。6如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。总结总结n慢性心衰诊治进展 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 利尿当先、而后阻断 抑制RAS、抑制SNS（交感神经系统）孰先孰后、有待试验 强心扩管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 结构异常、手术首选心力衰竭的代偿机制心力衰竭的代偿机制代偿反应是机体在心力衰竭发生时防代偿反应是机体在心力衰竭发生时防止心输出量进一步减少的必要措施止心输出量进一步减少的必要措施n心脏心脏 Frank-Starling Frank-Starling机制机制 心肌肥厚心肌肥厚n神经体液调节机制神经体液调节机制神经体液调节机制神经体液调节机制n交感神经系统（交感神经系统（SNS）激活）激活n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）激）激活活 n心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）及脑利钠肽（）及脑利钠肽（BNP）交感神经系统（交感神经系统（SNS）激活）激活n交感神经系统激活，心肌收缩能力增强，心率交感神经系统激活，心肌收缩能力增强，心率增快，心输出量回升；阻力血管收缩维持血压，增快，心输出量回升；阻力血管收缩维持血压，保证重要脏器的灌流保证重要脏器的灌流n交感系统长期过度作用，使心肌内交感系统长期过度作用，使心肌内NENE含量降低含量降低及心肌及心肌 受体减敏，产生了负面效应（直接毒受体减敏，产生了负面效应（直接毒性作用，促使心肌细胞凋亡，参与心脏重塑）性作用，促使心肌细胞凋亡，参与心脏重塑）n交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋心肌应激心肌应激，心律失常，心律失常肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）激活）激活n心输出量的减少激活心输出量的减少激活RAAS，AngII收缩容量血收缩容量血管，刺激醛固酮释放，肾血管收缩、管，刺激醛固酮释放，肾血管收缩、ADH释放释放增加，导致钠水潴留。回心血量增加，心输出增加，导致钠水潴留。回心血量增加，心输出量增加量增加nAngII和醛固酮使细胞和组织重塑。使新的收和醛固酮使细胞和组织重塑。使新的收缩蛋白合成增加，促使心肌间质纤维化，血管缩蛋白合成增加，促使心肌间质纤维化，血管平滑肌细胞增生管腔变窄，降低血管内皮分泌平滑肌细胞增生管腔变窄，降低血管内皮分泌NO的能力，使心功能恶化的能力，使心功能恶化 心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）及脑利钠肽（）及脑利钠肽（BNP）nANP 和和BNP均可由心脏分泌，具有舒血均可由心脏分泌，具有舒血管、抑制管、抑制RAA系统、抑制交感神经活动、系统、抑制交感神经活动、减少水钠潴留等作用，因而对改善心衰减少水钠潴留等作用，因而对改善心衰的病理变化有益的病理变化有益。nANP 主要由心房分泌，但心衰较严重时主要由心房分泌，但心衰较严重时心室亦可分泌心室亦可分泌ANP；BNP主要由心室分主要由心室分泌。泌。心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）及脑利钠肽（）及脑利钠肽（BNP）n近来的研究表明，心衰代偿期和失代偿近来的研究表明，心衰代偿期和失代偿期心肌期心肌ANP mRNAANP mRNA的表达均增高，而的表达均增高，而BNPmRNABNPmRNA仅在心衰失代偿期表达增高，仅在心衰失代偿期表达增高，ANP ANP 和和BNPBNP的分泌量随着心衰的恶化而增的分泌量随着心衰的恶化而增加，其中加，其中BNPBNP主要在失代偿期分泌增加。主要在失代偿期分泌增加。因此因此ANP ANP 和和BNPBNP可作为判