头面部的神经阻滞.ppt

头面部疼痛的神经阻滞头面部疼痛的神经阻滞中日友好医院疼痛科 水源神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞：在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神：在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神 经、交感神经节等神经内或神经旁经、交感神经节等神经内或神经旁 注入药物或以物理方法将针刺到神注入药物或以物理方法将针刺到神 经给予刺激，阻断神经传导功能。经给予刺激，阻断神经传导功能。作用机制作用机制 减少神经细胞膜的钠离子内流减少神经细胞膜的钠离子内流 降低动作电位幅度降低动作电位幅度 抑制动作电位抑制动作电位 抑制神经冲动的产生抑制神经冲动的产生Duration of actionDependant upon protein binding and blood supply.Dependant upon protein binding and blood supply.物理性神经阻滞：加热到物理性神经阻滞：加热到8080进行神经阻滞的电进行神经阻滞的电凝法，冷却到凝法，冷却到-80-80的冷冻神经阻滞，用机械性损的冷冻神经阻滞，用机械性损伤方法进行的神经阻滞，它是对面肌痉挛用面神伤方法进行的神经阻滞，它是对面肌痉挛用面神经穿刺压迫来进行治疗的方法。经穿刺压迫来进行治疗的方法。“封闭封闭”与与“神经阻滞神经阻滞”。两个不同的方法和概。两个不同的方法和概念。念。“封闭封闭”，用低浓度局麻药在脏器周围环形，用低浓度局麻药在脏器周围环形注入。可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢注入。可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢神经的负诱导和保护性抑制，例如，肾囊封闭，神经的负诱导和保护性抑制，例如，肾囊封闭，是用是用0.25%0.25%普鲁卡因普鲁卡因100ml100ml，注入于肾囊周围，简，注入于肾囊周围，简称称“肾周封肾周封”，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝修补术时强烈的反射向中枢传导。修补术时强烈的反射向中枢传导。神经阻滞的分类神经阻滞的分类从疼痛诊疗的角度，根据神经阻滞的目的：为手术、检查的目的进行神经阻滞，此时可称为麻醉麻醉 为治疗疼痛病症而进行神经阻滞时，称为治治疗性神经阻滞疗性神经阻滞 为诊断或鉴别诊断的目的而进行神经阻滞时，称为诊断性神经阻滞诊断性神经阻滞 为判定疼痛病症的预后的目的而进行神经阻滞时，称为预后判定性神经阻滞预后判定性神经阻滞神经阻滞（解剖部位）分类：神经阻滞（解剖部位）分类：脊神经阻滞脊神经阻滞脊神经阻滞脊神经阻滞：肋间神经阻滞、胸及腰部椎旁神经阻：肋间神经阻滞、胸及腰部椎旁神经阻滞、臂丛阻滞、枕神经阻滞、颈丛阻滞、其他末梢滞、臂丛阻滞、枕神经阻滞、颈丛阻滞、其他末梢神经阻滞。神经阻滞。交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞、胸及腰部交感神：腹腔神经丛阻滞、胸及腰部交感神经节阻滞、星状神经节阻滞。经节阻滞、星状神经节阻滞。脊神经和交感神经同时阻滞脊神经和交感神经同时阻滞脊神经和交感神经同时阻滞脊神经和交感神经同时阻滞：骶管阻滞、蛛网膜下：骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（颈部、胸部、腰部）。腔阻滞、硬膜外阻滞（颈部、胸部、腰部）。脑神经阻滞脑神经阻滞脑神经阻滞脑神经阻滞：舌咽神经阻滞、面神经阻滞、三叉神：舌咽神经阻滞、面神经阻滞、三叉神经阻滞等。经阻滞等。神经阻滞疗法的机制阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环改善血流状态抗炎症作用神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的治痛效果明显可靠对诊断疾病非常有用局麻药和神经破坏药均可应用除特殊操作外不需特殊仪器设备操作技巧和疗效密切相关头面部神经阻滞的分类头面部神经阻滞的分类三叉神经及其分支阻滞蝶鄂神经节阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞枕神经阻滞星状神经节阻滞病例病例65岁老年女性，右面部疼痛3年。3年前无明显诱因出现右下颌部、上腭部疼痛，为过电样疼痛，说话、洗脸、刷牙、进食均可诱发，程度剧烈，难以忍受，经按摩下颌部约5-6分钟后，疼痛能减轻，间歇期正常，局部无麻木、肿胀，吞咽时不能诱发疼痛，无流涎、恶心、呕吐、头晕、流泪、畏光、畏声。查体示面部皮肤浅感觉无减退，无痛觉过敏，右下颌处有扳机点头颅MRI未发现明显异常三叉神经眶上神经眶上神经滑车上神经滑车上神经上颌神经上颌神经眶下神经眶下神经下颌神经下颌神经颏神经颏神经耳颞神经耳颞神经三叉神经解剖三叉神经解剖特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突组成三叉神经运动根，自组成三叉神经运动根，自脑桥脑桥腹侧面与腹侧面与小脑小脑中脚中脚移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经分布至咀嚼肌等分布至咀嚼肌等 一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经神经神经神经结内，结内，结内，结内，此结位于此结位于此结位于此结位于颞骨颞骨颞骨颞骨岩部尖端的三叉神经压迹前面。三岩部尖端的三叉神经压迹前面。三岩部尖端的三叉神经压迹前面。三岩部尖端的三叉神经压迹前面。三叉叉叉叉神经神经神经神经结有假单极结有假单极结有假单极结有假单极神经元神经元神经元神经元组成，其中枢突聚集成组成，其中枢突聚集成组成，其中枢突聚集成组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由粗大的三叉神经感觉根，由粗大的三叉神经感觉根，由粗大的三叉神经感觉根，由脑桥脑桥脑桥脑桥腹侧面入脑后，腹侧面入脑后，腹侧面入脑后，腹侧面入脑后，止于三叉神经止于三叉神经止于三叉神经止于三叉神经脑桥核脑桥核脑桥核脑桥核及三叉神经脊束核及三叉神经脊束核及三叉神经脊束核及三叉神经脊束核,其周围突其周围突其周围突其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及分布于头面部皮肤和眼、鼻及分布于头面部皮肤和眼、鼻及分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔口腔口腔口腔的粘膜的粘膜的粘膜的粘膜 眼神经眼神经眼眼神经神经(n.ophthalmicus)(n.ophthalmicus)在三支中最小，只含有一般躯体感觉在三支中最小，只含有一般躯体感觉纤维，眼神经向前进入纤维，眼神经向前进入海绵窦海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分外侧壁，经眶上裂入眶，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺泪腺、结膜和、结膜和部分部分鼻腔鼻腔粘膜）。粘膜）。(1)(1)泪腺泪腺神经神经细小，沿眶外侧壁、细小，沿眶外侧壁、外直肌外直肌上缘前行至泪腺分布上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。于泪腺和上睑的皮肤。(2)(2)额额神经神经较粗大，位于上睑提肌的上方，分较粗大，位于上睑提肌的上方，分2 23 3支，其中眶支，其中眶上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。(3)(3)鼻睫鼻睫神经神经在在上直肌上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。此此神经神经分出许多分支，分别分布于分出许多分支，分别分布于眼球眼球、蝶窦蝶窦、筛窦筛窦、下下睑睑、泪囊泪囊、鼻腔鼻腔粘膜和鼻背皮肤。粘膜和鼻背皮肤。眶上神经阻滞 适应证适应证 眶上神经痛患者眶上神经痛患者眼眶上部带状疱疹痛眼眶上部带状疱疹痛上述范围带状疱疹遗上述范围带状疱疹遗神经痛神经痛 禁忌证禁忌证 局部感染局部感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向患者有严重出血倾向患者Supraorbital/Supratrochlear BlocksLandmark-superior orbital rimLandmark-superior orbital rim操作步骤操作步骤患者平卧位，头向前视，在患侧 眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹，或用手指或圆珠笔尖诱发出疼痛板机点作为穿刺点。常规消毒后，用67号短针垂直刺入切迹，针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到骨质无异感，针的方向应轻轻做扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼痛板机点，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.51ml。退针后轻压穿刺处35min后，由于眶上孔变异较大，仅有20%左右的操作可以刺进眶上孔。大多数操作只要找到异感，即证实刺中眶上神经即可注射局麻药。如果上述方法未能阻滞眶上神经，可以沿眶上缘向眶内进针0.5cm注射药液也可以阻滞该神经。注意事项注意事项消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。穿刺时术者左手食指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm。治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。滑车上神经阻滞 适应证适应证 滑车上神经痛。滑车上神经痛。滑车上神经带状疱疹。滑车上神经带状疱疹。上述神经带状疱疹后上述神经带状疱疹后遗神经痛。遗神经痛。禁忌证禁忌证 局部感染。局部感染。不能合作的患者。不能合作的患者。有全身出血倾向者。有全身出血倾向者。操作方法与程序操作方法与程序平卧，取头正中位平卧，取头正中位消毒后用消毒后用5号短针距鼻号短针距鼻正中线外侧正中线外侧1.5-2cm处处刺入鼻根背部与眉弓交刺入鼻根背部与眉弓交汇点，注入汇点，注入1利多卡利多卡因因2ml注射药液后拔针，轻注射药液后拔针，轻压压35min眶内法阻滞不宜向眼球方向穿刺，避免眶内法阻滞不宜向眼球方向穿刺，避免损伤损伤眼球，余同眶上神眼球，余同眶上神经经阻滞阻滞术术上颌神经阻滞 适应证适应证 三叉神经第二支疼痛三叉神经第二支疼痛或癌性痛或癌性痛该部位带状疱疹或带该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛状疱疹后遗神经痛上颌手术麻醉镇痛上颌手术麻醉镇痛创伤继发性或放疗后创伤继发性或放疗后疼痛疼痛 禁忌证禁忌证 注射部位感染注射部位感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向者有严重出血倾向者上颌神经上颌神经 一般躯体一般躯体感觉神经感觉神经，经圆孔出颅，进入，经圆孔出颅，进入翼腭窝翼腭窝，再经眶下裂，再经眶下裂入眶，续为眶下神经。入眶，续为眶下神经。(1)(1)眶下眶下神经神经：上颌神经上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于孔至面部，分为数支分布于下睑下睑、鼻翼和上唇的皮肤。、鼻翼和上唇的皮肤。(2)(2)颧颧神经神经：在：在翼腭窝翼腭窝内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交感节后感节后神经纤维神经纤维组成的小支与组成的小支与泪腺泪腺神经吻合，此支进入泪腺，神经吻合，此支进入泪腺，控制泪腺分泌。控制泪腺分泌。(3)(3)上牙槽上牙槽神经神经：分为上牙槽前、中、后支。后支有：分为上牙槽前、中、后支。后支有2 23 3支，在支，在翼腭窝翼腭窝内自内自上颌神经上颌神经发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上牙槽前、中支从眶下牙槽前、中支从眶下神经神经分出，三支在分出，三支在上颌上颌牙槽骨质内吻合，牙槽骨质内吻合，形成上牙丛，分支分布于形成上牙丛，分支分布于上颌窦上颌窦，上颌各牙和牙龈。，上颌各牙和牙龈。(4)(4)翼腭翼腭神经神经：神经节支，为：神经节支，为2323条神经分支，从条神经分支，从上颌神经上颌神经主干主干行经行经翼腭窝翼腭窝上方的一段发出，向下连上方的一段发出，向下连于翼于翼腭神经节，后分布腭神经节，后分布于腭部和于腭部和鼻腔鼻腔的粘膜以及腭扁桃体。的粘膜以及腭扁桃体。操作方法与程序操作方法与程序取患侧向上卧位。体表定位：确定颧弓中点和下颌切迹或称为“乙”状切迹中点。要求患者微张口，在两中点之间作一连线，取连线下1/3确定为穿刺点。常规消毒范围应包括外耳廓。用治疗巾铺在穿刺点上缘，在穿刺点皮内和皮下注射1%利多卡因1.52ml。用带有深度标记的用带有深度标记的10cm10cm长，长，7 7号号 穿刺针垂直穿刺针垂直 进针进针2.55cm2.55cm到翼突外板，将标记置于距离皮到翼突外板，将标记置于距离皮 肤肤1cm1cm处。处。再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针角度对准瞳孔方向进针。再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针角度对准瞳孔方向进针。重新进针不超过所设定标记处。重新进针不超过所设定标记处。穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异感，且无其它不形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异感，且无其它不适。适。术者用左手固定穿刺针柄，仔细回吸无血，注射术者用左手固定穿刺针柄，仔细回吸无血，注射1%1%利多卡利多卡因因1.51.52ml2ml，观察患者至疼痛消失。，观察患者至疼痛消失。可再注入局麻药可再注入局麻药1 12ml2ml，注射曲安奈德，注射曲安奈德5 510mg/0.510mg/0.51ml1ml，或注射神经损毁药，或注射神经损毁药0.50.51ml1ml。前前注意事项注意事项治疗后局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。无论注射何种药物容量均不宜过大。注药后对穿刺点持续轻压35分钟，可以避免局部出现血肿。穿刺时应缓慢进针，避免反复穿刺，穿刺深度不宜超过设定标记，以免将穿刺针刺入口腔内，注射神经毁损药引起口腔粘膜损伤。眶下神经阻滞 适应证适应证 用于相应部位手术麻用于相应部位手术麻醉醉双侧阻滞能提供唇裂双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛修补术麻醉与镇痛三叉神经第二支疼痛三叉神经第二支疼痛该范围带状疱疹及带该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛状疱疹后遗神经痛 禁忌证禁忌证 局部感染局部感染不能合作患者不能合作患者有出严重血倾向者有出严重血倾向者患者取仰卧，头前视。患者取仰卧，头前视。患者取仰卧，头前视。患者取仰卧，头前视。体表定位：确定眶下缘，正体表定位：确定眶下缘，正体表定位：确定眶下缘，正体表定位：确定眶下缘，正下方下方下方下方1cm1cm1cm1cm处，距鼻中线处，距鼻中线处，距鼻中线处，距鼻中线3cm3cm3cm3cm处作为穿刺点。处作为穿刺点。处作为穿刺点。处作为穿刺点。或者从直视瞳孔至同侧口或者从直视瞳孔至同侧口或者从直视瞳孔至同侧口或者从直视瞳孔至同侧口外角作一垂直线，再从眼外角作一垂直线，再从眼外角作一垂直线，再从眼外角作一垂直线，再从眼外侧联合或眼外眦至上唇外侧联合或眼外眦至上唇外侧联合或眼外眦至上唇外侧联合或眼外眦至上唇中点作一连线，两线交叉中点作一连线，两线交叉中点作一连线，两线交叉中点作一连线，两线交叉点即为穿刺点。点即为穿刺点。点即为穿刺点。点即为穿刺点。或直接于瞳孔和唇角连线或直接于瞳孔和唇角连线或直接于瞳孔和唇角连线或直接于瞳孔和唇角连线上的眶下嵴下方可触及一上的眶下嵴下方可触及一上的眶下嵴下方可触及一上的眶下嵴下方可触及一凹陷处，即为眶下孔，同凹陷处，即为眶下孔，同凹陷处，即为眶下孔，同凹陷处，即为眶下孔，同时用左手食指触及并重压时用左手食指触及并重压时用左手食指触及并重压时用左手食指触及并重压凹陷处患者有酸胀感。凹陷处患者有酸胀感。凹陷处患者有酸胀感。凹陷处患者有酸胀感。眶下孔定位眶下孔定位 常规消毒后，术者左手拇指压住眶下缘常规消毒后，术者左手拇指压住眶下缘 保护患者眼球。保护患者眼球。在该点穿刺，出现落空感，即表明针尖进入眶下孔在该点穿刺，出现落空感，即表明针尖进入眶下孔内，此时患者出现放射至上唇异感。内，此时患者出现放射至上唇异感。也可该点内下方也可该点内下方1cm1cm为穿刺点，用为穿刺点，用3.5cm3.5cm长，长，7 7号针号针向外上方，刺入向外上方，刺入0.50.51cm1cm深，即可达眶下孔，用左深，即可达眶下孔，用左手固定针柄，回吸无血，注射手固定针柄，回吸无血，注射1%1%利多卡因利多卡因0.50.51ml1ml，1 12min2min后患者眶下区出现痛觉消失确认阻滞成后患者眶下区出现痛觉消失确认阻滞成功，拔针后轻压穿刺处功，拔针后轻压穿刺处3-5min3-5min。用神经刺激器能准确确定该神经。用神经刺激器能准确确定该神经。操作方法操作方法注意事项注意事项 确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药，不必进针确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药，不必进针过深，避免神经损伤。过深，避免神经损伤。注射局麻药后对穿刺点持续轻压注射局麻药后对穿刺点持续轻压3 35min5min，可以避免，可以避免局部出现血肿。局部出现血肿。注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀，注射曲安注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德奈德5 510mg/0.510mg/0.51ml1ml以预防或减轻面部肿胀。以预防或减轻面部肿胀。出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以冷敷，直至肿胀消失。冷敷，直至肿胀消失。消毒时避免消毒液进入眼内，穿刺时始终用左手食消毒时避免消毒液进入眼内，穿刺时始终用左手食指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球。指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球。治疗后患者不要洗脸，避免感染。治疗后患者不要洗脸，避免感染。Infraorbital BlockLandmarks-canine,infraorbital foramenLandmarks-canine,infraorbital foramen下颌神经阻滞 适应证适应证 1 1、下颌神经及其各分、下颌神经及其各分支神经分布区域的疼支神经分布区域的疼痛。痛。2 2、该区域癌痛、外伤、该区域癌痛、外伤、放疗后疼痛。放疗后疼痛。3 3、该部位带状疱疹和、该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛。疱疹后遗神经痛。禁忌证禁忌证 注射部位感染。注射部位感染。患者不能合作。患者不能合作。有严重出血倾向者。有严重出血倾向者。下颌神经解剖下颌神经解剖混合神经混合神经，最粗大的分支。经，最粗大的分支。经卵圆孔卵圆孔出颅腔达出颅腔达颞下窝颞下窝，立即，立即分为许多支。特殊内脏运动纤维支配分为许多支。特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌咀嚼肌。一般躯体感。一般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、觉纤维分布于下颌各牙、牙龈牙龈、舌前、舌前2/32/3和和口腔口腔底粘膜以底粘膜以及耳及耳颞区颞区和口裂以下的面部皮肤。和口裂以下的面部皮肤。(1)(1)耳颞神经耳颞神经以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干，以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干，穿入穿入腮腺腮腺实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于耳廓耳廓前前面和面和颞区颞区皮肤以及腮腺。皮肤以及腮腺。(2)(2)颊颊神经神经沿沿颊肌颊肌外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区直至口角的皮肤。直至口角的皮肤。(3)(3)舌神经舌神经在下牙槽神经的前方，经在下牙槽神经的前方，经翼外肌翼外肌深面下行，途中有深面下行，途中有面神经面神经的的鼓索鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到达达下颌下腺下颌下腺的上方，再沿的上方，再沿舌骨舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌肌的表面行至舌尖。舌神舌神经经分支分布于分支分布于口腔口腔底和舌前底和舌前2/32/3的粘膜，接受一般躯体感的粘膜，接受一般躯体感觉的刺激。觉的刺激。(4)(4)下牙槽下牙槽神经神经为为混合神经混合神经，含一般躯体感觉纤维和，含一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经舌神经的后方，的后方，沿沿翼内肌翼内肌的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤维分出分支，支配维分出分支，支配下颌舌骨肌下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一和二腹肌前腹。一般躯体感觉纤维经般躯体感觉纤维经下颌孔下颌孔入入下颌管下颌管。在下颌管内。在下颌管内分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。其终支自其终支自颏孔颏孔穿出称颏穿出称颏神经神经，分布于颏部及下唇，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。的皮肤和粘膜。(5)(5)咀嚼肌咀嚼肌神经神经为特殊内脏运动神经，分数支支配所为特殊内脏运动神经，分数支支配所有咀嚼肌。有咀嚼肌。操作方法与程序操作方法与程序平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下1/31/3处为穿刺点。处为穿刺点。处为穿刺点。处为穿刺点。患者微张口，消毒铺巾，局麻后用患者微张口，消毒铺巾，局麻后用患者微张口，消毒铺巾，局麻后用患者微张口，消毒铺巾，局麻后用7 7号长穿针垂直号长穿针垂直号长穿针垂直号长穿针垂直进针进针进针进针3.5-5cm3.5-5cm可触及翼突外板，做距离皮肤可触及翼突外板，做距离皮肤可触及翼突外板，做距离皮肤可触及翼突外板，做距离皮肤1.25cm1.25cm深度标记后，退针至皮下，再向外耳道方向或外深度标记后，退针至皮下，再向外耳道方向或外深度标记后，退针至皮下，再向外耳道方向或外深度标记后，退针至皮下，再向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板，后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板，后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板，后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板，可出现下颌或舌部电击样异感。可出现下颌或舌部电击样异感。可出现下颌或舌部电击样异感。可出现下颌或舌部电击样异感。回吸无血，注射回吸无血，注射回吸无血，注射回吸无血，注射1 1利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因2ml2ml，病人出现疼痛，病人出现疼痛，病人出现疼痛，病人出现疼痛区麻木且无其它不适后，再注射区麻木且无其它不适后，再注射区麻木且无其它不适后，再注射区麻木且无其它不适后，再注射1 1利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因5ml5ml曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德5mg5mg，拔针后按压穿刺点数分钟。，拔针后按压穿刺点数分钟。，拔针后按压穿刺点数分钟。，拔针后按压穿刺点数分钟。垂直进针垂直进针3.5-5cm可触及翼突外板。可触及翼突外板。向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板。突外板。注射注射1利多卡因利多卡因5ml曲安奈德曲安奈德5mg。注意事项注意事项同上颌神经阻滞术。下颌神经分支较多，治疗中往往出现部分分支阻滞不全，需要进行多次阻滞治疗。神经刺激器可以准确确定分支神经。下齿槽神经阻滞术 适应证适应证 治疗下颌神经分布区治疗下颌神经分布区域的神经痛或癌痛域的神经痛或癌痛此神经支配区域手术此神经支配区域手术麻醉麻醉该部位带状疱疹和疱该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛疹后遗神经痛 禁忌证禁忌证 注射部位感染注射部位感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向者有严重出血倾向者 患者仰卧、头前视位，患者仰卧、头前视位，让患者尽量将口张大。让患者尽量将口张大。体表定位：术者先用左体表定位：术者先用左手食指探入口腔内确定手食指探入口腔内确定下颌骨支前缘，其位置下颌骨支前缘，其位置高于下颌骨的最后磨牙。高于下颌骨的最后磨牙。操作方法与程序操作方法与程序常规消毒后，用10cm长，7号局麻针，在食指触及到的部位稍高处，将针刺入下颌支的内侧面与口腔粘膜之间。当针尖触及下颌骨内侧壁后，沿着下颌支的内侧面继续向后进针约23cm，回吸无血，注射局麻药或除痛液56ml。如果患者牙和舌的前部没有异感，也可以边退针边注射上述药液35ml。可用神经定位刺激器确定靶神经位置。注意事项注意事项穿刺部位神经损伤及粘膜下血肿。注射后应用干棉球压迫35min。注射神经毁损药物后，部分患者感觉舌根和面部轻度麻木。颏神经阻滞术 适应证适应证 三叉神经第三支，颏神三叉神经第三支，颏神经痛经痛该部位带状疱疹和疱疹该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛后遗神经痛用于颏、下唇部手术的用于颏、下唇部手术的麻醉镇痛以及第三分支麻醉镇痛以及第三分支抽搐的诊断与治疗抽搐的诊断与治疗 禁忌证禁忌证 注射部位感染注射部位感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向者有严重出血倾向者操作方法与程序操作方法与程序患者取仰卧，头直视位。体表定位：该神经位于第一磨牙前下方或与第二尖牙之间下方，嘴角稍下可触及颏孔。用3.5cm长，67号短针穿刺。垂直进针，当针尖触及下颌骨，改变穿刺针角度与皮肤呈45向颏联合方向进针，向前或正中方向寻找颏孔。当针尖刺进骨凹陷内，即可确认为颏孔。大多数患者出现下唇感觉异常。注入局麻药23ml或神经损毁药0.5ml，轻压35min，用创可贴粘敷。Mental Nerve BlockLandmark-2nd bicuspidLandmark-2nd bicuspid注意事项注意事项注射神经毁损药物剂量不宜过大，避免局部肌肉萎缩。穿刺过深，针尖进入颏管内，容易引起神经的损伤。常用的三叉神经分支阻滞常用的三叉神经分支阻滞半月神经节阻滞术 适应证适应证 用于治疗各支三叉神经用于治疗各支三叉神经痛痛该区域癌性疼痛该区域癌性疼痛该部位带状疱疹和疱疹该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛、外伤、放后遗神经痛、外伤、放疗后疼痛疗后疼痛面部肌肉痉挛性疼痛等面部肌肉痉挛性疼痛等 禁忌证禁忌证 注射部位感染注射部位感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向者有严重出血倾向者操作方法操作方法患者取仰卧位，面向前方，头轻度后仰。体表定位：先确定颧弓长度，标记出其中点。再确定同侧口角外方2.5cm处稍微向上作为进针点，相当于上颌臼齿，或相对第2上磨牙，分别用记号笔各作一标记。常规消毒后，局麻下用10cm长、7号穿刺针刺入皮肤，正面观针尖对准瞳孔稍内侧方向，侧面观针尖对准颧弓中点标记的方向缓慢进针抵达颧骨支，在影像监示器或神经定位刺激器引导下边进针，边调整进针方向。Fig.8.Technique of Fig.8.Technique of percutaneous percutaneous controlled controlled thermocoagulation thermocoagulation of the trigeminal of the trigeminal ganglion.ganglion.A:A:Needle Needle placement.placement.B:B:Position of needle in Position of needle in the ganglion.the ganglion.进针深度一般达到进针深度一般达到6 67cm7cm时，针尖触及骨性感觉，提示针时，针尖触及骨性感觉，提示针尖已抵达颅底卵园孔周围骨面，此时退针尖已抵达颅底卵园孔周围骨面，此时退针2 23mm3mm调整针尖调整针尖方向继续进针，直至患者诉有向下唇部放电样感觉，说明方向继续进针，直至患者诉有向下唇部放电样感觉，说明针尖刺中卵园孔附近的下颌神经。针尖刺中卵园孔附近的下颌神经。此时如果还可以继续进针此时如果还可以继续进针35mm35mm，提示针尖已经进入卵园，提示针尖已经进入卵园孔，患者会出现向上颌部放电样感觉。孔，患者会出现向上颌部放电样感觉。如果在进针过程中患者首先出现上颌部剧烈疼痛，说明针如果在进针过程中患者首先出现上颌部剧烈疼痛，说明针尖已经刺中半月神经节中部，应立即停止进针。仔细认真尖已经刺中半月神经节中部，应立即停止进针。仔细认真地回吸无血、无脑脊液后，缓慢注射地回吸无血、无脑脊液后，缓慢注射1%1%利多卡因利多卡因1ml1ml，观，观察察5min5min后后,若疼痛消失提示阻滞成功。若疼痛消失提示阻滞成功。注药后轻压穿刺点注药后轻压穿刺点3 35min5min，创可贴粘敷。，创可贴粘敷。应用神经定位刺激器时将电压调到应用神经定位刺激器时将电压调到0.50.51.0mv1.0mv，边进针，边进针，边询问患者疼痛区域是否出现异感。一旦出现异感，即可边询问患者疼痛区域是否出现异感。一旦出现异感，即可注射局麻药注射局麻药1ml1ml，如异感立即消失，则证明穿刺成功，即，如异感立即消失，则证明穿刺成功，即可注射药物。可注射药物。注意事项注意事项如进针到颅底诱发出上颌神经异感后仍继续进针，有可能损伤三叉神经第一支眼神经。严重的并发症是神经节被阻滞后发生的角膜麻醉，继角膜知觉丧失后导致角膜溃疡或失明。进针过深损伤颅内血管造成颅内血肿、或将神经破坏药误注入蛛网膜下腔导致其它颅神经功能长期丧失。治疗期间反复穿刺可造成脑膜中动脉损伤、出血，以及穿刺处组织损伤性疼痛。注射神经损毁药后，部分患者出现穿刺部位肿胀，可以嘱患者用冰袋间断冷敷，减轻肿胀。应禁用热敷，以免加重肿胀。由于该部位硬脑膜的内陷包绕着该神经节的后2/3，并且硬膜内有直接从大脑延续来的脑脊液，因此即便向硬膜内误注射少量局麻药，也有可能会引起患者意识丧失和心跳呼吸停止。半月神经节阻滞术要求技术十分精确，最好在影像监视器或神经定位刺激器引导下进行，并且仅限于有经验的医生操作。术前应向患者家属解释清楚可能发生的并发症。应征得家属同意，必要时许履行必要的法律手续。原发性三叉神经痛1.1.阵发性发作的面部疼痛，持续数秒阵发性发作的面部疼痛，持续数秒阵发性发作的面部疼痛，持续数秒阵发性发作的面部疼痛，持续数秒2.2.疼疼疼疼痛痛痛痛至至至至少少少少包包包包含含含含以以以以下下下下4 4种种种种标标标标准准准准：疼疼疼疼痛痛痛痛只只只只限限限限于于于于三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经的的的的一一一一支支支支或或或或多多多多支支支支分分分分布布布布区区区区；疼疼疼疼痛痛痛痛为为为为突突突突然然然然的的的的、强强强强烈烈烈烈的的的的、尖尖尖尖锐锐锐锐的的的的、皮皮皮皮肤肤肤肤表表表表面面面面的的的的刺刺刺刺痛痛痛痛或或或或烧烧烧烧灼灼灼灼痛痛痛痛；疼疼疼疼痛痛痛痛程程程程度度度度严严严严重重重重；刺刺刺刺激激激激扳扳扳扳机机机机点点点点可可可可诱发疼痛；诱发疼痛；诱发疼痛；诱发疼痛；具有痉挛发作间歇期具有痉挛发作间歇期具有痉挛发作间歇期具有痉挛发作间歇期3.3.无神经系统损害表现无神经系统损害表现无神经系统损害表现无神经系统损害表现4.4.每次发作形式刻板每次发作形式刻板每次发作形式刻板每次发作形式刻板5.5.排除其他引起面部疼痛的疾患。排除其他引起面部疼痛的疾患。排除其他引起面部疼痛的疾患。排除其他引起面部疼痛的疾患。对疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，对疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，对疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，对疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，进行头颅平片、进行头颅平片、进行头颅平片、进行头颅平片、CTCT及及及及/或或或或MRIMRI检查检查检查检查 正常正常 异常异常 无无 有有 单侧单侧 两侧两侧 hunt综合征？综合征？器质性器质性 MRI HZ 中年中年 年轻年轻 器质性？器质性？三叉神经痛三叉神经痛 MRI 药物疗法药物疗法 多发性多发性 正常正常 异常异常 异常异常 正常正常 非典型颜面痛？非典型颜面痛？MRICT 皮皮 疹疹 疼痛部位疼痛部位 三叉神经支配区域疼痛三叉神经支配区域疼痛 疼痛性质疼痛性质 持续性持续性 阵发性阵发性 神经系统检查神经系统检查 神经系统检查神经系统检查 硬化硬化手术、射频手术、射频 神经阻滞神经阻滞 耳颞神经阻滞 适应证适应证 单侧耳颞神经痛单侧耳颞神经痛该部带状疱疹或疱疹该部带状疱疹或疱疹后遗神经痛后遗神经痛 禁忌证禁忌证 注射部位感染注射部位感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向者有严重出血倾向者操作方法操作方法患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。体表定位：确定外耳道与下颌关节间，或确定近耳颧弓端后侧（可触及颞动脉轻微搏动）为穿刺点。用3.5cm长，7号短针刺入0.5cm，用0.5%1%利多卡因3ml浸润皮下至颧弓根部，这种阻滞方法同时阻滞耳颞神经的小分支，包括耳前神经、颞浅神经和颞神经。可用神经定位刺激器确定靶神经。蝶腭神经阻滞术 适应证适应证 用于鼻及腭部手术麻用于鼻及腭部手术麻醉与镇痛醉与镇痛注射神经损毁药治疗注射神经损毁药治疗神经痛神经痛该神经支配区域癌痛该神经支配区域癌痛 禁忌证禁忌证 注射部位感染注射部位感染患者不能合作患者不能合作有严重出血倾向者有严重出血倾向者蝶腭神经阻滞（经腭大孔法）蝶腭神经节位于蝶腭窝内。蝶腭神经节位于蝶腭窝内。感觉神经来自上颌神经。感觉神经来自上颌神经。副交感神经来自岩大神经。副交感神经来自岩大神经。交感神经来自颞深神经颈动脉丛。交感神经来自颞深神经颈动脉丛。该神经节分支有眶支、鼻支、鼻腭神经、该神经节分支有眶支、鼻支、鼻腭神经、腭大神经和腭小神经。腭大神经和腭小神经。2-3仰卧位，肩下垫枕，口张大。把仰卧位，肩下垫枕，口张大。把仰卧位，肩下垫枕，口张大。把仰卧位，肩下垫枕，口张大。把7 7号长穿针折成号长穿针折成号长穿针折成号长穿针折成120120，前端长约，前端长约，前端长约，前端长约4.5cm4.5cm。腭大孔位于硬腭后部，第。腭大孔位于硬腭后部，第。腭大孔位于硬腭后部，第。腭大孔位于硬腭后部，第3 3磨牙所对的牙龈线内侧磨牙所对的牙龈线内侧磨牙所对的牙龈线内侧磨牙所对的牙龈线内侧0.5cm0.5cm处。消毒后，局部处。消毒后，局部处。消毒后，局部处。消毒后，局部粘膜麻醉后，用长穿针刺入腭大孔，向上、向后粘膜麻醉后，用长穿针刺入腭大孔，向上、向后粘膜麻醉后，用长穿针刺入腭大孔，向上、向后粘膜麻醉后，用长穿针刺入腭大孔，向上、向后进针进针进针进针3-4cm3-4cm，回吸无血，注射，回吸无血，注射，回吸无血，注射，回吸无血，注射1-21-2利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因3ml3ml曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德5mg5mg。注射后病人出现上腭、鼻旁、眶周、颞部憋胀感注射后病人出现上腭、鼻旁、眶周、颞部憋胀感注射后病人出现上腭、鼻旁、眶周、颞部憋胀感注射后病人出现上腭、鼻旁、眶周、颞部憋胀感和麻木感，可出现复视。和麻木感，可出现复视。和麻木感，可出现复视。和麻木感，可出现复视。操作方法操作方法注意事项注意事项反复穿刺可能引起出血或血肿。穿刺深度不应超过5cm，过深可能会经眶下裂进入颅腔，误伤血管或视神经。蝶腭神经痛疼痛性质呈烧灼样或钻击样疼痛性质呈烧灼样或钻击样疼痛性质呈烧灼样或钻击样疼痛性质呈烧灼样或钻击样可持续或阵发性发作可持续或阵发性发作可持续或阵发性发作可持续或阵发性发作疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散散散散发作时常伴有鼻塞、流泪等发作时常伴有鼻塞、流泪等发作时常伴有鼻塞、流泪等发作时常伴有鼻塞、流泪等蝶腭神经节阻滞有效蝶腭神经节阻滞有效蝶腭神经节阻滞有效蝶腭神经节阻滞有效 舌咽神经阻滞 适应证适应证 顽固性神经痛。顽固性神经痛。恶性肿瘤转移性神经恶性肿瘤转移性神经痛。痛。禁忌证禁忌证 注射部位感染。注射部位感染。患者不能合作。患者不能合作。有严重出血倾向者。有严重出血倾向者。舌咽神经解剖 舌咽神经、舌咽神经、迷走神经和迷走神经和副神经一起副神经一起出颈静脉孔，出颈静脉孔，在茎突后方在茎突后方走行方向发走行方向发生变化。生变化。出出出出颅处颅处颅处颅处分支分支分支分支支配区域和功能支配区域和功能支配区域和功能支配区域和功能颈颈颈颈静脉孔静脉孔静脉孔静脉孔鼓室神鼓室神经经副交感神副交感神经纤维经纤维直至耳神直至耳神经节经节后司腮腺分泌，后司腮腺分泌，鼓室、乳突小房及咽鼓管的粘膜鼓室、乳突小房及咽鼓管的粘膜舌支舌支舌后舌后1/3黏膜的一般感黏膜的一般感觉觉和味和味觉觉颈动颈动脉脉窦窦支支颈动颈动脉脉窦窦和和颈动颈动脉小球的特殊感脉小球的特殊感觉觉咽支及扁桃体支咽支及扁桃体支咽部粘膜、扁桃体和咽部粘膜、扁桃体和软软腭的感腭的感觉觉肌支肌支茎突咽肌的运茎突咽肌的运动动操作方法操作方法患者取患侧向上侧卧，头前视位。或仰卧位头转向健侧。体表定位：确定乳突前缘与外耳道下部之间为穿刺