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手术治疗管理相关知识培训医务科医务科2013年年7月月8日日主要内容u术前讨论u患者病情评估u知情同意u重大手术报告审批u急诊手术管理u抗菌药物临床应用术前讨论术前讨论凡需进行手术的病例，都应进行不同形式的术前讨论。一般一、二级手术，可在查房巡视时，由主任医师或主治医师询问和检查术前情况，制定手术方案、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。一级手术者早会备案，二级手术者报科主任审批。新开展手术，三、四级手术和二进宫手术科室必须组织由科主任或委托的科副主任主持的术前讨论。术前讨论术前讨论新开展的手术、复杂、疑难的手术（三级以上）、风险较大的手术，病区应组织术前讨论，由病区主任或委托的科副主任主持，全病区医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应征、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察、治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及讨论内容一并记入病程录和疑难、危重病例讨论记录薄。患者病情评估u病情评估：入院评估、上级医师评估、病情变化评估。u评估内容：患者诊断、治疗措施及依据、上级医师意见和评估人资质u入院评估应该在入院录的诊断及处理措施中和首次病程录中记录表达，必须在患者入院后8小时内由住院医师以上职称医师完成。患者病情评估u在患者住院过程中，诊断或病情出现重大变化时，由主管床位的高级职称医师查房或病情讨论后对患者的病情进行重新评估并在病程记录中表达。u入院评估、上级医师评估以及病情变化评估必须完成相关记录后与患者进行必要的沟通说明。u手术和病理出结果后再评估，应详细填写再评估表。知情同意u告知的内容：在医疗活动中，对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症，或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗。u实施麻醉前，麻醉医师必须亲自与患者或者其亲属详细交待麻醉的方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经患者本人或其亲属知情同意并签署麻醉告知同意书后，方可实施麻醉。知情同意u手术前向患者或其家属说明手术指征、手术风险、耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法。u使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者或其亲属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其知情同意并签署输血治疗同意书后，方可安排使用血液及血液制品。知情同意u在实施各种检查、治疗前，操作者必须亲自与患者或其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症及意外情况等，在患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行有创检查、治疗（手术）知情同意书签字手续后，方可实施操作。重大手术报告审批u审批范围：新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，非计划再次手术等。重大手术报告审批 审批流程批流程重大手术报告审批审批批报告大手告大手术目目录u我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；u新开展的手术，临床试验、研究性手术；u高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；u重要脏器切除手术、截肢手术；u非计划再次手术、预知预后不良的手术等。重大手术报告审批目目录序号专业名称1腹部外科腹腔镜直肠癌根治术2腹腔镜结肠癌根治术3腹腔镜胃癌根治术4胰十二指肠切除术5半肝切除术6胸外科食管癌根治+选择性三野淋巴结清扫术7全肺切除术8完全胸腔镜下解剖性亚肺叶切除术9头颈外科全喉切除+颈淋巴结清扫术10胸大肌带蒂皮瓣修复癌性喉气管缺损11乳腺诊疗中心保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治+期假体置入术12妇瘤科腹腔镜下广泛全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术13骨科脊柱侧弯、后凸畸形矫形手术14膝关节镜、肩关节镜术15髋、膝关节置换术后假体翻修手术16恶性肿瘤截肢（趾）手术17综合外科胰十二指肠切除术18全胰腺切除术19胆管癌根治术20左半肝、右半肝切除术急诊手术管理u适用范围：全院各科室u各部门人员职责：医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科；麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉及时安排急诊手术。急诊手术管理工作制度及要求工作制度及要求u急诊手术权限：病房急诊手术由病房科室二线班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。u急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。急诊手术管理工作制度及要求工作制度及要求u治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。u手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。急诊手术管理u 急急诊手手术流程流程手术预防性抗菌药物临床应用预防用防用药的适的适应证u清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染原则上不预防使用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑：u手术范围大，手术时间超过2小时，污染机会增多者；u手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；u异物植入手术；u存在感染相关高危因素者。手术预防性抗菌药物临床应用预防用防用药的适的适应证u清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上、下消化道手术，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。u污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。手术预防性抗菌药物临床应用预防用防用药的的选择u根据手术部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。u下消化道手术除预防用药外，术前一日要分次口服很少被吸收的肠道抗菌药物，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。手术预防性抗菌药物临床应用预防用防用药的的选择u对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。u在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。手术预防性抗菌药物临床应用预防用防用药的方法的方法u一般应于切开皮肤（或粘膜）前0.52小时或麻醉诱导时在手术室开始给第1剂抗菌药物，保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。u预防用药宜静脉滴注，溶媒体积100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。手术预防性抗菌药物临床应用预防用防用药的方法的方法u血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程u一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用谢谢 谢！谢！