制评鉴评量表评鉴基准.ppt

彰基體系品安部彰基體系品安部新制評鑑評量表：評鑑基準l擬訂醫療品質目標及持續改善。應依據醫院的目標與策略設定醫療品質改善之主題及目標。l採取Plan-Do-Check-Action PDCA cycle：計畫執行檢核活動步驟，並確認Check及Action部分的成效。l全體員工含主管及醫師積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果策略策略主題主題目標目標成效成效持續持續2彰基體系品安部2009年彰基體系品安年度計畫根據品安年度計畫，各單位繳交至醫品部且成效良好的PDCA案件，每年每部門至少1件。lQuality Control Cycle QCClQuality Improvement Team QITlMini QlRCAlFMEA主題的內容決定選擇哪一種模式，但每種手法都須應用PDCA 循環解決主題所描述的問題。選擇哪種對於品質積分沒有影響，都平等；任何一種都符合上述的年度計畫要求。3彰基體系品安部PDCA循環起源l最早由舒瓦特Walter Shewhart在1930年代提出，之後在1950年代由品質管理大師戴明W.Edwards Deming發表而成名。l由計畫Plan、執行Do、檢核Check與活動Action四個步驟所形成之改善品質活動。l又稱戴明循環Deming Cycle、戴明轉輪Deming Wheel或舒瓦特Shewhart Cycle。4彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN 選擇主題lFOCUS-PDCA等都是選擇主題的方法，但除了些品管圈之外，彰基體系同仁不必要找問題，因為：l品安指標系統健全l院外機構健保局、醫院評鑑、JCI 評鑑等也要求很多指標的管理l抱怨、醫糾、病房會議、個案討論會等都指出須解決的問題l主題應來自醫院策略以及品安年度計畫如新制評鑑8.6.1或不良結果的照護、治療、服務。5彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN 不應該用PDCA循環處理的問題l漏帳l除了與會計有關的專業部門之外，醫院的同仁不應該當小會計師；應發揮個人訓練的專業l與錢有關的問題須立刻解決，並不擬草幾個月持續性改善的計畫慢慢的處理之l問題以及解決方法都明確l已知道該如何處理的問題，直接處理就好了lPDCA循環投資很多資源是因為問題模糊或複雜或有困難改善到理想的程度等；不少時間追究到底什麼是根本原因RCA或創意解決的對策FMEA6彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN 設定目標l釐清要做到的結果數值化l健保局最優先，查明健保局網站及公文的要求l其次為各種醫院評鑑訂定的指標l全國性資料庫，如TQIP、THIS等同儕資料l以文獻回顧瞭解世界水準l品質改進作業因問題不斷的在變，常找不到上述的資料，所以推薦以半衰期預測目標的方法 曾經上過的課程l以SMART描述目標曾經上過的課程7彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN半衰期協助設定品質改善目標l跨圈/跨期的品管圈l半衰期協助估計多久的完全解決問題l可協助設定六個月內可行的目標為何Y =缺點程度Y min=達到最少缺點 =零Y0 =最初的缺點程度t0 =開始時間a =ln(2)t =半衰期間8彰基體系品安部目標的描述SMARTlSpecificl明確具體的 6W lMeasurablel可測量的lAchievablel可行的lRealisticl實際的lTime boundl有時間的限制l6 WlWho:與誰有關lWhat:想達到的成果是什麼lWhere:作業的地點lWhen:多久之內要完成lWhich:有何限制或條件lWhy:達到目標所帶來的好處9彰基體系品安部目標內容的表達l在十一月底前，急診檢驗報告平均等候時間由30分鐘降至15分鐘l明年六月底前，健檢病人滿意度由68%提升至80%【完成期限】【完成期限】【完成項目】【完成項目】【目標值】【目標值】完成期限：十一月底前完成項目：急診檢驗報告平均等候時間目標值：15分鐘完成期限：明年六月底前完成項目：健檢病人滿意度目標值：80%10彰基體系品安部複雜性時間品品 質質PDCA循環第一步驟：PLAN規劃衡量工具l盡量選已有的衡量工具指標l都須監測process過程及outcome結果方面l各對策：l過程：監督各對策是否落實遵從性l結果：評價各對策個別的效果達成率l各循環：主題改善的程度l結案時：l過程：各對策對主題改善的貢獻，認出關鍵成功因素CSFl結果：主題改善程度、成本效益分析11彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN訂定指標l各指標的分子、分母和計算公式，指標單位%、等，抽樣的量、對象及頻率，適當的管制圖或其他統計分析、標竿或其他可比較的同儕資料庫、負責人l注意事項：l抽樣的件數是否足夠：如意外事件都是件數少，一年一件的案例降到零不證明有效改善l收集資料頻率的可能性：如管制圖需要25個資料點開始畫，靠月報要收集兩年多的資料才能分析l收集資料的方法：盡量使用已有的資料如彰基2000電腦可以做到的不要叫人用手做陶曰l設計的衡量工具有辦法認得出改善前後的差異是否有意義：如管制圖的中線不只是移動到新的位置，並且ANOVA證明其距離有顯著、95%信賴區間無重疊等；品管圈國內常見的改善幅度百分比並不夠自己不會的如件數少的管制圖、成本分析會診院內專家幫忙！不要認為都要自己做！改善幅度12彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN擬定對策l以腦力激盪、文獻回顧等擬定改進措施對策 l以優先次序矩陣或要因對策圖計算對策之間的權重 l對考慮施行的對策以反向魚骨圖評估施行上的困難。l針對預測的副作用擬定應變措施再決定是否要施行。l對每一個入圍施行的對策設計其衡量工具及目標，以利每次的循環算出該對策的改善程度，並結案時算出其整體的貢獻。期待這樣能從施行的對策中分析出關鍵成功因素。l改進措施應多元化，不要只有一個對策。13彰基體系品安部PDCA循環第一步驟：PLAN擬定對策後反向魚骨圖分析14彰基體系品安部反向魚骨圖Reverse Cause-Effect Diagraml對策成效圖即所謂反向魚骨圖，用來評估成效和對策的實施，協助在出錯前，找出行動可能的後果。A1舉辦員工旅遊員工皆參加旅遊A1-1經費不足A1-2意願不足負面結果負面結果應變措施應變措施是否接受是否接受A1-1經費不足另外編列預算是A1-2意願不足依年資給予高額補助是決議：採行此對策方案擬定對策擬定對策對策可能產生的負面結果對策可能產生的負面結果期待的結果期待的結果1516彰基體系品安部PDCA循環第二步驟：DO施行細節l寫清楚對策起迄時間、負責人、指標細節抽樣、發放等l每次循環寫清上述資料l紀錄施行時的問題點、相關情況等17彰基體系品安部PDCA循環第三步驟：CHECK檢核及解析l使用適當的圖示等表達規劃的指標跟著時間的變化：趨勢圖或管制圖。如果有，與規劃的標竿或同儕資料庫比較l做定量及定性的分析：l定量分析：監測的指標隨時間有何改變？往上呢？往下呢？都沒變嗎？這反應進步或退步？偵測的系統穩定呢，或者變異性大呢？變異性是否特別原因所引起的？與目標或標竿比起來如何？l定性分析：為甚麼這樣需考慮所有相關原因？如何確認？有哪些促成因素？對整個作業有何影響？30%15%7%系統不穩定系統穩定降低變異改變中線位置改善移動系統以國內為目標改善移動系統以國外為目標國內水準國外水準Time18彰基體系品安部PDCA循環第四步驟：ACTION反省原計畫、升級、再衝循環l參照CHECK的解析決定循環的狀態：此對策到底要不要繼續施行?l四選一：l此次循環效果極大解決主題問的問題結案轉給SOP化l此次循環效果極大但尚未完全解決繼續原計畫不改l此次循環效果有，但不夠調整原計畫，加強對策的效能l此次循環無效討論調整原計畫，或放棄終止此對策19彰基體系品安部PDCA循環第四步驟：ACTION續反省原計畫、升級、再衝循環l檢討：如果對策有效應在合理的時間內造成明顯的改善。是否對策得到需要的結果？如果是，是否增設對策嗎？如何維持此改善？如果不是，需要更多的時間嗎？測量的項目適當反應結果嗎？是否繼續監測之？需要增設其他指標嗎？進一步了解的是什麼？根據這些問題的回答決定繼續或調整計畫。l以腦力激盪、創意、思考等決定下一個循環的對策。規劃其施行的時間和負責人。有效的與相關人員溝通。20彰基體系品安部PDCA循環結案時如何證明成效l先與自己比：管制圖中線顯著的移動到好位置l後與同儕比：在國內進步到最好的l再邁向世界的冠軍l同時以成本分析數值化浪費、省錢、其他效益30%15%7%系統不穩定系統穩定降低變異改變中線位置改善移動系統以國內為目標改善移動系統以國外為目標國內水準國外水準TimeANOVA21彰基體系品安部出版社的十字樣本過度簡化l課本常用十字分頁反應PDCA的順序l在書上好看，但內容過度簡化了l建議使用Word檔展開出版的樣本，將每一個階段依 P-D-C-A 順序寫的完整l特別注意計畫、每一個對策、每一次循環都要提供完整的紀錄PDCA為了美觀放棄內容嗎為了美觀放棄內容嗎?22彰基體系品安部結語l各種品質改善作業基於PDCA循環l不要只有一個對策、不要只有一個循環l指標須要有process+outcomelOutcome指標至少兩種：l回答主題問的問題是否解決的主要指標l效益浪費、省錢、品質的代價l醫院新制評鑑評量表到處要求PDCA有效的應用；彰基品安年度計劃要求每個部門一年至少一件有成效的PDCA循環案例。23彰基體系品安部PDCA 循環持續改進累積許多小改善累積許多小改善成為大改善成為大改善24