心律失常第八版课件.ppt

教学目的与要求一、掌握：常见心律失常的临床表现、诊断及治疗原则。二、熟悉：常见心律失常的病因和心电图特征。三、了解：心律失常有关的解剖、分类和心律失常的发生机制。概述 一、定定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生 异常时，称心律失常。二、传导系统解剖:三、分类：两种分类方法 按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常1.窦性性心心律律失失常常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2.异位心律异位心律:（1）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常1.1.生理性生理性:干扰及房室分离。2.2.病理性病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）3.3.房室房室间冲冲动传导途径异常：途径异常：预激综合征临床分床分类：（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常心律失常发生机制心律失常发生机制一、冲一、冲动形成异常：形成异常：1 1、自自律律性性增增高高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2 2、触触发激激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。3 3、冲、冲动节律紊乱律紊乱心脏传导组织自律性分级心脏传导组织自律性分级1.1.停博停博 arrestarrest2.2.逸博逸博 escapeescape3.3.逸博心律和加速性逸博心律逸博心律和加速性逸博心律4.4.正常正常 normalnormal5.5.心动过速心动过速 tachycardiatachycardia6.6.扑动扑动 flutterflutter7.7.颤动颤动 fibrilationfibrilation 心律失常的发生机制心律失常的发生机制冲动形成异常冲动形成异常 异常自律性异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动触发活动 triggered activity 后除极后除极 afterdepolarization冲动传导异常冲动传导异常 折返折返 reentrant activity 心律失常病因1 1、心律失常、心律失常多多见于于各种器各种器质性心性心脏病：其中以冠状病：其中以冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病（病（简称冠心病）、心肌称冠心病）、心肌病、心肌炎和病、心肌炎和风湿性心湿性心脏病（病（简称称风心病）心病）为多多见。2 2、发生在基本健康者或植物神生在基本健康者或植物神经功能失功能失调患者中的患者中的心律失常也不少心律失常也不少见。3 3、其它病因尚有、其它病因尚有电解解质或内分泌失或内分泌失调、麻醉、低温、麻醉、低温、胸腔或心胸腔或心脏手手术、药物作用和中枢神物作用和中枢神经系系统疾疾病等；部分病因不明。病等；部分病因不明。诱因因：精神：精神紧张、过度疲度疲劳、严重失眠、大量重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。烟、酒、茶、咖啡等。Vaughan WilliamsVaughan Williams心律失常的药物分类心律失常的药物分类IA IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺,双异丙比胺双异丙比胺IB IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因利多卡因,慢心律慢心律,苯妥英钠苯妥英钠IC IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）程）心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪莫雷西嗪,恩卡尼恩卡尼II II 受体阻滞剂受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）III III 阻断钾通道和延长复极阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）胺碘酮（可达隆）,索他洛尔索他洛尔,溴苄胺溴苄胺IV IV 钙拮抗剂钙拮抗剂:异博定异博定 诊断诊断 一、症状：一、症状：详细追追问发作作时心率、心率、节律律（规则与否、漏搏感等），与否、漏搏感等），发作起止与作起止与持持续时间。发作作时有无低血有无低血压、眩、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、黑朦、昏厥或近乎昏厥、ASAS综合征、合征、抽搐、心抽搐、心绞痛或心力衰竭等表痛或心力衰竭等表现，以及，以及既往既往发作的作的诱因、因、频率和治率和治疗经过，有，有助于判断心律失常的性助于判断心律失常的性质。诊断诊断 二、体征：心二、体征：心脏听听诊听听诊心音了解心室搏心音了解心室搏动率的快、慢和率的快、慢和规则与否。与否。1 1、心率、心率缓慢（慢（6060次次/min/min）而）而规则的以的以窦性心性心动过缓、2121或或3131或完全性房或完全性房室室传导阻滞、或阻滞、或窦房阻滞、房室交接房阻滞、房室交接处心律心律为多多见。诊断诊断 2 2、心率快速心率快速 （100100次次/min/min）而）而规则的常的常为窦性性心心动过速、室上性心速、室上性心动过速、心房扑速、心房扑动或房性心或房性心动过速伴速伴2121房室房室传导，或室，或室性心性心动过速。速。窦性心性心动过速速较少超少超过160160次次/min/min。心房扑心房扑动伴伴2121房室房室传导时心室率心室率常固定在常固定在150150次次/min/min左右。左右。诊断诊断 3 3、不、不规则的心律：的心律：以以过早搏早搏动为最常最常见。快而不。快而不规则者以心房者以心房颤动或扑或扑动、房性心、房性心动过速伴不速伴不规则房室房室传导阻滞阻滞为多。多。慢而不慢而不规则者以心房者以心房颤动（洋地（洋地黄治黄治疗后）、后）、窦性心性心动过缓伴伴窦性心性心律不律不齐、窦性心律合并不性心律合并不规则窦房或房或房室房室传导阻滞阻滞为多多见。诊断诊断 心律心律规则而第一心音而第一心音强弱不等弱不等（大炮音），尤其是伴（大炮音），尤其是伴颈静脉搏静脉搏动间断不断不规则增增强（大炮波）的，提（大炮波）的，提示房室分离，多示房室分离，多见于完全性房室于完全性房室传导阻滞或室性心阻滞或室性心动过速。速。诊断诊断 三、三、辅助助检查1 1、常、常规心心电图：心律失常：心律失常发作作时的心的心电图记录是确是确诊心律失常的重要依据。心律失常的重要依据。发作期：作期：应包括包括较长的的或或V1V1导联记录；判断基本心律是判断基本心律是窦性性还是异位；通是异位；通过逐逐个分析提早或延个分析提早或延迟心搏的性心搏的性质和来源，和来源，最后判断心律失常的性最后判断心律失常的性质。间歇期：着重于有无高血歇期：着重于有无高血压、冠心病、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心性心脏病的病的证据据。诊断诊断 2 2、动态心心电图通通过2424小小时连续心心电图记录可能可能记录到心律失常的到心律失常的发作，自主神作，自主神经系系统对自自发心律失常的影响，自心律失常的影响，自觉症症状与心律失常的关系，并状与心律失常的关系，并评估治估治疗效果。效果。难以以记录到不到不经常常发作的心律失常作的心律失常。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗一一.快速性心律失常的射频消融技术快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二二.缓慢性心律失常的起搏治疗缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常严重的缓慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（阵发性房颤，部分室速（ICD）三三.外科手术治疗（包括冷冻和激光）外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除病灶切除 异常通道切断异常通道切断病态窦房结综合征病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome）由于由于窦房房结病病变或周或周边病病变，致，致冲冲动或或传导异常，出异常，出现以以缓慢心率慢心率为主伴或不伴快速异位性心律失常主伴或不伴快速异位性心律失常。（一）病因（一）病因1、冠心病、硬化与退行性、冠心病、硬化与退行性变、淀粉、淀粉样变、纤维化等化等病病变。2、迷走神、迷走神经张力增高。力增高。3、药物抑制、酸碱物抑制、酸碱电解解质紊乱、低紊乱、低K+。（二）临床表现（二）临床表现1、主要器官供血不足症状：乏力、主要器官供血不足症状：乏力、晕眩、眩、视朦、昏朦、昏厥或心悸、心厥或心悸、心绞痛等。痛等。2、心律失常：（、心律失常：（1）心）心动过缓：窦缓、窦停、停、窦房阻房阻滞、逸搏、滞、逸搏、AVB等。等。（2）异位性）异位性过速：速：PSVT、Af、AF、逸搏、逸搏、AV。（三）检查（三）检查1、ECG或或动态ECG：各种：各种缓慢性或快速异位性心律失慢性或快速异位性心律失常、慢常、慢-快快综合征。合征。2、阿托品、阿托品试验。3、食道、食道调搏或心内搏或心内电生理：（生理：（1）窦房房结恢复恢复时间 SNRT2000ms。（。（2）窦房房传导时间 SACT100ms。（。（3）固有心率：静注心得安）固有心率：静注心得安0.2mg/kg，10分分钟再再静注阿托品静注阿托品0.04mg/kg，然后，然后测心率。正常心率。正常值公式：公式：118.1-（0.57 年年龄），），SSS0.12s，畸形，畸形，继发性性ST-T改改变；2、配、配对间期恒定，代期恒定，代偿间歇完全，可呈歇完全，可呈间位性。位性。室早室早类型型：联律、律、连发、多形、多源、多形、多源、R on T联律多源四、治四、治疗：首先要全面分析病情，区分功能性或器首先要全面分析病情，区分功能性或器质性性。鉴别：1、病史、体征、其他、病史、体征、其他检查；2、ECG上上鉴别：1、功能性、功能性：（1）室早不增加）室早不增加发生心生心脏性死亡的危性死亡的危险性，性，无明无明显症状，不必症状，不必应用抗心律失常用抗心律失常药。（药物致心律失常物致心律失常5-10%）（2）减）减轻思想思想负担，避免担，避免诱发因素，因素，镇静。静。（3）药物：物：首首选-阻滞阻滞剂、美西律。、美西律。2、具有病理意、具有病理意义的室早的室早：临床上床上见于于（1）急性心肌缺血：）急性心肌缺血：AMI头24h极易极易发生室生室颤，应高高度重度重视。（2）急性心肌炎。）急性心肌炎。（3）心力衰竭。）心力衰竭。（4）电解解质紊乱，尤其是低血紊乱，尤其是低血K+、低血、低血Mg+2症。症。（5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒物中毒。心心电图表表现：危危险性室早：（性室早：（1）室早）室早5次次/分（分（2）多源、多形）多源、多形（3）连发、成、成对（4）R on T。治治疗:(1)一般首一般首选利多卡因利多卡因，50100mg iv，1015分分钟可重复可重复12次，有效次，有效时继予予12mg/min iv drip维持。亦可用慢心律持。亦可用慢心律100200mg iv。（2）缺血性心缺血性心脏病患者首病患者首选胺碘胺碘酮，AMI后室性后室性期前收期前收缩应尽早运用尽早运用-阻滞阻滞剂（除非有心衰）（除非有心衰）（3）可用心律平、）可用心律平、慢心律等。慢心律等。（4）心力衰竭合并室性早搏以治）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰心衰为主。主。心房颤动心房颤动一、病因：一、病因：1、各种器、各种器质性心性心脏病：病：风心、冠心、甲心、心肌病、心、冠心、甲心、心肌病、心包病等。心包病等。2、感染、感染、发热、术后、缺氧。后、缺氧。3、老年心、老年心脏退行性退行性变。4、特、特发性（功能性）性（功能性）。二、二、临床表床表现：（一）症状：（一）症状：1、阵发性或持性或持续性心悸、胸性心悸、胸闷、乏力不适；、乏力不适；2、房、房颤室率室率150 次次/分分时，可，可诱发心衰、心心衰、心绞痛；痛；3、房室收、房室收缩不不协调，心排血量下降，心排血量下降25%以上；以上；4、心房血液淤滞，易形成血栓、心房血液淤滞，易形成血栓 栓塞。栓塞。（二）听（二）听诊：（1）三个不一致（房）三个不一致（房颤）（2）Af听听诊心率整心率整齐时，可能，可能为 A、恢复、恢复窦律；律；B、房室、房室传导比率固定的房扑；比率固定的房扑；C、快速心律失常：房速、室上、快速心律失常：房速、室上 速、室速；速、室速；D、慢而、慢而规则（30-60次次/分），可能分），可能为结性性 或三度或三度AVB。三、三、ECG：AF：1、锯齿状F波、规则，250-350次/分；2、室律规则或不规则（21=150，31=100）；3、颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可使室率成倍改变；4、QRS 形态正常或伴差传、束支阻滞。心房心房颤动：1、P 波消失，代之以 f 波，频率350-600次/分；2、QRS不规则；3、QRS形态正常或伴差传。四、四、治治疗：（一）急性（一）急性房房颤处理理：1、应根据病人情况根据病人情况选择处理：出理：出现急性心血管功能急性心血管功能不全：首不全：首选电复律。复律。心功能好，心功能好，则先减慢室率：西地先减慢室率：西地兰、异搏定、地、异搏定、地尔硫卓、心律平和硫卓、心律平和-阻滞阻滞剂。2、W-P-W并房并房颤者禁用者禁用洋地黄及异搏定。洋地黄及异搏定。（二）慢性房（二）慢性房颤：治治疗目目标有三有三：1.减慢心室率，改善症状；减慢心室率，改善症状；2.转复心律；复心律；3预防血栓栓塞。防血栓栓塞。治治疗方法：方法：1.减慢心室率：同急性房减慢心室率：同急性房颤。2.转复心律：复心律：同步直流同步直流电复律：复律：100-200J，不超，不超过300J。药物复律：首物复律：首选奎尼丁，次奎尼丁，次为胺碘胺碘酮、索他洛、索他洛尔。急性房颤的治疗急性房颤的治疗 （控制心室率）（控制心室率）1.可用洋地黄，可用洋地黄，受体受体阻断剂，钙拮抗剂阻断剂，钙拮抗剂2.合并合并CHF，低血压：低血压：3.合并预激：合并预激：急性房颤的治疗急性房颤的治疗 （转律）（转律）1.电复律：用于急性房颤，合并电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压低血压2.药物转律：药物转律：IA：可诱发晕厥，少用可诱发晕厥，少用 IC：可加重室性心律失常可加重室性心律失常 III：较安全较安全心房扑动一、病因一、病因 房扑几乎均房扑几乎均见于器于器质性心性心脏病人。病人。二、二、临床表床表现 1 1、房扑往往有不、房扑往往有不稳定定倾向，可恢复向，可恢复窦性心律或性心律或进展展为心房心房颤动。2 2、房扑的栓塞、房扑的栓塞发生率生率较房房颤为低。低。3 3、心室率不快者，患者全无察、心室率不快者，患者全无察觉，房扑伴有极快的心，房扑伴有极快的心室率，可室率，可诱发心心绞痛与充血性心力衰竭痛与充血性心力衰竭。心房扑动三、心三、心电图特征特征1.P1.P波消失，代之以形波消失，代之以形态、振幅、振幅、间距完全距完全规则呈呈现规律的律的锯齿状扑状扑动波（波（F F波），其波），其间等等电位位线消失，消失，频率率一般在一般在250250350bpm350bpm。2.2.心室率心室率规则或不或不规则，取决于房室，取决于房室传导比例是否衡比例是否衡定。定。3.QRS3.QRS波群与波群与窦性相同。性相同。AF(2/14/1)目录心房扑动四、治四、治疗 要点：恢复要点：恢复窦性心律或性心律或变为房房颤1.1.直流直流电复律（复律（50J50J）：首）：首选，已，已应用大量洋地黄者用大量洋地黄者不宜，可用食管超速起搏心房不宜，可用食管超速起搏心房2.2.控制心室率：在控制心室率：在药物复律前或不能复律者都物复律前或不能复律者都应该应用。用。受体阻滞受体阻滞剂、钙拮抗拮抗剂或洋地黄；或洋地黄；3.3.药物复律：注意复律前物复律：注意复律前应用用药物减慢心室率。常用物减慢心室率。常用药物有物有AA、CC和和类。4.4.射射频消融：适用于消融：适用于顽固性者。固性者。室扑与室颤心室扑心室扑动：心室快而微弱的无效收心室快而微弱的无效收缩。心室心室颤动：各部位心室不各部位心室不谐调乱乱颤。二者血流二者血流动力学影响均等于心室停搏力学影响均等于心室停搏一、病因：一、病因：常常见于缺血性心于缺血性心脏病，此外，抗心律失常病，此外，抗心律失常药物、物、预缴综合征合并房合征合并房颤与极快的心室率等亦可与极快的心室率等亦可引起。引起。室扑与室颤二、心二、心电图特点特点心室扑心室扑动：P PQRSQRST T波群消失，代之于波群消失，代之于150150300300次次/分波幅大而分波幅大而规则向上与向下的波幅相等向上与向下的波幅相等（正弦波）的（正弦波）的图形（室扑波）。形（室扑波）。心室心室颤动：P PQRSQRST T波群消失，代之于波形波群消失，代之于波形振幅振幅频率均不率均不规则的的颤动波（室波（室颤波），波），频率率150150500500次次/分分三、三、临床表床表现：意意识丧失、呼吸停止、死亡；体失、呼吸停止、死亡；体检上无脉搏、无心音、无血上无脉搏、无心音、无血压。四、治四、治疗：心肺复心肺复苏。多源室早及室颤心室扑动与心室颤动目录 三、三、ECG：四、治疗四、治疗：按心跳骤停处理。按心跳骤停处理。室颤：室扑：心室扑动和颤动心室扑动和颤动伴伴AMI的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。继发性室颤，一年内复发率继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差，预后差治疗：直流非同步电复律，能量治疗：直流非同步电复律，能量200-300W 室上性心动过速室上性心动过速 室上性心动过速分类室上性心动过速分类折返性折返性 自律性自律性 触触发激动发激动 窦房折返性窦房折返性 自律性房速自律性房速 多源多源性房速性房速房室结折返性房室结折返性 非阵发性房室非阵发性房室心房折返性心房折返性 交界性心动过速交界性心动过速房室折返性房室折返性 预激综合征预激综合征定定义：心房冲：心房冲动提前激提前激动心室。心室。病因：病因：传导系系统解剖异常，存在房室解剖异常，存在房室 旁路旁路。临床表床表现：本身通常无症状，易：本身通常无症状，易发生心生心动过速：速：AVRT、AF、Af。ECG表表现：显性性W-P-W：1、P-R短短0.20S0.20S 每个每个P P波后都有波后都有QRSQRS波群（波群（无脱落无脱落）房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block,AVB）ECGECG特点：特点：P-RP-R间期间期逐渐延长逐渐延长，直至QRSQRS波群波群脱落脱落度度型（文氏现象型（文氏现象/莫氏莫氏型）型）心悸或心搏脱漏感心悸或心搏脱漏感 听诊听诊S S1 1强度逐渐减弱并强度逐渐减弱并有心搏脱落有心搏脱落房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block,AVB）ECGECG特点：特点：P-RP-R间期间期固定固定，可正常或延长，可正常或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，常呈，常呈2121或或3232 QRS QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常波群形态一般正常，亦可有形态异常度度型（莫氏型（莫氏型）型）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定强度恒定房室传导阻滞（完全性）房室传导阻滞（完全性）（atrioventricular block,AVB）ECGECG特点：特点：P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔R-RR-R间隔间隔）QRSQRS波群波群形态取决于阻滞的部位形态取决于阻滞的部位 度度：症状症状:阿阿-斯斯听诊：听诊：S S1 1强度不一，强度不一，心律慢而规则心律慢而规则，HRHR20204040次次/分分 房室传导阻滞（完全性）房室传导阻滞（完全性）（atrioventricular block,AVB）ECGECG特点：特点：P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔R-R QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律治疗要点治疗要点病因治疗病因治疗心率慢有心率慢有症状症状阿托品阿托品阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素心率心率40次次/分分阿斯发作阿斯发作首选首选首选首选安装起搏器安装起搏器安装起搏器安装起搏器处理要点处理要点 AVB 病因病因1.正常人：可有正常人：可有 I0AVB，II0 I AVB2.冠心病（冠心病（AMI，冠脉痉挛），高心病，心肌病，冠脉痉挛），高心病，心肌病，先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）3.心脏炎（心肌炎，心内膜炎）心脏炎（心肌炎，心内膜炎）4.心脏手术心脏手术5.心脏肿瘤心脏肿瘤6.电解质紊乱电解质紊乱7.Lyme病，病，Chagas病等寄生虫病病等寄生虫病8.Lev病病,Lenegre病等传导系统退行性病病等传导系统退行性病9.粘液性水肿粘液性水肿10.药物中毒药物中毒