医疗工作核心制度.doc

医疗工作核心制度一、首诊负责制度1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间推诿病人。3.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须是高年资住院医师以上人员参加会诊。4.被邀会诊的科室医师须按时会诊（急会诊15分钟以内到达），执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。5.涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。6.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。8.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。9.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度为确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）查房频次及时限1.主任、副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、研究生、进修医师等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院72小时内完成，并解决疑难病例的诊断，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。检查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷并纠正、指导实践。2.主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成，危重抢救病人应于24小时内完成。周一至周六每日查房一次，时间为每日上午8点开始，应有住院医师、研究生、进修医师等有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对诊断不明或治疗效果不好的病历，进行重点检查与讨论，查明原因。疑难危重病例或特殊病历，应及时向科主任汇报，并安排主任及上级医生查房。检查病历、各项医疗记录、诊疗进展、医嘱执行情况、治疗效果等，发现问题，纠正错误。检查住院医师、进修医师医嘱，避免医疗差错事故的发生。决定院内会诊、病人出院和转科，检查下级医师的医疗文件并签名。3.住院医师对所管患者要全面负责，周一至周五每日至少查房2次，上午的查房时间是7：30开始。周六、周日每日至少查房一次。危重病人和新入院病人及手术病人重点查房，并增加巡视的次数，发现情况及时处理。对危重疑难的新入院病例，及时向上级医师汇报。执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）查房基本规范1.查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2.下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3.查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。4.查房时做好衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5.查房时各级医师站位应予严格规定。主任（副主任）医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任（副主任）医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。（三）查房内容要求1.科主任、主任（副主任）医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2.主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3.住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。三、病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论1.医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行1-2次/月的临床病例（临床病理）讨论会。2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主持的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4.开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5.临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。（二）出院病例讨论1.有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师参加。3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规律顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。（4）是否存在问题，取得那些经验教训。（三）疑难病例讨论会1.凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，2.认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病例讨论会1.对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。2.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（五）死亡病例讨论会1.凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。2.由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。4.要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。四、会诊制度（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在1天内完成，并写好会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，会诊科室提交相关材料后，医务科通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。五、危重患者抢救制度（一）危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。（二）危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。（三）对于危重患者，医师应当向其亲属下书面病危通知、告知病情，填写病情告知书。同时，将危重患者的病危通知书报医务科备案。（四）经治医师(或值班医师)给予危重患者基础处理，同时通知上级医师立即到抢救现场，涉及多学科危重患者的抢救，应当通知相关学科的医师立即到抢救现场。（五）高资历医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下，应当请上级医院的专家会诊。（六）应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、循环以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能情况。（七）应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。（八）应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时，给予特级护理。（九）医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。（十）应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，在规定的时间内据实补齐抢救记录。（十一）抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病例讨论。讨论会由科主任或高级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医教科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，归入病历。六、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1.四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2.三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3.二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4.一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1.住院医师2.主治医师3.副主任医师：低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4.主任医师（三）各级医师手术范围1.住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2.主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3.低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4.高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5.主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任审批。2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。特殊手术分类如下：手术可能导致毁容或致残的；同一患者因并发症需再次手术的；高风险手术；本单位新开展的手术；无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。七、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3.手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。6.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对单位。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。（七）医学影像科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏4.发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。八、术前讨论制度（一）凡择期手术，尤其是中型、大型、复杂疑难及新开展的手术，术前各科必须组织讨论，并做详细记录。（二）术前讨论的形式，根据手术大小、疑难程度，可以在各治疗组内进行，对中、大型以上及疑难复杂及新开展手术应在科内进行，对合并有重要脏器功能不全或涉及其它科系以及对麻醉要求较严格的手术病例，由患者所在科室组织讨论，邀请麻醉科和有关科系医师参加。（三）术前讨论由主任医师、副主任医师或科主任主持，特殊情况下可由高年资主治医师主持。主持人要对讨论情况进行总结，明确手术指征，决定手术方案，麻醉方式，参加手术人员，术后观察事项及护理要求等，讨论情况记入病历。对择期手术各级医师都要熟悉病历，查阅资料。   （四）术前讨论内容1.术前诊断。2.手术指征，有无手术禁忌。3.拟施手术及拟施麻醉。4.简要的手术步骤。5.术中可能发生意外情况及防治措施。6.手术后的护理及治疗。7.预后估计可能发生的术后并发症及防治方法。    （五）术前讨论程序1.实习医师报告简要病史。2.住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。3.主治医师报告治疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。4.全科讨论(在治疗组提出的意见基础上)5.主任或主持人总结。主任或主持人就讨论情况进行总结，决定手术方式，麻醉方式及参加手术的人员。    6.会后由住院医师或实习医师整理全科发言，并在病志上写出术前讨论记录，同时写出术前讨论小结。九、分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理适用对象：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理内容：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（二）一级护理适用对象：1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理内容：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。（三）二级护理适用对象：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理内容：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（四）三级护理适用对象：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。十、死亡病例讨论制度为了保证医疗质量及医疗安全，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，故建立死亡病例讨论制度。（一）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开死亡讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例可待病理报告做出后及时进行讨论。（二）死亡病例讨论由科主任主持或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡有争议的病例、可能为重大医疗差错或事故以及家属有意见的死亡病例，讨论前应通知医务科相关人员参加，讨论后科室应将相关资料整理后交医务科备案。（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。主要应从诊断、治疗、护理、医患沟通及安全等方面认真总结经验教训。（四）死亡病例讨论程序：1.主管医师按时完成死亡记录（病人死亡之后24小时内完成），死亡时间应当具体到分钟。入院不足24小时死亡的书写24小时内入院死亡记录。2.主管医师准备死亡病例讨论资料，报告病情摘要，治疗经过，死亡原因，死亡诊断。3.主管医师作好死亡病例讨论个人发言记录，记入科室死亡讨论记录本中，并将讨论内容加以整理，将综合意见记录于病历中的死亡讨论记录单上，由主治医师签字确认后纳入病历。（五）死亡讨论记录本的记录要求：1.各病区建立专用死亡讨论记录本。在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上，按会议记录要求如实记录每个人的发言。2.死亡讨论记录本指定专人保管，未经有关院长或医务科同意，任何人员不得查阅及摘录。3.死亡讨论记录本记录内容：（1）讨论时间、地点、参加人员、主持人、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号；（2）入院诊断、死亡诊断、抢救经过；（3）死亡讨论发言记录；（4）死亡原因分析、经验教训；（5）记录人签名、主任签字。（六）病历中死亡讨论记录单内容包括：1.讨论日期；2.主持人及参加人员姓名、专业技术职务；3.讨论意见（综合意见）；4.死亡讨论记录单应经主治医师以上的专业技术职务任职资格医师(含主治医师)审阅并签字。十一、病历书写规范与管理制度（一）病历书写制度1.总则（1）为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。（2）病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。（3）病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 （4）病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。（5）本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。 2.病历书写基本要求（1）病历书写应按照卫生部病历书写基本规范(试行)、广东省病历书写规范中有关质量要求进行书写。（2）所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。（3）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照校对符号及其用法国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。 （4）病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。（5）每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。（6）简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。 （7）记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。 （8）诊断和手术名称应按ICD一10和1CD一9一CM3手术分类的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。（9）病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。（10）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（11）同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。3.门诊病历书写要求（1）门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。（2）初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。（3）旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。（4）旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。（5）门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。4.急诊病历书写要求（1）急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。（2）如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。（3）请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。（4）病历记录包括： 急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。向家属交待病情及家属的意见。患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。（5）抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。 （6）急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。（7）需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。（8）留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。（9）急诊科需妥善保存急诊病历。5.住院病历书写要求 （1）书写时间和审阅要求新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者者，应及时完成接收记录。凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后情况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科记录。 （2）病程记录书写要求1）凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。2）患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。3）日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括： a.上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。b.患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。c.与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。d.重要治疗的名称、方法、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。e.凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。f.胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。g.胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。h.患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。i.患者死亡后，其委托人(代理人)拒绝尸解，应有相关记录。j.与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。k.手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。l.患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。m.自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。4）新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。3天内应完成三级医师查房记录，查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。5）上级医师查房后24小时内应检查审阅记录是否完整、准确并签字。6）凡实习医师书写的记录必须由上级医师审阅签字。7）患者住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。8）大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。9）凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应职称。10）危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。11）在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 (3)专项记录书写要求手术患者必须填写“手术同意书”，急诊手术患者可不书写术前讨论，但术前必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。病历首页一律由经治医师按要求负责填写，主治医师签审。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照广东省住院患者治疗效果评定标准或卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。每例出院患者，必须按广东省卫生厅有关文件要求填写医院感染个案登记表。 (4)护理记录书写要求护理记录按四川省护理文件书写书写规范（试行）要求进行书写。 (5)医患合同书写要求 在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。患方签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 (6)检验和检查报告单书写要求各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。报告项目应与送检或申请检查项目一致。检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。凡医技辅助科室的报告单上，不得使用“建议进一步做XX检查”之类的语言，并严禁书写“此改变可能系XX损害”等推论性语言。所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。（二）病历管理制度 1.病历保管管理（1）患者住院期间，病历由病房负责保管。（2）患者离院后，病历由病案科负责集中统一保管。（3）住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。（4）若发生医疗纠纷时，纠纷患者病历由医务科负责保管。（5）病案科必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。（6）各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病案丢失。（7）如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。（8）严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 2.病历归档管理（1）患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。（2）病案科收集人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。（3）病案科内部各组交接病历时，应认真清点，双方当面签收。（4）各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。（5）对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。（6）病案科收集人员负责将滞留病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。（7）患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。如延长归档时间，则给予当事人罚款。 3.病历查阅管理 （1）凡到病房查询住院患者病情者，查询人须出示患者或委托人同意的字据及查询人有效身份证明，患者主管医师方能接待。（2