心律失常(内科学8版).ppt

第七讲：心律失常（第七讲：心律失常（7版内科版内科学第三章）学第三章）贺桂彬贺桂彬学习特点和要求学习特点和要求n n特点：特点：n n是循环系统乃至内科学的重点、难点是循环系统乃至内科学的重点、难点是循环系统乃至内科学的重点、难点是循环系统乃至内科学的重点、难点n n量大、范围广、图多量大、范围广、图多量大、范围广、图多量大、范围广、图多n n要求：要求：n n复习诊断，看图学习复习诊断，看图学习复习诊断，看图学习复习诊断，看图学习n n复习心脏电生理，弄懂机制复习心脏电生理，弄懂机制复习心脏电生理，弄懂机制复习心脏电生理，弄懂机制n n抓住重点，看懂难点抓住重点，看懂难点抓住重点，看懂难点抓住重点，看懂难点n n讲解：讲解：n n调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题心电学发展史心电学发展史n n魏晋时期医学家任叔和著魏晋时期医学家任叔和著魏晋时期医学家任叔和著魏晋时期医学家任叔和著脉经脉经脉经脉经被世界公认为心脏被世界公认为心脏被世界公认为心脏被世界公认为心脏病学的鼻祖之一病学的鼻祖之一病学的鼻祖之一病学的鼻祖之一n n19011901年，年，年，年，Willem EinthovenWillem Einthoven创创创创制出第一台改进的弦线型心制出第一台改进的弦线型心制出第一台改进的弦线型心制出第一台改进的弦线型心电图机电图机电图机电图机n n上世纪上世纪上世纪上世纪5050年代，黄宛教授，首年代，黄宛教授，首年代，黄宛教授，首年代，黄宛教授，首先使用弦线型心电图机先使用弦线型心电图机先使用弦线型心电图机先使用弦线型心电图机n n19821982年，蒋文平教授最先在国年，蒋文平教授最先在国年，蒋文平教授最先在国年，蒋文平教授最先在国内应用食管电生理检查内应用食管电生理检查内应用食管电生理检查内应用食管电生理检查n n郭继鸿教授郭继鸿教授郭继鸿教授郭继鸿教授心律失常心律失常 指心脏激动的起源、频率、节指心脏激动的起源、频率、节律、起源部位、激动的次序以及律、起源部位、激动的次序以及激动的传导等任一过程的异常。激动的传导等任一过程的异常。内内 容容n n第一节、心律失常概述第一节、心律失常概述n n第二节、窦性心律失常第二节、窦性心律失常n n第三节、房性心律失常第三节、房性心律失常n n第四节、结性心律失常第四节、结性心律失常n n第五节、室性心律失常第五节、室性心律失常n n第六节、各种传导阻滞第六节、各种传导阻滞第一节、心律失常概述第一节、心律失常概述n n传导系统的解剖与电生理n n心律失常发生机制n n心律失常的分类n n心律失常的诊断n n心律失常的治疗1、心脏的传导系统解剖（右面观）、心脏的传导系统解剖（右面观）心脏的传导系统解剖（左面观）心脏的传导系统解剖（左面观）窦房结窦房结(SN)n n位置和大小位置和大小位置和大小位置和大小n n细胞组成细胞组成细胞组成细胞组成n n内含丰富的神经纤维内含丰富的神经纤维内含丰富的神经纤维内含丰富的神经纤维n n窦房结动脉窦房结动脉窦房结动脉窦房结动脉（SNASNA）60%60%来自来自来自来自RCARCA；40%40%来自来自来自来自LCXLCXn n是心脏的最高起搏点，是心脏的最高起搏点，是心脏的最高起搏点，是心脏的最高起搏点，发出正常冲动发出正常冲动发出正常冲动发出正常冲动房室结（房室结（AVN）n n房室间唯一房室间唯一房室间唯一房室间唯一正常正常正常正常的通路的通路的通路的通路n n呈网状结构，有双路传呈网状结构，有双路传呈网状结构，有双路传呈网状结构，有双路传导的作用导的作用导的作用导的作用n n是潜在的次级起搏点是潜在的次级起搏点是潜在的次级起搏点是潜在的次级起搏点n n减慢传导，保证心房、减慢传导，保证心房、减慢传导，保证心房、减慢传导，保证心房、心室顺序收缩心室顺序收缩心室顺序收缩心室顺序收缩n n血供通常来源于右冠血供通常来源于右冠血供通常来源于右冠血供通常来源于右冠房室纤维环（舒张期）房室纤维环（舒张期）房室束（希氏束）房室束（希氏束）n n是房室结的延续是房室结的延续是房室结的延续是房室结的延续n n很短，很快分出左很短，很快分出左很短，很快分出左很短，很快分出左束支束支束支束支n n本身则向下延伸成本身则向下延伸成本身则向下延伸成本身则向下延伸成为右束支为右束支为右束支为右束支束支和普氏纤维、激动的传导束支和普氏纤维、激动的传导n n左束支宽大左束支宽大左束支宽大左束支宽大室间隔左室室间隔左室室间隔左室室间隔左室面面面面-最早的激动部位最早的激动部位最早的激动部位最早的激动部位n n左束支分成：左前分支；左束支分成：左前分支；左束支分成：左前分支；左束支分成：左前分支；左后分支左后分支左后分支左后分支n n右束支较细右束支较细右束支较细右束支较细n n普肯野纤维是各分支的普肯野纤维是各分支的普肯野纤维是各分支的普肯野纤维是各分支的延续，将激动最终传导延续，将激动最终传导延续，将激动最终传导延续，将激动最终传导到心室肌到心室肌到心室肌到心室肌2、心肌细胞的电生理特性、心肌细胞的电生理特性窦房结窦房结房室结房室结希希-浦氏系统浦氏系统心房肌心房肌心室肌心室肌自律性自律性兴奋性兴奋性传导性传导性收缩性收缩性自律性细胞的电生理特性自律性细胞的电生理特性n n自律性：自律性：n n 窦房结窦房结窦房结窦房结 房室结房室结房室结房室结 希希希希-普纤维以下普纤维以下普纤维以下普纤维以下n n（60100bpm60100bpm60100bpm60100bpm）(40404040 60bpm60bpm60bpm60bpm）(20(20(20(2040bpm40bpm40bpm40bpm）n n传导性：传导速度（传导性：传导速度（m/sm/s）n n心房肌心房肌心房肌心房肌结间束结间束结间束结间束房室结房室结房室结房室结希希希希-普纤维普纤维普纤维普纤维心室肌心室肌心室肌心室肌n n0.4 1.0 0.4 1.0 0.4 1.0 0.4 1.0 0.020.020.020.02 4.04.04.04.0 1.0 1.0 1.0 1.0动作电位与心电图的时相关系动作电位与心电图的时相关系激动的传导与心电图的形成激动的传导与心电图的形成-动画动画心电图各波段的测量心电图各波段的测量简单目测心率简单目测心率复习传导系统复习传导系统-心电图心电图2、心律失常的发生机制、心律失常的发生机制n n冲动形成异常冲动形成异常n n自律性增高：原有自律性增高：原有自律性增高：原有自律性增高：原有，无，无，无，无有。有。有。有。心肌缺血、药心肌缺血、药心肌缺血、药心肌缺血、药物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋n n触发活动（后除极）触发活动（后除极）触发活动（后除极）触发活动（后除极）n n冲动传导异常：冲动传导异常：n n折返折返折返折返：最常见机制，基本条件是传导异常：最常见机制，基本条件是传导异常：最常见机制，基本条件是传导异常：最常见机制，基本条件是传导异常n n传导阻滞：生理性、病理性传导阻滞：生理性、病理性传导阻滞：生理性、病理性传导阻滞：生理性、病理性触发活动（后除极）触发活动（后除极）触发活动：触发活动：触发活动：触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束希氏束希氏束希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动浦肯野组织在动作电位后产生除极活动浦肯野组织在动作电位后产生除极活动浦肯野组织在动作电位后产生除极活动（后除极）。（后除极）。（后除极）。（后除极）。折返形成的条件折返形成的条件1.1.传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路2.2.其中一通道存在单向阻滞其中一通道存在单向阻滞其中一通道存在单向阻滞其中一通道存在单向阻滞 (通常为前向阻滞通常为前向阻滞通常为前向阻滞通常为前向阻滞)3.3.另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性间恢复兴奋性间恢复兴奋性间恢复兴奋性4.4.原先阻滞的通道再次被激动原先阻滞的通道再次被激动原先阻滞的通道再次被激动原先阻滞的通道再次被激动常见折返示意图常见折返示意图1.窦房折返窦房折返2.房内折返房内折返3.房室结折返房室结折返4.房室折返房室折返5.束支折返束支折返6.心室内折返心室内折返3、心律失常的分类、心律失常的分类按发生的原理按发生的原理按发作时的心率按发作时的心率冲动起源异常冲动起源异常冲动传导异常冲动传导异常混合性混合性起搏器介导起搏器介导快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常按发生原理分成按发生原理分成n n冲动的起源异常冲动的起源异常n n窦性：过速、过缓、不齐、窦停等窦性：过速、过缓、不齐、窦停等窦性：过速、过缓、不齐、窦停等窦性：过速、过缓、不齐、窦停等n n异位：异位：异位：异位：n n主动：早搏、心动过速、扑动、颤动主动：早搏、心动过速、扑动、颤动主动：早搏、心动过速、扑动、颤动主动：早搏、心动过速、扑动、颤动n n被动：逸搏、逸搏心律被动：逸搏、逸搏心律被动：逸搏、逸搏心律被动：逸搏、逸搏心律n n冲动的传导异常冲动的传导异常n n生理性：干扰和房室分离生理性：干扰和房室分离生理性：干扰和房室分离生理性：干扰和房室分离n n病理性：各种传导阻滞病理性：各种传导阻滞病理性：各种传导阻滞病理性：各种传导阻滞n n途径异常：预激综合征途径异常：预激综合征途径异常：预激综合征途径异常：预激综合征按发作时心率快慢分类按发作时心率快慢分类n n快速性心律失常快速性心律失常n n早搏早搏早搏早搏 (房性、室性、交界性房性、室性、交界性房性、室性、交界性房性、室性、交界性)n n心动过速（室上性、室性）心动过速（室上性、室性）心动过速（室上性、室性）心动过速（室上性、室性）n n扑动扑动扑动扑动 （房扑、室扑）（房扑、室扑）（房扑、室扑）（房扑、室扑）n n颤动颤动颤动颤动 （房颤、室颤）（房颤、室颤）（房颤、室颤）（房颤、室颤）n n预激综合症预激综合症预激综合症预激综合症n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常n n窦性心动过缓，病态窦房结综合征窦性心动过缓，病态窦房结综合征窦性心动过缓，病态窦房结综合征窦性心动过缓，病态窦房结综合征n n传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）4、心律失常的诊断、心律失常的诊断n n病史：病史：n n判定大致类型，诱发因素，严重程度判定大致类型，诱发因素，严重程度判定大致类型，诱发因素，严重程度判定大致类型，诱发因素，严重程度n n体征：体征：n n心率、心律、心音、大炮音、心率、心律、心音、大炮音、心率、心律、心音、大炮音、心率、心律、心音、大炮音、n n心电图心电图：n nECGECGECGECG、HolterHolterHolterHolter、经食道、经食道、经食道、经食道ECGECGECGECG、运动后运动后运动后运动后n n心内电生理检查心内电生理检查n n窦房结功能测定窦房结功能测定窦房结功能测定窦房结功能测定n n希氏束电图希氏束电图希氏束电图希氏束电图心脏电生理检查的适应症心脏电生理检查的适应症n n窦房结功能窦房结功能n n窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结恢复时间(SNRT)(SNRT)(SNRT)(SNRT)n n窦房结传导时间窦房结传导时间窦房结传导时间窦房结传导时间(SACT)(SACT)(SACT)(SACT)n n房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞n n各部位的不应期和传导时间各部位的不应期和传导时间各部位的不应期和传导时间各部位的不应期和传导时间n n心动过速心动过速n n诱发和鉴别室上性与室性诱发和鉴别室上性与室性诱发和鉴别室上性与室性诱发和鉴别室上性与室性n n不明原因的晕厥不明原因的晕厥n n发现有无各种心动过速和传导阻滞发现有无各种心动过速和传导阻滞发现有无各种心动过速和传导阻滞发现有无各种心动过速和传导阻滞心脏电生理检查心脏电生理检查多多导心导心电生理电生理仪仪X光显示屏光显示屏C臂臂X光机光机经皮外周动静脉插管经皮外周动静脉插管心内电生理检查心内电生理检查HISRVAHRAPA间期间期25msAH间期间期70msHV间期间期45ms5、心律失常的治疗、心律失常的治疗n n1.病因治疗病因治疗n n2.药物治疗药物治疗n n3.机械刺激机械刺激n n4.心脏起搏心脏起搏n n5.直流电复律直流电复律n n6.经导管射频消融术经导管射频消融术n n7.手术治疗手术治疗2.药物治疗药物治疗n n基础心脏病、病因、诱因的治疗基础心脏病、病因、诱因的治疗n n正确选用抗心律失常的药物正确选用抗心律失常的药物n n要注意掌握药物的适应症和要注意掌握药物的适应症和要注意掌握药物的适应症和要注意掌握药物的适应症和禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症n n注意药物的不良反应注意药物的不良反应注意药物的不良反应注意药物的不良反应n n药物的药物的药物的药物的致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用n n注意药物之间的合用注意药物之间的合用注意药物之间的合用注意药物之间的合用n n抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类n n抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物(Vaughan Williams)(Vaughan Williams)n n抗缓慢心律失常药物抗缓慢心律失常药物抗缓慢心律失常药物抗缓慢心律失常药物药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用n n概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常作用。发生率作用。发生率作用。发生率作用。发生率510%510%。n n机制：机制：机制：机制：n n复极延长复极延长复极延长复极延长n n早期后除极早期后除极早期后除极早期后除极n n减慢心室内传导减慢心室内传导减慢心室内传导减慢心室内传导n n易化折返易化折返易化折返易化折返n n常见心律失常：持续性室速、长常见心律失常：持续性室速、长常见心律失常：持续性室速、长常见心律失常：持续性室速、长QTQT间期、间期、间期、间期、TDPTDPVaughan Williams药物药物适应证适应证不良反应不良反应aa奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺各种早搏、心动过速、各种早搏、心动过速、各种早搏、心动过速、各种早搏、心动过速、房扑、房颤、室速房扑、房颤、室速房扑、房颤、室速房扑、房颤、室速晕厥、发热、皮疹、药晕厥、发热、皮疹、药晕厥、发热、皮疹、药晕厥、发热、皮疹、药物性狼疮物性狼疮物性狼疮物性狼疮bb利多卡因、利多卡因、利多卡因、利多卡因、美西律美西律美西律美西律室性快速心律失常室性快速心律失常室性快速心律失常室性快速心律失常眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓cc心律平心律平心律平心律平房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动过速（抑制旁道）过速（抑制旁道）过速（抑制旁道）过速（抑制旁道）致心律失常致心律失常致心律失常致心律失常 美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动过速、长过速、长过速、长过速、长QTQT综合征综合征综合征综合征心动过缓、哮喘、严重心动过缓、哮喘、严重心动过缓、哮喘、严重心动过缓、哮喘、严重心衰！心衰！心衰！心衰！胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔各种室上性和室性快速各种室上性和室性快速各种室上性和室性快速各种室上性和室性快速心律失常心律失常心律失常心律失常甲状腺功能紊乱、角膜甲状腺功能紊乱、角膜甲状腺功能紊乱、角膜甲状腺功能紊乱、角膜色素、肺纤维化色素、肺纤维化色素、肺纤维化色素、肺纤维化维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米快速室上性心律失常快速室上性心律失常快速室上性心律失常快速室上性心律失常心动过缓、心衰加重心动过缓、心衰加重心动过缓、心衰加重心动过缓、心衰加重其他抗心律失常药物其他抗心律失常药物n n抗快速性心律失常：抗快速性心律失常：n n洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄n n腺苷腺苷腺苷腺苷n n抗缓慢性心律失常：抗缓慢性心律失常：n n山莨菪硷、阿托品山莨菪硷、阿托品山莨菪硷、阿托品山莨菪硷、阿托品n n异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素3.机械刺激治疗机械刺激治疗n n提高迷走神经的张力提高迷走神经的张力,减慢减慢SNSN频率和频率和AVNAVN的传导的传导,达到终止心动过速和减慢心率的达到终止心动过速和减慢心率的作用作用n n包括包括n n颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压n n按压眼球按压眼球按压眼球按压眼球n n咽部刺激咽部刺激咽部刺激咽部刺激n n冷水刺激等冷水刺激等冷水刺激等冷水刺激等4、心脏起搏治疗、心脏起搏治疗LQTSSyncopeSSSAVBICD基本适应证基本适应证拓展适应证拓展适应证颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥束支束支-分支水平阻滞分支水平阻滞须用减慢心率药物须用减慢心率药物+？心室起搏（心室起搏（VVI）模式模式（窦性心率伴三度房室（窦性心率伴三度房室传导阻滞）传导阻滞）起搏信号起搏信号心房起搏模式（心房起搏模式（AAI）起搏信号起搏信号房室顺序起搏模式房室顺序起搏模式（DDD）起搏信号起搏信号各种起搏模式的电极位置各种起搏模式的电极位置5、直流电复律治疗、直流电复律治疗n n机制：将一定强度机制：将一定强度的电流通过心脏，的电流通过心脏，使全部或大部分心使全部或大部分心肌在瞬间同时除极肌在瞬间同时除极后，心脏自律性最后，心脏自律性最高的起搏点重新主高的起搏点重新主导心脏节律。导心脏节律。适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证适应证n n恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤n n伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者n n心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动n n心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动n n室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速n n性质未明性质未明性质未明性质未明n n预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常n n不宜电复律：不宜电复律：房速、非阵发性交界性心动过速、房速、非阵发性交界性心动过速、房速、非阵发性交界性心动过速、房速、非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄者者者者心房颤动电转复适应症心房颤动电转复适应症n n符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复：n n房颤史房颤史房颤史房颤史1 1年，既往窦性心率年，既往窦性心率年，既往窦性心率年，既往窦性心率 60bpm60bpmn n房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者n n房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者n n原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者续存在者续存在者续存在者n n风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后3 36 6个月以上，先个月以上，先个月以上，先个月以上，先心病修补术后心病修补术后心病修补术后心病修补术后2 23 3个月以上仍有心房颤动者个月以上仍有心房颤动者个月以上仍有心房颤动者个月以上仍有心房颤动者n n预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。心房颤动电转复禁忌症心房颤动电转复禁忌症n n下列情况不适于电转复：下列情况不适于电转复：n n病情危急且不稳定病情危急且不稳定病情危急且不稳定病情危急且不稳定n n心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征n n心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者n n洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起n n不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。酮等。酮等。酮等。电复律的种类电复律的种类n n种类：种类：n n交流和直流电交流和直流电交流和直流电交流和直流电n n体内、体外体内、体外体内、体外体内、体外n n同步、非同步同步、非同步同步、非同步同步、非同步n n经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律n n经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电复律复律复律复律n n植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器电复律的能量选择电复律的能量选择心律失常心律失常心律失常心律失常能量（能量（能量（能量（J J）心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动5010050100室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速100150100150心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动100200100200室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速100200100200心室扑动、颤动心室扑动、颤动心室扑动、颤动心室扑动、颤动2003602003606.导管射频消融治疗导管射频消融治疗n n定义：n n通过导管头端电极释放低电压高频电能，通过导管头端电极释放低电压高频电能，使局使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和传导性，根治心律失常。传导性，根治心律失常。n n适应症：n n预激综合征合并快速心律失常预激综合征合并快速心律失常n n各种心动过速：尤其室上性心动过速各种心动过速：尤其室上性心动过速n n房扑，房颤房扑，房颤房室结双径路的射频消融房室结双径路的射频消融消融电消融电极极(大头大头)7.手术治疗手术治疗n n病因治疗：病因治疗：n n室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、CABGCABG等等等等n n针对心律失常本身：针对心律失常本身：n n切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织第一节思考题第一节思考题n n何为心律失常？n n传导系统的特性和组成？n n心律失常的分类n n折返形成的条件？n n抗心律失常药物的分类？n n心脏直流电复律及其适应证？n n心电图各波段的命名和意义第二节、窦性心律失常第二节、窦性心律失常n n窦性心动过速窦性心动过速n n窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐n n窦性停搏窦性停搏n n窦房传导阻滞窦房传导阻滞n n病态窦房结综合征病态窦房结综合征正常窦性心律正常窦性心律n n窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 n nP-R间期0.12秒 n n心率：60100次/分 n nP-P间期互差0.12秒正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图1 1、P P波：波：波：波：、avFavF直立，直立，直立，直立，avRavR倒倒倒倒置置置置 2 2、P-RP-R间期间期间期间期0.16s0.16s3 3、心率：、心率：、心率：、心率：65bpm 65bpm 4 4、P-PP-P间期互差间期互差间期互差间期互差0.12s0.12s1、窦性心动过速、窦性心动过速 窦速的临床意义和处理窦速的临床意义和处理n n原因：原因：n n生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等 n n病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等n n处理原则：处理原则：n n去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因 n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 n n必要时给予必要时给予必要时给予必要时给予受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂2、窦性心动过缓、窦性心动过缓窦缓的临床意义和治疗窦缓的临床意义和治疗 n n病因：病因：n n生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态 n n病理性：病理性：病理性：病理性：n n处理原则：处理原则：n n无症状时动态观察无症状时动态观察无症状时动态观察无症状时动态观察 n n有症状时有症状时有症状时有症状时 n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 n n药物：提高心率药物：提高心率药物：提高心率药物：提高心率 n n严重时心脏起搏治疗严重时心脏起搏治疗严重时心脏起搏治疗严重时心脏起搏治疗常见窦性心律失常常见窦性心律失常 窦性窦性窦性窦性心律心律心律心律 P P P P形态形态形态形态 P-RP-RP-RP-R间间间间期期期期 P P P P频率频率频率频率 同导同导同导同导PPPPPPPP间间间间距相差距相差距相差距相差 治治治治 疗疗疗疗 正常正常正常正常 P,PaP,PaP,PaP,Pav v v v 0.120.120.120.12s s s s 60100bpm 60100bpm 60100bpm 60100bpm 0.12s 0.12s 0.12s 100bpm 100bpm 100bpm 100bpm 病因治疗，病因治疗，病因治疗，病因治疗，受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂过缓过缓过缓过缓 60bpm 60bpm 60bpm 60bpm 病因，山莨菪碱，病因，山莨菪碱，病因，山莨菪碱，病因，山莨菪碱，阿托品等阿托品等阿托品等阿托品等 严重者心严重者心严重者心严重者心脏起搏脏起搏脏起搏脏起搏不齐不齐不齐不齐 常常常常60bpm 60bpm 60bpm 0.12s 0.12s 0.12s 0.12s 本身不必治疗本身不必治疗本身不必治疗本身不必治疗3、窦性停搏、窦性停搏n n又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动n n心电图特点：心电图特点：n n较长时间内无较长时间内无较长时间内无较长时间内无P P波，或波，或波，或波，或/和和和和QRSQRS波均不出现波均不出现波均不出现波均不出现n n长长长长PPPP间期与窦性间期与窦性间期与窦性间期与窦性PPPP间期无倍数关系间期无倍数关系间期无倍数关系间期无倍数关系n n常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律n n如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、Adams-StokesAdams-Stokes综合征、甚至死亡。综合征、甚至死亡。综合征、甚至死亡。综合征、甚至死亡。窦性停搏心电图窦性停搏心电图窦性停搏常见病因窦性停搏常见病因n n迷走张力增高迷走张力增高迷走张力增高迷走张力增高n n颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏n n急性下壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗n n窦房结变性与纤维化窦房结变性与纤维化窦房结变性与纤维化窦房结变性与纤维化n n脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外n n洋地黄、乙酰胆碱的药物洋地黄、乙酰胆碱的药物洋地黄、乙酰胆碱的药物洋地黄、乙酰胆碱的药物4、窦房传导阻滞、窦房传导阻滞 n n窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象 n n按照阻滞的程度可以分成三度 n n其中其中度度SABSAB在心电图上无法辨别在心电图上无法辨别 n n度度SABSAB和窦性静止无法区分和窦性静止无法区分 n n以以度度型型SABSAB最常见最常见第二度第二度型窦房传导阻滞：莫氏型窦房传导阻滞：莫氏型即文氏阻滞型即文氏阻滞SSAA第二度第二度型窦房传导阻滞：莫氏型窦房传导阻滞：莫氏型阻滞型阻滞临床意义和处理临床意义和处理 n n病因：n n暂时性：药物因素及迷走神经亢进暂时性：药物因素及迷走神经亢进 n n慢性：心脏器质性变慢性：心脏器质性变窦房结病变窦房结病变 n n处理原则：n n暂时性不必处理暂时性不必处理 n n慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理5、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,SSS n n定义:窦房结及其周围组织病变导致功能减退，引起窦房结冲动形成和传导障碍，产生多种心律失常的综合表现。n n病变特点:n n各种病变均可累及各种病变均可累及 n n损伤后不易恢复损伤后不易恢复 n n单支小单支小A A血供血供 n n纤维化随年龄纤维化随年龄 老年人退行性变老年人退行性变病因:n n外在性因素：介入治疗或心脏手术等 n n内在性因素：淀粉样变、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、退行性变 n n注意鉴别n n迷走神经张力高迷走神经张力高 n n药物作用药物作用 临床表现n n轻重不一轻重不一 n n循环系统：心悸、心绞痛、心衰、循环系统：心悸、心绞痛、心衰、循环系统：心悸、心绞痛、心衰、循环系统：心悸、心绞痛、心衰、猝死猝死猝死猝死 n n神经系统：头晕、黑曚、晕厥神经系统：头晕、黑曚、晕厥神经系统：头晕、黑曚、晕厥神经系统：头晕、黑曚、晕厥n n分型分型n n基本型基本型基本型基本型n n慢快型慢快型慢快型慢快型n n快慢型快慢型快慢型快慢型n n混合型混合型混合型混合型心电图表现n n持续而显著的心动过缓（多0.12P-R0.12秒秒秒秒 n nQRSQRS：n n室上性；室上性；室上性；室上性；n n伴有伴有伴有伴有差异性传导差异性传导差异性传导差异性传导；n n无（房早未下传）无（房早未下传）无（房早未下传）无（房早未下传）n n多有多有多有多有不完全代偿间不完全代偿间不完全代偿间不完全代偿间期期期期房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）n n红箭头示：前一搏动的红箭头示：前一搏动的红箭头示：前一搏动的红箭头示：前一搏动的T T波降支切迹，提前发生的波降支切迹，提前发生的波降支切迹，提前发生的波降支切迹，提前发生的异位异位异位异位P P波，波，波，波，P-R0.12P-R0.12秒秒秒秒 n n绿箭头示：绿箭头示：绿箭头示：绿箭头示：QRSQRS宽大畸形，伴有差异性传导宽大畸形，伴有差异性传导宽大畸形，伴有差异性传导宽大畸形，伴有差异性传导n n为不完全代偿间期为不完全代偿间期为不完全代偿间期为不完全代偿间期房性期前收缩（房早未下传）房性期前收缩（房早未下传）房早的治疗房早的治疗 n n无器质性心脏病：n n一般无需治疗，祛除诱因、烟酒咖啡等一般无需治疗，祛除诱因、烟酒咖啡等 n n有器质性心脏病：n n对症治疗对症治疗 n n药物治疗药物治疗 n n镇静药镇静药 n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n普罗帕酮普罗帕酮 n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 房性期前收缩二、三联律房性期前收缩二、三联律2、房性心动过速、房性心动过速 n n定义：n n起源心房的提前搏动连续三次以上，通常起源心房的提前搏动连续三次以上，通常频率频率100100次次/分分 n n分类：n n自律性房性心动过速自律性房性心动过速 n n折返性房性心动过速折返性房性心动过速 n n紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房速临床特征自律性房速临床特征n n其发生率较高其发生率较高其发生率较高其发生率较高 n n常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞 n n病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时易出现。易出现。易出现。易出现。n n发作持续时间不定，心律、听诊心音可不发作持续时间不定，心律、听诊心音可不发作持续时间不定，心律、听诊心音可不发作持续时间不定，心律、听诊心音可不一致一致一致一致自律性房速心电图自律性房速心电图 n n心房率通常为150200次/分 n nP波形态与窦性者不同 n n常出现二度型或型房室传导阻滞 n nP波之间的等电线仍存在 n n刺激迷走神经不能终止心动过速 n n发作开始时心率逐渐加速自律性房速心电图自律性房速心电图P-PRR间期间期自律性房速的治疗自律性房速的治疗n n病因治疗病因治疗n n心室率不快，无严重的血流动力学改心室率不快，无严重的血流动力学改变无需紧急处理。变无需紧急处理。n n下列情况需处理：下列情况需处理：n n心率心率心率心率140bpm140bpmn n洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒n n重度心衰重度心衰重度心衰重度心衰n n休克征象休克征象休克征象休克征象自律性房速的治疗自律性房速的治疗 n n洋地黄引起者：洋地黄引起者：n n立即停用洋地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄 n n如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐 n n已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等尔等尔等尔等 n n非洋地黄引起者：非洋地黄引起者：n n减慢心率：洋地黄、减慢心率：洋地黄、减慢心率：洋地黄、减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 n n使用使用使用使用A A、C C或或或或类抗心律失常类抗心律失常类抗心律失常类抗心律失常 n n必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融 折返性房性心动过速折返性房性心动过速 n n较少见 n n折返见于