快速程序气管插管.ppt

快速次序气管插管Rapid Seqence Intubation（RSI)广州儿童医院PICU洪婕RSI指使用药物使紧急气管插管更便捷，并降低插管潜在的副作用。RSI的适应症（与气管插管相同）中枢性呼吸功能不全功能性或解剖性气道梗阻丧失气道保护反射（咳嗽、呕吐反射）呼吸做工增加导致呼吸肌疲劳和呼吸衰竭需要用高PIP或PEEP维持有效肺泡气体交换需要镇静进行诊断性检查，同时保证气道稳定和保证通气。RSI的相对禁忌症：操作者可能不能成功进行插管或气囊面罩加压通气。面部或喉头明显水肿，创伤、扭曲。病人有自主呼吸，通气正常，肌张力正常，能维持气道稳定。RSI的步骤1.了解病人的简短病史和体格检查(Brief medical history and focused physical assessment)2.准备工作（Preparation)3.监测(Monitoring)4.预先给氧(Preoxygenation)5.预先给药(Premedication)6.镇静(Sedation)7.环状软骨压迫和辅助通气（Cricoid pressure and assisted ventilation if needed)8.肌松药物(neuromuscular blockade,paralysis)9.气管插管(Tracheal intubation)10.插管后的检查和监测(Postintubation observation and monitoring）11.继续镇静和肌松(Continued sedation and paralysis)第一步：了解简短病史和进行体格检查AMPLEA,Allergies:了解过敏史M,MedicationsP，Past history:过去史，如肌营养不良或有恶性高热史的病人禁用琥珀胆碱。L，Last meal:了解是否有胃液返流误吸的可能。E，Events:了解病人需要气管插管的依据。第二步：准备工作器械：各型号气管导管，喉镜，导引丝，吸痰管，负压吸引器，复苏气囊，面罩，插管钳，双氧水，棉枝人员：至少有三个人，一个负责气道，一个负责按压环状软骨及进行生命体征的监测，一个负责给药。药物：镇静药，肌松药物，止痛药物，抢救药物。气管导管的型号选择年龄气管导管内径（mm)牙齿到气管中段的距离（cm)早产儿2.5，3.0不带套囊8足月儿3.0，3.5 不带套囊9-106月3.5，4.0不带套囊101岁4.0，4.5不带套囊112岁 4.5，5.0不带套囊124岁5.0，5.5不带套囊146岁5.5不带套囊158岁6.0带或不带套囊1610岁6.5带或不带套囊1712岁7.0带套囊182岁以上气管导管型号：导管内径(mm)=年龄（岁）/4+4（无套囊导管导管内径(mm)=年龄（岁）/4+3（带套囊导管第三步：预先给氧在插管前三分钟用密闭面罩纯氧吸入，以为插管进行氧储备。如果有有效自主呼吸尽可能避免正压通气，以防胃胀气引起返流窒息。如果病情需要插管前进行正压通气，在充分镇静后压环状软骨以封闭食道，降低返流窒息的几率。进行正压通气后尽快使用麻醉药以便有效通气。第四步：预先给药根据病人情况使用药物。1.抗胆碱药物：阿托品用于插管、缺氧或使用琥珀胆碱导致的心动过缓、心脏停博。用于减少口腔分泌物，如使用氯胺酮时分泌物增加。可考虑用于一岁以下婴儿，15岁使用琥珀胆碱的儿童。剂量：0.010.02mg/kg,在插管前12分钟使用，最小剂量不低于0.1mg,否则可能反而导致心动过缓。2.稳定颅内压药物（ICP protection):利多卡因可削弱气管插管时颅内压的升高，机理不明。可能与利多卡因对中枢神经系统的麻醉作用有关。用法：12mg/kg,气管插管前25分钟静脉注射。3.解除肌束颤动去极化肌松药琥珀胆碱可引起肌束颤动，导致肌肉疼痛、横纹肌溶解、肌红蛋白尿、高钾血症、ICP升高、眼内压升高，尤其是5岁以上儿童更容易出现。非去极化肌松药可解除琥珀胆碱引起的肌束颤动。剂量：万可留宁或潘可留宁，10%的常规肌松剂量，在用琥珀胆碱前13分钟使用。4.止痛药芬太尼：特点起效快，对血流动力学影响小，但可快速推注时会引起胸壁强直，导致ICP升高。故慎用于ICP升高的病人。吗啡：组胺释放会导致低血压。剂量：芬太尼24ug/kg,在插管前13分钟使用第六步：镇静用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期间意识降低。药物：苯二氮卓类药物；巴比妥类药物；非巴比妥类镇静催眠药物依托咪酯；全麻药丙泊酚；分离型麻醉药氯胺酮。巴比妥类：速效短效巴比妥类如硫喷妥钠无止痛作用。有脑保护作用，降低脑代谢和氧耗，降低ICP。速效巴比妥类药物常用于头外伤，癫痫持续状态，怀疑ICP升高。副作用有心肌抑制、低血压，（需要使用时剂量减半）还有呼吸抑制（尤其同时使用苯二氮卓类药物或麻醉剂时）、支气管痉挛、咳嗽、喉痉挛。在急性哮喘时避免使用。剂量：硫喷妥钠 24mg/kg 静脉注射，起效1020秒，作用时间510分钟。苯二氮卓类：无止痛作用副作用有呼吸抑制，尤其合并使用巴比妥类药物或麻醉药物时。可发生低血压，几率低于巴比妥类药物，必要时剂量减半使用。咪唑安定：0.10.2mg/kg,肌松前23分钟给药，起效12分钟，作用时间3060分钟。安定：0.10.2mg/kg,肌松前24分钟给药，起效23分钟，作用时间3090分钟.丙泊酚：有镇静催眠作用的全麻药物。脂溶性药物，能迅速通过血脑屏障和到达全身器官。速效短效。副作用：低血压；注射部位疼痛（利多卡因0.51mg/kg在同一血管通路预先给药可缓解）。剂量：2mg/kg静脉注射，年龄大的儿童剂量有时更大到3mg/kg分离型深镇静药物氯胺酮是苯环已哌啶衍生物，是唯一有止痛、快速镇静和引起记忆缺失，而保留呼吸和气道保护反射的制剂。血流动力学不稳定的病人使用剂量降低。氯胺酮引起的儿茶酚胺释放有助于维持血压。对哮喘病人可减轻气管痉挛，改善呼吸，但对慢性病变的病人由于儿茶酚胺耗竭而无效。副作用有全身血压、ICP、眼内压升高，喉痉挛，气道分泌物增加，事先使用阿托品有利于减少分泌物。剂量：14mg/kg 静脉注射，起效12分钟，维持3060分钟，也可肌肉注射，但起效慢，不应常规使用。第七步：压迫环状软骨和辅助通气插管前尽量避免辅助通气。如需辅助通气，应镇静后予压迫环状软骨，堵闭食道，防止胃胀气和返流，也有利于暴露声门。第八步：使用肌松药物万可留宁：非去极化肌松药，相对于琥珀胆碱起效慢，作用时间长（剂量加大时起效加快，作用时间延长），但副作用少，可用于肾脏和肝脏功能不全的病人。剂量：0.10.2mg/kg静脉注射，90120秒起效，持续3090分钟。琥珀胆碱：非去极化肌松药，是唯一起效快，作用时间短，可肌肉注射的肌松药。由于副作用大，使用受限。副作用：肌束纤颤，肌痛，肌红蛋白尿，高钾血症，高血压，ICP升高，胃内压升高，恶性高热。禁忌症：颅内高压，神经肌肉异常，恶性高热史，挤压伤，高血钾，肾衰。剂量：儿童11.5mg/kg，婴儿2mg/kg静脉注射，起效时间3060秒，持续时间35分钟。肌肉注射用两倍剂量同时在同一注射器中加入阿托品，24分钟起效。第九步：气管插管气管插管时机：无自主呼吸动作，无瞬目反射，下颌松弛。气管插管深度：1.（2岁以上儿童）插管深度（cm)=年龄（岁）/2+122.导管型号与年龄相符时 插管深度(cm）=导管内径（mm)*33.导管上黑色声门标记置于声带水平，带套囊的气管导管其套囊位于声带下。第十步：插管后的观察和监测确定气管插管位置观察两侧胸廓运动是否对称对比两侧呼吸音是否强弱一致胃区听诊有无气过水声气管插入深度与年龄一致透明的导管随呼吸有气雾波动监测呼气末二氧化碳水平胸片：气管插管末端在气管中端，23胸椎水平第十一步：继续镇静肌松剂量剂量用法用法持续时间持续时间副作用副作用备注备注麻醉催眠药芬太尼24ug/kgIV;IM12h呼吸抑制，低血压，胸壁僵直比其他阿片类组胺释放和低血压少见，ICP升高，使用时间长时运动异常镇静催眠药咪达唑仑0.10.2mg/kg(最大4mg)IV,IM3060min呼吸抑制，低血压增加麻醉催眠药和巴比妥类的呼吸抑制。无止痛作用安定0.10.2mg/kg(最大4mgIV3090min同上同上硫喷妥钠24mg/kgIV510min负性变力作用，低血压起效快。降低ICP和脑代谢，无止痛作用，增加麻醉催眠药和巴比妥类的呼吸抑制。麻醉剂利多卡因12mg/kgIV30min大剂量时心肌和中枢抑制，重复用药可能发生抽搐减低ICP，低血压不常见氯胺酮14mg/kgIV IM3060minICP和血压升高，分泌物增加，喉痉挛分离型麻醉剂，不抑制呼吸，气管扩张丙泊酚2mg/kg(大龄儿童可3mg/kgIV35min低血压，尤其血容量不足者，注射部位疼痛脂溶性，起效快，较巴比妥类对气道反应小肌松药琥珀胆碱儿童11.5mg/kg,婴儿2mg/kg,肌注两倍量IV,IM35min肌束颤动ICP升高，眼内压、胃内压升高，高钾血症，高血压去极化肌松药，起效快，作用时间短，禁用于肾衰，创伤，高钾血症，不能用于维持万可留宁0.10.2mg/kgIV3090min心血管副作用少非去极化药物，23min起效