护士临床思维的建立与培养.doc

20lO年8月第17卷第8A期护理学报Journal of Nursing(China)August，2010V0117 No8A 1【研究生园地·综述】护理人员临床思维培养现状分析郭佳，尹作娟综述；隋树杰审校(哈尔滨医科大学护理学院，黑龙江哈尔滨)【关键词】护理人员；I临床思维；护理教育【中图分类号】R420 【文献标识码】A 【文章编号】10089969(2010)08A-0001-04随着护理事业的发展。现代护理从以疾病为中心阶段演变到以人的健康为中心阶段。由于医学模式的转变对护理工作产生了巨大的影响。要求护士在I|缶床工作中要独立判断、独立决策、独立执行。因此，培养护士求疑、实证、严谨和理性的临床思维逐渐得到重视。护士的临床思维是开展整体护理的必要前提与基础也是真正按照护理程序开展临床护理工作的关键所在。护理临床思维能力更是将护士的护理临床思维与实践相结合的桥梁。与迅猛发展的医学科学相比。护理学科的理论也尝试着在方法学上进行理性的思考。护理教育者采取积极措施来培养护理学生和护士的临床思维。但是，目前国内在护理临床思维的培养和测评方法上尚未达成统一的意见所以总结护理临床思维研究现状是非常必要的。这样不仅可以应用、推广成熟的培养与测评方法，也能为以后更深入的研究总结经验。笔者从护理临床思维的概念、常见思维模式、培养方法和测评方法几个角度综述如下。1 护理临床思维的相关概念11 临床思维对“临床思维”的理解是一个逐渐发展的过程，最早理解为临床诊断思维，之后又有人理解为临床诊断思维和治疗思维。近年来，国内外很多学者建议使用现代的临床思维概念即指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查。得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动1。临床思维是医护人员在临床实践中对疾病的诊断、治疗、预后和预防等的诊断思维和治疗思维。与狭义地认为临床思维仅仅是临床诊断思维和临床治疗思维相比较。广义的临床思维更能适应现代医学模式转变的需要。有利于通过各种形式开展医学教育工作。减少与国际医疗教育的差距提高医学专业人员的临床综合能力12护理临床思维对于“护理临床思维”的理解国内学者们尚没有给出统一的、标准化的概念。吕一婷的研究指出护理临床思维是指护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动。另有学者认为护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力2护理临床常见思维模式临床护士为了应付事务性工作，不太重视思维方法的研究只是停留在感性认识和自身经验，缺乏理性思考常表现出单向性思维、封闭性思维、求同排异性思维和机械性思维4种思维模式21单向性思维表现在思维的片面化、简单化、表面化和印象化。思维缺乏系统性和灵活性，思考问题不能从整体出发，不能把握事物的发展变化，结果导致解决问题时顾此失彼。如入院评估资料，早在1974年美国发展了功能性健康型态的理论框架，每个型态本身就是生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合。构筑起护理对象各型态的正常或异常健康状态的一个完整的整体图像。作为护理诊断必备的基本要素为评估活动设计的理论框架，对启动护理程序具有科学的实践价值。而临床上却普遍认为评估资料太多、太繁，用简单的感性直觉毫无根据地删减或所谓“修改”使其面目皆非，不但使评估资料残缺不全而且使I临床护理失去了整体。22封闭性思维遇到问题不是主动思考、深入研究、潜心解决，而是依赖权威或行政指令， 怎么说我怎么做。你不说我也不敢轻举妄动，即便是“言不在理”也听之任之，任其自然。例如：“PIO”记录法、北美的护理诊断，都是在既定的框架或要求下，不管是否理解。死搬硬套；反之，倒觉得不能接受，无形之中扼制了护士创造性思维的发挥。23求同排异性思维在封闭性思维的框架下，急于制定规范或各种表格加以统一使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于作出硬性规定，表面上看起来规范。实际上并无太大的价值。24机械性思维表现在护士工作时照抄照搬书本知识，操作时脱离患者个体。而流于形式。例如静脉输液时。针头从血管壁旁刺人和血管壁上刺入都可以。但是对于一些情况特殊的患者如血管较深、血管滑动、老年患者等就应该适当改变穿刺手法和角度，若还是机械地应用一般的穿刺方法成功率就会降低。3护理临床思维的培养31护理临床思维的培养对象护理l临床思维的培养目前多从两方面进行一方面是对在校护理学生的培养，另一方面是对临床护士的培养。两者的培养内容大致相同主要培养护理人员和护生的直觉思维、发散思维、批判性思维、循证护理的思维。311 对在校护生的培养护理院校纷纷采取积极措施加强对护生临床思维的培养。第二军医大学通过教学改革加强护生临床思维能力的培养和锻炼【51。在课程设置方面增加人文和公共基础课比例。提高护生专业素质和人文素质。在教学内容上将内外科有机结合。培养护生的整体护理思维。在教学方法上不断创新，开展案例教学、小组教学等，注重对护生独立思考和创新性思维的培养。通过加强实习环节管理、开展临床病例讨论会和以“病例为中心”的专题讲座，加强护生临床思维能力的培养。强教学互动来提高学生求知欲。杭州师范学院护理学院】通过编写、制作临床护理案例多媒体课件，在成人护理理论教学中应用案例启发护生分析案例、发现问题、提出解决问题的措施等来培养护生的临床思维能力。徐州医学院【121采用“辩论式”教学法，学生分组讨论，最后老师点评，活跃了课堂气氛，提高了护生应用护理程序的能力和临床思维能力。312对临床护士的培养目前，在临床一线的护士大多数为年轻的护理人员，年轻的护理人员普遍存在临床思维及应变能力欠缺的情况，如何在工作中对她们进行相关的训练。以便使她们能尽快适应临床一线工作。这是摆在基层管理人员面前的问题。有些医院利用晨会提问的方法。培养护士的临床思维能力，取得了很好的效果。例如解放军第253医院113】妇产科针对妇产科护理基本理论及专科相关知识。以及患者的护理问题、健康教育知识等方面内容利用晨会对护士进行提问，经过5年的实践发现提高了护士的临床思维能力。南宁市第一人民医院【州实行在全科大交班后。全体护士进行床边交班。床边交班完毕。全体护士集中到护士办公室，护士长对夜班工作进行评价，并结合患者病情等进行相关知识提问。发现护士的临床思维能力、应变能力、语言表达能力和护理服务质量都得到很大提高。曹艺等1151利用晨交班培养护士临床思维能力首先是对危重患者逐一交班，之后是领班护士带头床头交班。这期间主要培养护士思维的逻辑性和重点性。32护理临床思维的培养方式321 进行课程设置改革目前。很多医学院校实施跨学科课程，综合课程或以能力为中心的课程体系。入学第l学期即接触临床和患者，加大临床见习和临床实习比重。临床实习不再集中在最后1年，而是在讲授课程的同时进行，这样可以使护生尽早接触临床，尽可能多且反复接触临床、接触社会和家庭中的健康人群。这样更有利于整体护理的开展，有利于学习的早期阶段形成正确的护理临床思维15J。322教学模式的改变许多院校在传统教学模式的基础上增加多种教学模式：(1)案例教学，把病例讨论应用到课堂、I瞄床见习、临床实习的不同阶段。培养护生的思维、观察、独立思考问题、综合运用知识的能力。(2)PBL教学，以问题为中心引导学生，以提问的方式进行学习。把实践中的案例带入课堂既加深了理论知识的印象又对这些知识有了新的感性认识【睡切。(3)开展科研活动，鼓励护生进行一些科研活动，让护生形成一种新的护理观念。这不仅使护生养成日常收集资料的习惯。也有利于培养护生的科研意识与循证思维。(4)带教方式的改变。在见习和实习阶段实行导师制由1名教师带多名护生改变为只带l2名护生，这样便于护生间的交流，出现问题共同探讨，增强护生临床思维和综合能力1181。上述教学方法的应用，有利于激发护生学习的积极性和主动性，引导护生学会学习、学会思考、学会正确的护理临床思维。323在护生进入l临床前加强临床思维的训练在学习一定章节课程后，有选择地安排专题讲座、进行病历分析讨论，请专家、教授就临床思维方法的训练进行专门讲课，以问题为引导，介绍护生参考有关书万方数据第8A期郭佳等护理人员临床思维堵养现状分析籍和杂志，启发护生主动学习，使护生充分参与研究讨论。这是培养护生临床思维方法和表达能力的极好途径【191。324利用各种途径和方法培养护士临床思维国内部分学者对新毕业护士的临床思维进行培训，总结出一套比较完整的培训方式，该方式由4部分组成第一是运用自学与科室业务讲课相结合巩固基础知识，第二是坚持床旁教学查房，第三是坚持以问题为主的护理查房。第四是倡导循证护理思维方法。他们利用晨会交接班之机，护士长就护理基本理论、专科相关知识、患者的具体护理对护士提问来加强和培训本科护士的I临床思维能力。在护理查房的实践中，通过聘请院外专家进行以问题为本的示范查房，建立了护理查房的旁路控制体系。提高护士发现问题、解决问题、防范问题发生的能力：通过循证护理思维的培养增强护士的科研能力及科研意识促进临床思维的发展。4护理临床思维的评价41课程考试法主要内容有理论考试、床边考试和操作技能考试。这其中把床边教学中的纪律、对患者态度、病例讨论时回答问题情况、问病史、体格检查、病史书写等作为重要的考察因素1231。这种以考试的形式来测量护生和护士的临床思维有一定的局限性。它不能反映护理人员的临床观察能力和应变能力；考试的成绩多是由老师的个人经验决定，带有一定的偏差。42客观结构化临床考试又称临床多站式考试(objective structured clinical examination，OSCE)，它由一系列模拟临床情景的考站组成。站内设有标准化患者(standardized patients，sP)，受试者在规定时间内依次通过各个考站。对站内的SP进行检查或接受站内考官的提问，之后获得测试成绩1241。近年来国内部分护理院校将这一新型的医疗教育评价模式借鉴到护理领域中的健康教育、评判性思维和循证护理等方面。但是OSCE在护理领域的研究仍处于初级和探索阶段并且它评价的是护士的临床综合能力。对于临床思维能力的评价还不够全面。针对性不强。43问卷评价法随着研究的深入，国内有些护理工作者开始应用自制的调查问卷来测量护生的临床思维能力251。2008年。苏海涛等261自制调查问卷评价新的带教方法的有效性，间接地测评护生的临床思维能力。问卷采用单项选择题的形式，设立5级选项(完全同意、同意、无意见、不同意、很不同意)。问卷内容包括“你觉得新的带教方法能提高你的综合分析能力吗”“你觉得新的带教方法能提高你独立处理患者的能力吗”“你觉得新的带教方法能提高你的临床思维能力吗”等问题。2009年，郭丹杰271也自制调查问卷测评医学生的临床思维能力。国外学者Groothoff等开发了“临床保健分析思维测评问卷”(Measuring Analytical Thinking in Clinical HealthCare，MATCH test)，简称匹配测验嗍。该问卷有4个问题，每个问题有5个相关诊断这5个诊断对应7个病例，有2个是干扰项，要求把每个诊断相对应的病例选择出来。但是MATCH test(匹配测验)是针对医生临床分析思维的测试而不是针对护士和护生。44质性研究法2006年，王磊等【捌提出了叙事研究方法，这是一种质性研究的实际应用。让护士回忆护理场景，主要讲述患者当时的总体状况如何。护士对患者进行怎样的整体评估与分析。发现的病情变化有哪些，当时的护理重点在哪里。对患者及家属作如何指导，向医生如何反映情况及与医生如何协商怎样根据病情准确判断护理问题并果断处理。之后张靖等291利用这种新的质性研究方法，来评估不同层次护士的思维能力。结果显示不同学历和不同职称的护士重症护理的思维能力不同。5展望51 通过强化学校教育培养护生临床思维临床思维能力的培养起点应定在学校教育，尤其是在护生的临床实习期间，因此应多开展各种个案查房，在查房中要求护生对患者的病情首先进行整体评估然后用讨论式教学法启发护生思考患者的护理问题培养学生分析问题、解决问题的能力，并在护理措施的实施阶段让护生学会如何与患者及家属沟通。对患者及家属作必要的护理指导，与患者及家属配合共同促进疾病好转阎。52注重教师的选择和培养，为护生临床思维形成奠定基础近年来，我国护理教育界对培养护士及护理专业学生临床思维能力的重要性认识已经日益深入。护理院校纷纷采取教学改革、改变带教方式等措施用以提升培养质量。带教老师的能力及水平一定程序上可决定和限制护生临床思维培养的速度和程度。而在一些医院，带教老师往往是年轻的教师，他们本身的临床思维能力亦需提高，更何况要对护生进行训练。因此临床带教老师应具备良好的自身素质、精湛的技术、丰富的l临床经验，思维敏捷，才能提高临床的教学水平【30】。教师承担着进行教学活动的重要角色对护生进行思维训练责无旁贷。应努力加强师资队伍建设通过各种途径培训教师，提高教师的素质使教师的思维能力先期达到较高水平。53重视护生临床思维的创新训练某种习惯的思维方式容易产生相应的思维定式思维定式会严重阻碍创新思维的发展所以要鼓励护生标新立异。充分发挥主观能动性，展开想象的翅膀，突破思维定式；要让护生善于联想，根据其掌握的知识展开思考，只要是合理的想象I，”。在教学中，教师应当启发护生质疑问难或对教师提供的资料、信息及讲解提出不同的看法，在批判中学习、进步口7l。54改革考试方法提高护生的临床思维能力临床科目考试命题要标准化，考试方式要多样化，改变只重视理论考试和笔试的考试方法。从知识、技能、态度3方面综合考核护生的临床工作能力适当增加临床综合技能题的题量，重视实践性教学的考核I，91。从考试的各个环节提高和检验护生的临床思维能力。【参考文献】【1】曾勇，王国民，蔡映云，等“临床思维”的理解与培养【J】复旦教育论坛，2005，3(1)：9093【2】王承党医学生的临床思维训练【J】福建医科大学学报：社会科学版，2001。2(2)：41-43f3】3 Bodeffs J C，Custers E J，Van Gijn JClinical ReasoningTherther：a New Approach to 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