抗菌药物临床合理应用与管理评价.ppt

抗菌药物临床合理抗菌药物临床合理应用与管理应用与管理南昌市第一医院药剂科 张慧明加强医疗机构抗菌药物加强医疗机构抗菌药物临床应用管理临床应用管理医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医医发【2004】285号号n n第一部分第一部分第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理n n第三部分第三部分第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和n n 注意事项注意事项注意事项注意事项n n第四第四第四第四部分部分部分部分 各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及 n n 病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗 20042004年年1010月月 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n抗菌药物应用必须具有明确适应症；抗菌药物应用必须具有明确适应症；抗菌药物应用必须具有明确适应症；抗菌药物应用必须具有明确适应症；n n根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；n n根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；n n根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。菌治疗方案。菌治疗方案。菌治疗方案。感染性疾病的概念感染性疾病的概念n n感染性疾病系由各种病原体侵入机体引起的炎症性疾病。感染性疾病除都由一定的病原体引起外，其共同临床特点是发热、不同程度的感染中毒症状以及受感染器官系统的症状。在临床诊治感染性疾病时，最重要的是确定感染的病原体既感染的部位。感染性疾病的治疗感染性疾病的治疗n n1.1.病原治疗病原治疗：强调对：强调对病原菌病原菌的查找和分离培养，的查找和分离培养，特别是应用抗菌药物之前，及时采集标本进行培特别是应用抗菌药物之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般养。经验治疗一般2448h2448h。n n2 2.病灶处理病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。n n3.3.对症支持治疗对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血管：感染性休克、昏迷、弥散性血管内凝血、内凝血、COPDCOPD等严重病情，对症治疗，缓解症等严重病情，对症治疗，缓解症状，争取时间。状，争取时间。n n4.4.基础疾病的治疗基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免：院内获得性感染；影响患者免疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的感染。感染。抗生素抗生素抗生素抗生素(antibiotics)(antibiotics)(antibiotics)(antibiotics)：在微量时在微量时在微量时在微量时,对一些特异性微生物有杀灭对一些特异性微生物有杀灭对一些特异性微生物有杀灭对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过化学合成或半合成得到的化学合成或半合成得到的化学合成或半合成得到的化学合成或半合成得到的,具有抗肿瘤、抗具有抗肿瘤、抗具有抗肿瘤、抗具有抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物或衍生物物或衍生物物或衍生物物或衍生物 统称为抗生素。统称为抗生素。统称为抗生素。统称为抗生素。抗菌药物的概念抗菌药物的概念 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物(antibacterial agents):(antibacterial agents):(antibacterial agents):(antibacterial agents):系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用用用用(口服、肌注、静注等口服、肌注、静注等口服、肌注、静注等口服、肌注、静注等)的各种抗菌素、磺的各种抗菌素、磺的各种抗菌素、磺的各种抗菌素、磺胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。抗菌药物的来源有三种：抗菌药物的来源有三种：抗菌药物的来源有三种：抗菌药物的来源有三种：1.1.1.1.由微生物合成由微生物合成由微生物合成由微生物合成 2.2.2.2.人工半合成人工半合成人工半合成人工半合成 3.3.3.3.人工全合成人工全合成人工全合成人工全合成抗菌药物的概念目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的50，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的77，联合用抗菌药物者占41。抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点n n(一一)作用原理：作用原理：n n1.1.影响细菌细胞壁合成：影响细菌细胞壁合成：-内酰胺类、万古霉素、内酰胺类、万古霉素、磷酶素、杆菌肽等。磷酶素、杆菌肽等。n n2.2.损伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素损伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素B B、咪唑类药、咪唑类药物。物。n n3.3.影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环内影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、林可霉素类。酯类、氨基糖苷类、林可霉素类。n n4.4.抑制细菌核酸的合成：抑制抑制细菌核酸的合成：抑制mRNAmRNA转录：利福平；转录：利福平；抑制抑制DNADNA旋转酶：喹诺酮类。旋转酶：喹诺酮类。n n5.5.其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核药其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核药物抑制细胞壁结核环脂酸的合成。物抑制细胞壁结核环脂酸的合成。抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点n n（二）细菌对抗菌药物的耐药性（二）细菌对抗菌药物的耐药性（二）细菌对抗菌药物的耐药性（二）细菌对抗菌药物的耐药性n n1.1.1.1.转化转化转化转化：通过耐药菌溶解后释放出质粒：通过耐药菌溶解后释放出质粒：通过耐药菌溶解后释放出质粒：通过耐药菌溶解后释放出质粒DNADNADNADNA，再进入敏感，再进入敏感，再进入敏感，再进入敏感菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于G+G+G+G+球菌球菌球菌球菌.n n2.2.2.2.转导转导转导转导：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要发生于金葡球菌。发生于金葡球菌。发生于金葡球菌。发生于金葡球菌。n n3.3.3.3.接合接合接合接合：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。G-G-G-G-杆杆杆杆菌。菌。菌。菌。n n4.4.4.4.易位或转座易位或转座易位或转座易位或转座：-耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如 -内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应n n1.1.1.1.毒性反应毒性反应毒性反应毒性反应：肾毒性，用药肾毒性，用药肾毒性，用药肾毒性，用药35353535天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代头孢、磺胺等；停药头孢、磺胺等；停药头孢、磺胺等；停药头孢、磺胺等；停药35353535天，多数可逆。肝毒性：四环素天，多数可逆。肝毒性：四环素天，多数可逆。肝毒性：四环素天，多数可逆。肝毒性：四环素类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重毒性反应。毒性反应。毒性反应。毒性反应。n n2.2.2.2.变态反应变态反应变态反应变态反应：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：及时停药；过敏性休克立即肌注及时停药；过敏性休克立即肌注及时停药；过敏性休克立即肌注及时停药；过敏性休克立即肌注0.1%0.1%0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素0.51.0ml0.51.0ml0.51.0ml0.51.0ml；严重者静脉注射，视病情反复给药。严重者静脉注射，视病情反复给药。严重者静脉注射，视病情反复给药。严重者静脉注射，视病情反复给药。n n3.3.3.3.二重感染二重感染二重感染二重感染：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、G-G-G-G-杆菌；发杆菌；发杆菌；发杆菌；发生部位：消化道、呼吸道。生部位：消化道、呼吸道。生部位：消化道、呼吸道。生部位：消化道、呼吸道。n n4.4.4.4.耐药菌产生耐药菌产生耐药菌产生耐药菌产生：n n5 5 5 5.三致作用三致作用三致作用三致作用（致突变、致畸、致癌）（致突变、致畸、致癌）（致突变、致畸、致癌）（致突变、致畸、致癌）抗菌药物治疗性应用的基本原则n n一一一一、抗菌药物应用必须具有明确适应症；、抗菌药物应用必须具有明确适应症；、抗菌药物应用必须具有明确适应症；、抗菌药物应用必须具有明确适应症；n n二二二二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。1 1 1 1、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、送细菌培养、明确病原菌和药敏结果送细菌培养、明确病原菌和药敏结果送细菌培养、明确病原菌和药敏结果送细菌培养、明确病原菌和药敏结果 。2 2 2 2、门诊病人按需要做药敏工作。、门诊病人按需要做药敏工作。、门诊病人按需要做药敏工作。、门诊病人按需要做药敏工作。3 3 3 3、急需治疗的患者，可结合临床症状、急需治疗的患者，可结合临床症状、急需治疗的患者，可结合临床症状、急需治疗的患者，可结合临床症状、根据根据根据根据原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经验治疗。验治疗。验治疗。验治疗。抗菌药物治疗性应用的基本原则n n三三三三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药选择用药选择用药 。1 1 1 1、药效学、药效学、药效学、药效学 抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性 2 2 2 2、药代学、药代学、药代学、药代学 吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出n n时间依赖性（时间依赖性（时间依赖性（时间依赖性（-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 ）n n浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性 （氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）3 3 3 3、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正确选择抗菌药物。确选择抗菌药物。确选择抗菌药物。确选择抗菌药物。四、四、四、四、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。订抗菌治疗方案。订抗菌治疗方案。订抗菌治疗方案。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：n n尽尽尽尽量量量量避避避避免免免免使使使使用用用用肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物（一一一一代代代代头头头头孢孢孢孢、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B B B等等等等），确确确确有有有有应应应应用用用用指指指指征征征征时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。n n根根根根据据据据感感感感染染染染的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度、病病病病原原原原菌菌菌菌种种种种类类类类及及及及药药药药敏敏敏敏试试试试验验验验结结结结果果果果等等等等选选选选用用用用无无无无肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性或或或或肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性低低低低的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物。物。物。物。n n调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-肝功能减退患者抗菌药物的应用n n主主主主要要要要由由由由肝肝肝肝脏脏脏脏清清清清除除除除的的的的药药药药物物物物，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退时时时时清清清清除除除除明明明明显显显显减减减减少少少少，但但但但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。n n但但但但需需需需谨谨谨谨慎慎慎慎，必必必必要要要要时时时时减减减减量量量量给给给给药药药药，治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中需需需需严严严严密密密密监监监监测测测测肝肝肝肝功功功功能能能能。红红红红霉霉霉霉素素素素等等等等大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类（不不不不包包包包括括括括酯酯酯酯化化化化物物物物）、林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素、克林霉素属此类。克林霉素属此类。克林霉素属此类。克林霉素属此类。n n药药药药物物物物主主主主要要要要经经经经肝肝肝肝脏脏脏脏或或或或有有有有相相相相当当当当量量量量经经经经肝肝肝肝脏脏脏脏清清清清除除除除或或或或代代代代谢谢谢谢，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退时清除减少，可导致毒性反应的发生。退时清除减少，可导致毒性反应的发生。退时清除减少，可导致毒性反应的发生。退时清除减少，可导致毒性反应的发生。n n肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退患患患患者者者者应应应应避避避避免免免免使使使使用用用用此此此此类类类类药药药药物物物物，氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、利利利利福福福福平平平平、红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物等属此类。等属此类。等属此类。等属此类。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-n n药药药药物物物物经经经经肝肝肝肝、肾肾肾肾两两两两途途途途径径径径清清清清除除除除，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退者者者者药药药药物物物物清清清清除除除除减减减减少少少少，血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高，同同同同时时时时有有有有肾肾肾肾功功功功能能能能减减减减退退退退的的的的患患患患者者者者血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高尤尤尤尤为为为为明明明明显显显显，但但但但药药药药物物物物本本本本身身身身的的的的毒毒毒毒性性性性不不不不大大大大。严严严严重重重重肝肝肝肝病病病病患患患患者者者者，尤尤尤尤其其其其肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能能能能同同同同时时时时减减减减退退退退的的的的患患患患者者者者在在在在使使使使用用用用此此此此类类类类药药药药物物物物时时时时需需需需减减减减量量量量应应应应用用用用。经经经经肾肾肾肾、肝肝肝肝两两两两途途途途径径径径排排排排出出出出的的的的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。n n药药药药物物物物主主主主要要要要由由由由肾肾肾肾排排排排泄泄泄泄，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退者者者者不不不不需需需需调调调调整整整整剂剂剂剂量量量量。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-老年患者抗菌药物的应用 n n老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给减量给减量给减量给药，可用正常治疗量的药，可用正常治疗量的药，可用正常治疗量的药，可用正常治疗量的2/32/32/32/31/21/21/21/2。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。n n老年患者宜选用老年患者宜选用老年患者宜选用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物毒性低并具杀菌作用的抗菌药物毒性低并具杀菌作用的抗菌药物毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢，青霉素类、头孢，青霉素类、头孢，青霉素类、头孢菌素类等菌素类等菌素类等菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-新生儿患者抗菌药物的应用 n n新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应差，因此新生儿感染时应差，因此新生儿感染时应差，因此新生儿感染时应避免应用避免应用避免应用避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的泄的泄的泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。霉素。霉素。霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。用上述药物。用上述药物。用上述药物。n n新新新新生生生生儿儿儿儿期期期期避避避避免免免免应应应应用用用用或或或或禁禁禁禁用用用用可可可可能能能能发发发发生生生生严严严严重重重重不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物。可可可可影影影影响响响响新新新新生生生生儿儿儿儿生生生生长长长长发发发发育育育育的的的的四四四四环环环环素素素素类类类类、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类禁禁禁禁用用用用，可可可可导导导导致致致致脑脑脑脑性性性性核核核核黄黄黄黄疸疸疸疸及及及及溶溶溶溶血血血血性性性性贫血的贫血的贫血的贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。磺胺类药和呋喃类药避免应用。磺胺类药和呋喃类药避免应用。磺胺类药和呋喃类药避免应用。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-新生儿患者抗菌药物的应用 n n新新新新生生生生儿儿儿儿期期期期由由由由于于于于肾肾肾肾功功功功能能能能尚尚尚尚不不不不完完完完善善善善，主主主主要要要要经经经经肾肾肾肾排排排排出出出出的的的的青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类等等等等 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类药药药药物物物物需需需需减减减减量量量量应应应应用用用用，以以以以防防防防止止止止药药药药物物物物在在在在体体体体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。n n新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-妊娠期患者抗菌药物的应用：n n妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.1.1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，对胎儿有致畸或明显毒性作用者，对胎儿有致畸或明显毒性作用者，对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊如四环素类、喹诺酮类等，妊如四环素类、喹诺酮类等，妊如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。娠期避免应用。娠期避免应用。娠期避免应用。n n 2.2.2.2.对对对对母母母母体体体体和和和和胎胎胎胎儿儿儿儿均均均均有有有有毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用者者者者，如如如如氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、去去去去甲甲甲甲万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素等等等等，妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期避避避避免免免免应应应应用用用用；确确确确有有有有应应应应用用用用指指指指征征征征时时时时，须须须须在在在在血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度监监监监测测测测下使用，以保证用药安全有效。下使用，以保证用药安全有效。下使用，以保证用药安全有效。下使用，以保证用药安全有效。n n 3.3.3.3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠也无致畸作用者，妊娠也无致畸作用者，妊娠也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属内酰胺类和磷霉素等均属内酰胺类和磷霉素等均属内酰胺类和磷霉素等均属此种情况此种情况此种情况此种情况。n n美国食品药品管理局美国食品药品管理局美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险按照药物在妊娠期应用时的危险按照药物在妊娠期应用时的危险按照药物在妊娠期应用时的危险性分为性分为性分为性分为A A A A、B B B B、C C C C、D D D D及及及及X X X X类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-哺乳期患者抗菌药物的应用：n n哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的用药量的用药量的用药量的1 1 1 1；少数药物乳汁中分泌量较高，少数药物乳汁中分泌量较高，少数药物乳汁中分泌量较高，少数药物乳汁中分泌量较高，如氟如氟如氟如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-哺乳期患者抗菌药物的应用：n n青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类等等等等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳内酰胺类和氨基糖苷类等在乳内酰胺类和氨基糖苷类等在乳内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应：儿潜在的影响，并可能出现不良反应：儿潜在的影响，并可能出现不良反应：儿潜在的影响，并可能出现不良反应：n n 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，n n 氯霉素可致乳儿骨髓抑制，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，n n 磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，n n 四环素类可致乳齿黄染，四环素类可致乳齿黄染，四环素类可致乳齿黄染，四环素类可致乳齿黄染，n n 青霉素类可致过敏反应等。青霉素类可致过敏反应等。青霉素类可致过敏反应等。青霉素类可致过敏反应等。n n因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌哺乳期患者应用任何抗菌哺乳期患者应用任何抗菌哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。药物时，均宜暂停哺乳。药物时，均宜暂停哺乳。药物时，均宜暂停哺乳。n n抗菌药物临床应用的管理要求抗菌药物临床应用的管理要求强制强制性性n n现阶段行政干预比技术干预更重要现阶段行政干预比技术干预更重要现阶段行政干预比技术干预更重要现阶段行政干预比技术干预更重要 最终要靠技术最终要靠技术最终要靠技术最终要靠技术n n“管理部分管理部分管理部分管理部分”的主要内容：的主要内容：的主要内容：的主要内容：n n分三级管理制分三级管理制分三级管理制分三级管理制 分级药品品种由各省制定分级药品品种由各省制定分级药品品种由各省制定分级药品品种由各省制定n n病原微生物检测病原微生物检测病原微生物检测病原微生物检测 建立实验室建立实验室建立实验室建立实验室n n 三级医院必须设立三级医院必须设立三级医院必须设立三级医院必须设立 设备与人员设备与人员设备与人员设备与人员 微生微生微生微生物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验 实验室标准实验室标准实验室标准实验室标准n n 二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区微生物中心实验室或依托临近医院开展检测微生物中心实验室或依托临近医院开展检测微生物中心实验室或依托临近医院开展检测微生物中心实验室或依托临近医院开展检测 管理分类管理分类 1 1 1 1非非非非限限限限制制制制使使使使用用用用：经经经经临临临临床床床床长长长长期期期期应应应应用用用用证证证证明明明明安安安安全全全全、有有有有效效效效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 2 2 2限限限限制制制制使使使使用用用用：与与与与非非非非限限限限制制制制使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物相相相相比比比比较较较较，这这这这类类类类药药药药物物物物在在在在疗疗疗疗效效效效、安安安安全全全全性性性性、对对对对细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性影影影影响响响响、药药药药品品品品价价价价格格格格等等等等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3 3 3 3特特特特殊殊殊殊使使使使用用用用：不不不不良良良良反反反反应应应应明明明明显显显显，不不不不宜宜宜宜随随随随意意意意使使使使用用用用或或或或临临临临床床床床需需需需要要要要倍倍倍倍加加加加保保保保护护护护以以以以免免免免细细细细菌菌菌菌过过过过快快快快产产产产生生生生耐耐耐耐药药药药而而而而导导导导致致致致严严严严重重重重后后后后果果果果的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物；新新新新上上上上市市市市的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物；其其其其疗疗疗疗效效效效或或或或安安安安全全全全性性性性任任任任何何何何一一一一方方方方面面面面的的的的临临临临床床床床资资资资料料料料尚尚尚尚较较较较少少少少，或或或或并并并并不不不不优优优优于于于于现现现现用用用用药药药药物物物物者者者者；药药药药品品品品价格昂贵。价格昂贵。价格昂贵。价格