抗菌药的新进展.ppt

抗菌药临床药学的新进展抗菌药临床药学的新进展北京友谊医院北京友谊医院 王汝龙王汝龙1.概述概述(一一)临床药学与合理用药临床药学与合理用药2临床药效学临床药效学(Clinical Pharmacodynamics,CPD)不良反应不良反应(Adverse Drug Reactions,ADR)包括不利相互作包括不利相互作用用(Drug Interactions,DI)临床药动学临床药动学(Clinical Pharmacokinetics,CPK)一一 临床药学的基本内容临床药学的基本内容3二、合理用药的三项任务二、合理用药的三项任务1、抗菌药类别和品种的选择（合理选用）2、抗菌药给药方案的选择（合理使用）3、抗菌药联合方案的选择（合理联用）4三、三、三、三、临床药学与合理用药临床药学与合理用药用临床药理学的理论（四项内容）医学生学习临床药理的目的：合理处方合理医嘱 合理用药合理用药(三项任务三项任务)（安全有效）（安全有效）指导指导5临床药理与合理用药临床药理与合理用药 CPDCPKADR/DI指导选择选用使用联用6(二二)抗菌药应用的基本原则抗菌药应用的基本原则一、有指征应用抗菌药 首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药理学来选择有针对性的治疗方案。7被感染的机体机机体体防防御御机机能能被被感感染染的的疾疾病病体体内内过过程程(药药物物动动力力学学)不不良良反反应应病原体抗菌药抗菌治疗作用抗菌治疗作用(药效学药效学)耐药性耐药性8910中国成人中国成人CAPCAP指南（治疗部分）指南（治疗部分）1 1、CAP CAP的经验治疗的经验治疗111）青壮年）青壮年、无基础疾病患者：、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）12 2 2）老年人或有基础疾病患者：）老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂（如阿 莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单 用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类 13临床药效学不良反应（包括相互作用）临床药动学二、根据抗菌药的临床药学来选择有针二、根据抗菌药的临床药学来选择有针对性的治疗方案对性的治疗方案 成人细菌性脑膜炎的经验治疗成人细菌性脑膜炎的经验治疗14桑福德成人细菌性脑膜炎桑福德成人细菌性脑膜炎经验治疗指南经验治疗指南2007-2008年年首选方案：头孢噻肟2.0g，q46h；或头孢曲松2.0g，q12h+万古霉素23g/d(500750mgq6h)+（地塞米松）。备选方案：美洛培南2.0gq8h+万古霉素+（地塞米松）15备注：头孢曲松等对耐青霉素肺炎球菌中敏及耐药者占88.1%，因此，在病原菌体外敏感结果回报前，应加万古霉素。美洛培南03年指南中的剂量为1.0gq8h，04年指南改为2.0gq8h。地塞米松在指南中为“使用地塞米松的价值不明确”，04年指南为“地塞米松已被证实对儿童流感嗜血杆菌及成人肺炎球菌、脑膜炎球菌引起的脑膜炎有价值”161 1、临床药效学：首选杀菌性抗菌、临床药效学：首选杀菌性抗菌药和广谱抗菌药药和广谱抗菌药(1)首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺乏，所以脑膜炎感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱的区域，此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低，所以必须选择杀菌剂以杀灭病原菌。17 (2)首选广谱抗菌药：细菌性脑膜炎最常见的细菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等。在经验治疗时，必须覆盖这三种以上细菌，包括它们的耐药菌株。182 2、临床药动学：在临床药效学的基础、临床药动学：在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物长的药物。选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障，常用抗菌药的脑膜通透性可分为四类.193 3、第三代氨噻肟头孢的选择澳大利亚抗生素治疗指南（澳大利亚抗生素治疗指南（20072007）在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等11种适应症的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。20 危急重症感染，一开始就必须“尽早重拳出击”的经验治疗，即特别强调尽快给广谱（或联用）的、强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌，包括其耐药菌株。在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。214.4.首选不良反应低的药物首选不良反应低的药物 按ADR选择品种：内酰胺类抗生素或喹诺酮类，大剂量或快速滴注可引起中枢不良反应，而脑膜炎的症状也可有中枢刺激症状。所以美国FDA在对碳青霉烯类药物中推荐美罗培南作为严重脑膜炎的治疗药物。2223、类别和品种的选择、类别和品种的选择一、类别选择的重要意义一、类别选择的重要意义 1、类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.2、目前国家基本药物目录，国家医保目录，以及我国抗菌药物临床应用指导原则的抗菌药，以化学结构分类为主，因此可见掌握抗菌药的化学结构分类的重要性。3、根据临床指南进行选择。二、品种选择二、品种选择 合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。（一）概（一）概 述述24（二）头孢菌素一、头孢菌素的化学分类头孢菌素类抗生素按化学结构可分为两类：1)头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌2)头霉烯和氧头霉烯 抗需氧菌和厌氧菌25头孢烯（头孢烯（Cefems)Cefems)头霉素类头霉素类(cefamycins)(cefamycins)氧头霉烯氧头霉烯(oxacefems)(oxacefems)碳头孢烯碳头孢烯(carbacefems)(carbacefems)-S-、-O-、-C-互为生物电子等排体26二、按给药途径分类二、按给药途径分类1、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为4代。2、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类，发展为3代。27二、临床应用的注射用头孢烯类的分代二、临床应用的注射用头孢烯类的分代 抗菌谱分代通用名特点中谱第一代头孢唑啉对青霉素酶稳定，主要用于G+球菌感染第二代头孢呋辛同上广谱第三代头孢曲松主要用于G-杆菌，平衡广谱，不抗铜绿头孢他啶抗铜绿，对G+无效第四代头孢吡肟兼有曲松、他啶双重特点28临床应用的注射用头孢烯类的分类临床应用的注射用头孢烯类的分类 外文名中文名 第一代一般名商品名一般名商品名CefazolinCefamezin头孢唑啉*先锋霉素5号CefradineVelosef A头孢拉定*先锋霉素6号Cephathiamidine头孢硫脒*第二代 CefotiamPansporin头孢替安*头孢噻乙胺唑CefuroximeZinacef头孢呋新*呋肟头孢菌素CefamandoleMandol头孢孟多羟苄四唑头孢菌素Cefonicid头孢尼西29第三代 CefotaximeClaforan头孢噻肟*氨噻肟头孢菌CefmenoximeBestcall头孢甲肟*氨噻肟唑头孢菌CefoperazoneCefobid头孢哌酮先锋必CeftizoximeEpocelin头孢唑肟*益保世灵CeftazidimeFortum头孢他啶*复达欣CeftriaxoneRocephin头孢曲松*菌必治CefodizimeKenicef;Neucef头孢地嗪HR211第四代CefepimeMaxipime头孢吡肟*头孢吡肟Cefpirome头孢匹罗*HR810(续前表）30四、注射用第三代头孢菌素类的化学分类311）第三代氨噻肟类头孢烯的适应症在临床应用的剂量条件下，抗需氧菌的革兰阳性和阴性比较平衡，但对脆弱类杆菌和绿脓假单胞菌效果差。由于具有良好的通透性和较强抗菌活性，可用于治疗脑膜炎。1、氨噻肟头孢烯、氨噻肟头孢烯322)2)第三代氨噻肟头孢的选择澳大利亚抗生素治疗指南（澳大利亚抗生素治疗指南（20072007）在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等11种适应症的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。332、对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素主要有头孢他啶和头孢哌酮。它们对绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性，抗革兰阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似，头孢他啶抗革兰阴性菌作用较头孢哌酮强，但头孢他啶抗革兰阳性菌作用很弱。34第三代头孢烯对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感，同时第三代头孢烯对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。3 3、第三代头孢对酶的稳定性、第三代头孢对酶的稳定性35头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟兼有两种三代头孢头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导和Ampc酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。适用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒细胞缺乏患者发热后经验治疗，尿路感染、皮肤软组织感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（联用甲硝唑），以及青霉素耐药的肺炎链球菌感染。五、注射用第四代头孢菌素36六六.口服口服头孢头孢菌素的分代菌素的分代分分 代代中文名中文名外文名外文名头孢头孢烯类烯类第第一一代代原药型原药型头孢氨苄头孢氨苄*cefalexin头孢拉定头孢拉定*cefradin头孢羟氨苄头孢羟氨苄*cefadroxil第第二二代代原药型原药型头孢克罗头孢克罗*cefaclor头孢丙烯头孢丙烯*cefprozil酯化型酯化型头孢呋辛酯头孢呋辛酯*（乙酸乙酯）（乙酸乙酯）cefuroximeaxetil头孢替安酯头孢替安酯（己酰氧乙酯）（己酰氧乙酯）cefotiamhexetil37头孢头孢烯类烯类第第三三代代酯酯化化型型头孢泊肟酯头孢泊肟酯（丙酰氧乙酯）（丙酰氧乙酯）cefpodoxime proxetil头孢特仑酯头孢特仑酯（新戊酰氧甲酯）（新戊酰氧甲酯）cefterampivoxil头孢他美酯头孢他美酯（新戊酰氧甲酯）（新戊酰氧甲酯）cefetamet pivoxil头孢托仑酯头孢托仑酯cefditorenpivoxil原药型原药型头孢克肟头孢克肟*cefixime头孢地尼头孢地尼*cefdinir头孢布烯头孢布烯ceftibuben碳头孢碳头孢烯类烯类第第一一代代原药型原药型氯碳头孢氯碳头孢（劳拉卡比）（劳拉卡比）loracarbef（接上表）（接上表）38七、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素 头霉素是一类甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7甲氧基可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢烯不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素。39头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写第一代 头霉素类 头霉素CCephamycinC 第二代头孢西丁*Cefoxitin CFX头孢美唑*CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代 头霉素类 头孢拉宗 Cefbuperazone CBPZ头孢米诺*Cefminox CMN氧头孢烯类 拉氧头孢*Latamoxef LMOX氟氧头孢 Flomoxef FMCX40头孢菌素类抗生素的抗厌氧菌作用微生物 第1代第2代第3代头孢 唑啉头孢替坦头孢西丁头孢呋辛头孢曲松头孢他啶头孢吡肟厌氧菌放线菌属+脆弱拟杆菌O+OOOO产黑素普雷澳菌+O艰难梭菌OO梭菌属（非艰难梭菌）+消化链球菌+=通常临床有效或敏感菌超过60%；=缺乏临床试验或30-60%敏感菌；O=临床无效或敏感菌少于30%；空白=尚无资料。41含酶抑制剂-内酰胺可分为两类。1.氨基青霉素类含酶抑制剂复方如氨苄西林/舒巴坦等对产青霉素酶的金葡菌、流感嗜血杆菌以及脆弱类杆菌等厌氧菌的恢复了抗菌活性，口服剂型用于轻度感染。其注射剂可用于敏感菌引起的中、重度感染。2.哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦对产酶耐药菌，重新恢复了其抗菌活性，并扩大了抗菌谱，使之对产青霉素酶的金葡菌、脆弱类杆菌以及铜绿假单胞菌等活性增强。可用于敏感菌引起的中重度感染。（三）-内酰胺含酶抑制剂的复方42头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦适用于对头孢哌酮或哌拉西林耐药但对本类敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、肝胆系统感染和腹腔感染等；血流感染、感染性心内膜炎；烧伤、创伤或外科伤口继发皮肤软组织感染；骨、关节感染；盆腔感染、子宫内膜炎等。特别是需氧革兰氏阴性杆菌与厌氧菌的混合感染。43 碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，特别是对革兰阴性菌产生的丝氨酸酶，具有稳定性强而且是有效的酶抑制剂，所以对革兰阴性菌产生的AmpC酶（Bush1组酶）和超广谱酶（ESBL）等丝氨酸酶都很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。（四）碳青霉烯及青霉烯类抗生素441、临床应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 肾肽酶抑制剂名称肾肽酶抑制剂名称肾肽酶抑制剂名称肾肽酶抑制剂名称 复方名称复方名称复方名称复方名称 *亚胺培南imipenem 西司他丁cilastatin 泰能tienem*帕尼培南panipemem 倍他米隆bectamipron 克倍宁carbenin*美洛培南meropenem 不需与肾肽酶抑制剂同用 美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信厄他培南Ertapenem 不需与肾肽酶抑制剂同用 Invanz 怡万之45第1类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱,尤适用于入院时已有感染(如厄他培南厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效，尤适用于院内感染(如亚胺培南亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多里培南)碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类462、青霉烯类：*法罗培南 青霉烯法罗培南酯（Faropenem Medoxomil）属口服碳青霉烯，对社区获得性呼吸道病原菌（肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）有很强的抗菌活性，对-内酰胺酶稳定，并且临床试验已证明具有良好的疗效和安全性。47（五）氨基糖苷类抗生素（五）氨基糖苷类抗生素*为医保药物注：包括注：包括*大观霉素大观霉素48氨基糖苷主要用于革兰阴性杆菌感染，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效；对所有的厌氧菌无效。二、临床适应症二、临床适应症49阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素红霉素红霉素（六）大环内酯类抗生素（六）大环内酯类抗生素50非典型非典型病原菌病原菌典型典型病原菌病原菌CAPCAP的病原体的病原体CAPCAP治疗需要覆盖两类病原治疗需要覆盖两类病原大环内酯的抗菌谱大环内酯的抗菌谱51表表1 大环内酯类抗生素的分代大环内酯类抗生素的分代5253（七）四环素类抗生素（七）四环素类抗生素 1、第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱；2、第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素，前者不良反应较少，抗菌作用强，半衰期t=18h。543、第三代四环素、第三代四环素 替加环素（替加环素（Tigecycline）属于第三代四环素或称甘氨酰环素类（甘氨酰四环素），属于米诺环素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米诺环素）。对耐药菌MRSA、PRSP、VRE及多数革兰氏阴性杆菌等，都具有良好的抗菌活性，2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的期临床试验。替加环素有较长的半衰期（约36h），属于长效四环素族抗生素。55 克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。（八）克林霉素的临床应用（八）克林霉素的临床应用56（九）硝基咪唑类抗厌氧菌药物（九）硝基咪唑类抗厌氧菌药物 硝基咪唑类抗厌氧菌药包括甲硝唑*、替硝唑*和奥硝唑*和左奥硝唑*等，它们的抗菌作用相同，分别为8h、12h和14h。临床应用的主要为甲硝唑。5758上市时间抗MRSA活性MIC90g/ml第一代*万古霉素*去甲万古霉素*替考拉宁1958年1986年2001年121428第二代达巴万星Dalbavancin奥利万星Oritavancin替拉万星Telavancin2004年2005年待上市0.060.25120.51(十)糖肽类抗生素59（十一）酯肽类抗生素酯肽类包括达托霉素和雷英拉宁，后者已经完成了期临床研究。达托霉素Daplomycin是由9个氨基酸构成的环酯肽，在环酯的位上有4个氨基酸的直链短肽，短肽末端带有一个9碳脂链，达托霉素是由13个氨基酸4个羧基构成的酸性半合成环肽。主要用于治疗革兰阳性菌耐药。2003年被FDA批准的适应症为MRSA和VRE等引起的皮肤感染。60分类分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代喹啉类喹啉类*诺氟沙星诺氟沙星*环丙沙星环丙沙星*氧氟沙星氧氟沙星*左氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星芦氟沙星*洛美沙星洛美沙星*氟罗沙星氟罗沙星鲁利沙星鲁利沙星*莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星巴洛沙星巴洛沙星萘啶类萘啶类萘啶酸萘啶酸依诺沙星依诺沙星帕珠沙星帕珠沙星*吉米沙星吉米沙星嘧啶并吡啶嘧啶并吡啶*吡哌酸吡哌酸(十二十二)喹诺酮类抗菌药的分类及分代喹诺酮类抗菌药的分类及分代*为国家医保药物。61一、早期的两个金标准环丙沙星氧氟沙星抗G-性抗G+性62OCH3C2H5甲氧基甲氧基乙基乙基莫西沙星左氧氟沙星甲氧基甲氧基甲氧基喹诺酮桥环喹诺酮稠合三环喹诺酮二、甲氧基喹啉酮类二、甲氧基喹啉酮类63 O N C 3 H F O H C N O O N*利奈唑胺利奈唑胺恶唑烷酮恶唑烷酮恶唑烷酮恶唑烷酮-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺5-5-5-5-次甲次甲次甲次甲基乙酰胺基乙酰胺基乙酰胺基乙酰胺3-3-3-3-氟苯氟苯氟苯氟苯-4-4-4-4-吗啉吗啉吗啉吗啉（十三）噁唑烷酮类抗生素（十三）噁唑烷酮类抗生素64利奈唑胺的作用机制利奈唑胺的作用机制利奈唑胺65 是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药。独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌。主要用于抗MRSA、VRE、耐青霉素肺炎球菌。被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望。66一、抗真菌药的作用机理分类一、抗真菌药的作用机理分类（十四）抗深部真菌药（十四）抗深部真菌药6768三、唑类抗深部真菌药三、唑类抗深部真菌药 1 1、唑类抗深部真菌药分类和分代、唑类抗深部真菌药分类和分代化学分类化学分类分代分代代表性品种代表性品种咪唑类咪唑类第一代第一代咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazole第二代第二代酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑类三唑类第三代第三代*氟康唑氟康唑*伏立康唑伏立康唑*伊曲康唑伊曲康唑柏沙康唑柏沙康唑FluconazoleFluconazoleVoriconazoleVoriconazoleItraconazoleItraconazolePosaconazolePosaconazole692 2、三唑类抗深部真菌感染药的分类、三唑类抗深部真菌感染药的分类化学分类化学分类第一代第一代第二代第二代氟康唑类氟康唑类氟康唑伏立康唑雷伏康唑伊曲康唑类伊曲康唑类伊曲康唑泊沙康唑70四、棘白霉素类抗真菌药四、棘白霉素类抗真菌药 棘白霉素类（Echinocandins）是半合成的抗真菌抗生素，以细胞壁中-1,3葡聚糖合成酶作为靶酶。它们是一类具有相同环六肽母核和脂溶性侧链组成环六肽化合物，所以亦称脂环肽。目前临床上应用的棘白霉素主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净三种，其词干为fungin译音为芬净。它们对曲霉属、念珠菌属以及卡氏肺孢菌有良好抗菌作用，由于其作用靶位是细胞壁，所以与现有其他类抗真菌药无交叉耐药。71米卡芬净米卡芬净1 1、化学结构、化学结构72白念白念白念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌菌曲霉曲霉曲霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉2 2、抗菌作用、抗菌作用1 1）抗深部真菌药的抗菌谱比较）抗深部真菌药的抗菌谱比较 Fungal Fungal AmB AmB Flu Flu Itra Itra Vori Vori PCZ PCZ RCZRCZ Casp.Casp.MycamineMycamine A AF F73棘白霉素的抗深部真菌谱棘白霉素的抗深部真菌谱真菌霉菌酵母菌念珠菌念珠菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌芽生菌孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌曲霉曲霉白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉肺孢子菌肺孢子菌地方流行性真菌 隐球菌隐球菌 毛孢子菌毛孢子菌74效效量量时时ADR量量时时PK、PD、ADR相结合保证安全/有效 给药方案的选择给药方案的选择（一）选择安全有效的给药方案（一）选择安全有效的给药方案75（二）抗菌药的PK/PD分类一、浓度依赖性有较长的PAEPK/PD评价参数代表性类别代表性品种浓度依赖性（Cmax/MIC或AUC24/MIC)氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类奈替米星环丙沙星甲硝唑76二、时间依赖性PK/PD评价参数代表性类别代表性品种无较长PAE（TMIC）内酰胺类大环内酯类林可酰胺类磺胺/甲氧苄啶恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等红霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮有较长PAE（AUC24/MIC）酮内酯类类链阳菌素类糖肽类四环素类阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/达福普丁万古霉素多西环素77(三)浓度依赖性抗菌药一、氨基糖苷给药方案的选择药效学取决于PD和PK相结合的浓度指标Cmax/MIC812 781 MICCCmax/MIC812T79氨基糖苷的给药方案 一天一次给药耳、肾毒性多次给药PKPDADRCmax/MIC一次给药消除加快一次给药消除加快 dC/dt=kC饱和性积累，多次给药饱和性积累，多次给药体内积累多体内积累多（1）PD是浓度依赖性是浓度依赖性（2）ADR是时间依赖性是时间依赖性 具有可行性具有可行性80二、氟喹诺酮的给药方案选择 以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用Cmax/MIC作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用AUC/MIC作为体内抗菌疗效的指标，抗革兰阴性菌一般要求AUC/MIC125250，其体内药效高且耐药率低。81l最佳抗菌效果最佳抗菌效果l最小耐药最小耐药Cmax/MIC 810AUIC 125250lAUC24=曲线下曲线下面积面积lAUIC=抑菌曲抑菌曲线下面积线下面积AUIC=AUIC=AUCAUC24h24hMICMIC9090在在在在MICMICMICMIC以上的时间以上的时间以上的时间以上的时间Cmax（峰）血血清清抗抗菌菌药药浓浓度度Time(h)AUCAUC82喹诺酮的给药方案 一天一次给药中枢或消化道不良反应多次给药PKPDADRCmax/MIC（1）PD是浓度依赖性是浓度依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性（中枢）是浓度依赖性根据病人对根据病人对ADR的耐受性的耐受性Cmax/MIC83 一天一次给药中枢或消化道不良反应多次给药PKPDADRCmax/MIC（1）PD是浓度依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性 根据病人对ADR的耐受性Cmax/MIC三、硝基咪唑类抗感染药的给药方案选择三、硝基咪唑类抗感染药的给药方案选择84 用于细菌性(厌氧菌)或滴虫性阴道炎,很多指南中都采用甲硝唑或替硝唑2g单次顿服。但由于有消化道或中枢神经系统不良反应不耐受的病人可采取分次给药。85（四）（四）时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药一、短半衰期抗菌药1、-内酰胺类（无较长PAE，特别是半衰期短的药物）效效时时量量T 1/2长有利，内酰胺一般半衰期较短，小于等于2小时。（头孢曲松8小时）45MBC杀菌率饱和杀菌率饱和T MIC=0.586抗抗菌菌药药浓浓度度大于大于大于大于MICMICMICMIC的时间的时间的时间的时间MIC90时间时间T T MICMIC是血药浓度维持在是血药浓度维持在是血药浓度维持在是血药浓度维持在MICMIC以上的时间以上的时间以上的时间以上的时间872、短半衰期的碳青霉烯的给药方案 一天一次给药中枢毒性多次给药PKPDADRTMIC（1）PD是时间依赖性是时间依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性（中枢）是浓度依赖性 具有良好的可行性具有良好的可行性Cmax/MICt t1/21/2=1h=1h，一日多次，一日多次只有厄他为只有厄他为4h4h，可，可每日一次每日一次88 二、二、长半衰期药物消除和积累的规律 每天给药一次，T 1/n 为每日消除的比例T T 1/21/2(h)(h)T T 1/n 1/n(h)(h)D DmaxmaxD Dminmin每日消除每日消除量量每日积累量每日积累量24T 1/22D0D0D0D041T 1/33D02D0D02D058T 1/44D03D0D03D075T 1/55D04D0D04D0Dmax或Dmin分别代表稳态时体内积累的最高或最低药量。89阿奇霉素半衰期和给药方案按组织浓度半衰期进行计算按组织浓度半衰期进行计算 阿奇霉素的组织浓度半衰期为阿奇霉素的组织浓度半衰期为48-7248-72小时小时(2d-(2d-3d)3d)，如按，如按T1/2T1/272h72h来计算，组织浓度来计算，组织浓度t1/5=24ht1/5=24h90500mg连服三天的给药方案第一天 体内药量最高为500mg第二天 体内药量最高为 397+500mg=900mg第三天 体内药量最高为 750+500mg=1250mg 91第四天体内药量最高为1250250mg=1000mg第五天体内药量最高为1000200mg=800mg第六天体内药量最高为800160mg=640mg第七天体内药量最高为640128mg=512mg第八天体内药量最高为512102mg410mg第九天体内药量最高为41082mg328mg第十天体内药量最高为32865mg=263mg停药停药92三、不同病情选择不同的给药方案 1）轻、中度感染 （1）三天方案 （2）五天方案2）重度感染 (如:CAP的序贯疗法)93 由敏感菌所致的由敏感菌所致的社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP)CAP)，包括嗜肺军团，包括嗜肺军团 菌；初治需要静脉给药的患者菌；初治需要静脉给药的患者1 1、每天、每天1 1次，希舒美静脉制剂次，希舒美静脉制剂500mg 500mg 静脉滴注，连用静脉滴注，连用2 2天以上天以上 2 2、继以口服希舒美片剂、继以口服希舒美片剂500mg500mg每天每天1 1次，次，5 5至至8 8天，总疗程为天，总疗程为7-107-10天天每天每天每天每天1 1 1 1次，次，次，次，500 mg500 mg500 mg500 mg静脉滴注，连用静脉滴注，连用静脉滴注，连用静脉滴注，连用2 2 2 2天以上，天以上，天以上，天以上，继以口服继以口服继以口服继以口服500 mg500 mg，每天，每天，每天，每天1 1次，总疗程次，总疗程次，总疗程次，总疗程为为为为7 71010天天天天阿奇霉素阿奇霉素CAPCAP给药剂量和方案给药剂量和方案94四、不同病原选择不同的方案 1、衣原体引起的尿道炎/宫颈炎;杜克雷嗜血杆菌引起软下疳，1克单剂量口服2、盆腔炎（见后图）95针剂针剂 500 mg/500 mg/天天 1 1或或2 2天天 片剂片剂 250 mg/250 mg/天天 整个疗程共计整个疗程共计7 7天天 Day 1 2 3 4 5 6 7 Day 1 2 3 4 5 6 7 Day 1 2 3 4 5 6 7 Day 1 2 3 4 5 6 7 以上为成人使用剂量，注射用阿奇霉素在以上为成人使用剂量，注射用阿奇霉素在以上为成人使用剂量，注射用阿奇霉素在以上为成人使用剂量，注射用阿奇霉素在16161616岁以下儿童和少年中应用的疗效与安全性尚未证实岁以下儿童和少年中应用的疗效与安全性尚未证实岁以下儿童和少年中应用的疗效与安全性尚未证实岁以下儿童和少年中应用的疗效与安全性尚未证实 阿奇霉素治疗盆腔炎性疾病时阿奇霉素治疗盆腔炎性疾病时给药剂量和方案给药剂量和方案若怀疑合并厌氧菌感者，需加用抗厌氧菌药物若怀疑合并厌氧菌感者，需加用抗厌氧菌药物若怀疑合并厌氧菌感者，需加用抗厌氧菌药物若怀疑合并厌氧菌感者，需加用抗厌氧菌药物96（五）给药时机的选择（五）给药时机的选择预防手术感染指南预防手术感染指南 给药时机与半衰期1、必须在术前1小时给予抗菌药（第一次给药）2、如果手术持续到给药后的2个半衰期，则必须再次给药，有效预防用药时间，是致病菌侵入伤口4h内。总之，当手术野暴露时有足够的血浓度和组织浓度。97（六）给药方式的选择 给药方式的选择即给药速度的选择，有很多药物高浓度或高速度静脉滴注可引起严重的不良反应，所以要对浓度和速度进行限制。这种限制可称作“安全滴注给药的时间窗”。98药 名 浓 度（mg/ml）滴注时间（min)加替沙星260莫昔沙星360亚胺培南5500mg 2030500mg4060林可霉素1060万古霉素56099（七）非线性动力学的给药方案1、米氏动力学（非线性动力学）1)米氏消除Vm为最大速度，Km为米氏常数，是消除速度达最大速度一半时的药物浓度，量（lnC）时（t）曲线不呈直线。100一一级级 Km C0级级 CKm 理论最大速度理论最大速度Km:米氏常数，是米氏常数，是Vm下降一半的浓度下降一半的浓度101Km和Vm均为常数，t1/2依赖于药物浓度（剂量）。T1/2AUC剂量剂量伏立康唑和伊曲康唑102伏立康唑非线性药代动力学u由于代谢可饱和性(米曼氏动力学)u剂量增加但是暴露体内药量不呈线变化u平均而言，口服剂量由200mg q12h上升到300mg q12h增加1.5倍，体内暴露药量可增加到2.5倍。u个体间PK差异明显(100倍):原因 CYP2C19基因型，药物交互作用，年龄，体重(40 kg),稳定状定状态平均血平均血浆浓度度(g/ml)每天两次每天两次剂量量(mg)103、抗菌药的联合方案选择 联合指征：抗菌药的联合应用要有明确的指征，如单一药物不能控制的危重感染的经验和病原治疗、混合感染以及需要长疗程而细菌已产生耐药的感染，如深部真菌感染、结核病等。104抗菌药的联合应用有两个目的：为了应对耐药菌和/或增加疗效；为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。但两者密切关联，难以绝对区分。105(一)、应对耐药菌和/或增加疗效的联合为了应对耐药菌和/或增加抗菌活性以获得协同或相加作用，最好的联合方案是联合不同作用机制的抗菌药物，即联合作用于不同靶位的抗菌药，即选择不同作用机理的抗菌药进行联合。106治疗铜绿假单胞菌所致严重感染可采用抗铜绿假单胞菌的内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类。1071.喹诺酮联合氨基糖苷 CAP入住ICU 组静脉注射呼吸喹诺酮联合氨基糖苷。CAP入住ICU B组静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷。CAP入住ICU B组中，-内酰胺联用大环内酯的基础上再联用氨基糖苷，采用各种抗铜绿-内酰胺联合抗铜绿假单胞菌的氨基糖苷。(三联)108 抗铜绿假单胞菌的内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。2.抗铜绿假单胞-内酰胺联合氨基糖苷109(二)、扩谱/增效/应对耐药的联合 为了扩大抗菌谱，覆盖所有可能的病原菌，（包括其耐药菌）是治疗成功的关键。有时，在扩大抗菌谱的同时兼有增效作用和/或应对耐药性。1101、抗厌氧菌与需氧菌的混合感染 腹膜炎桑福德治疗指南在腹膜炎的治疗中指出：必须覆盖革兰阴性菌革兰阴性菌和厌氧菌厌氧菌，对厌氧杆菌有效的有克林霉素克林霉素和甲硝唑甲硝唑，对需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌有效的有抗假单胞菌的氨基糖苷、注射用广谱头孢菌素、氨曲南、抗假单胞菌的环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。对需氧/厌氧两类菌都有效的碳青霉烯类。头霉素对两类菌都有效，但对铜绿假单胞菌无效。111但要注意病原菌的耐性在增加：如头孢西丁、头孢替坦和克林霉素的耐药率分别为4-25%、17-87%和16-44%。青霉素或头孢类过敏可用氨曲南2.0gQ6h联用甲硝唑500mgivQ6h或环丙沙星400ivQ12h。很多文献指出：由于克林霉素的耐药率较高，且有抗菌药相关性肠炎发生率较高，最好选用头孢曲松联合甲硝唑。112盆腔炎中国指南04年版经验治疗 （1）宜选药物：头孢噻肟联合多西环素（典型/非典型）或庆大霉素联合克林霉素。（2）可选药物：阿莫西林/克拉维酸联合多西环素，或氟喹诺酮联合甲硝唑。113 克林霉素与氨基糖苷类抗生素联合应用，对于抗革兰阳性菌可产生协同作用；克林霉素与抗革兰阴性菌抗菌药联合应用，可产生抗阳性菌抗阴性菌的互补作用；克林霉素与对厌氧菌无效的抗菌药联合应用可产生抗需氧菌厌氧菌的互补作用。但这种互补并不全面。1142.2.典型病原与非典型病原混合感染典型病原与非典型病原混合感染这种混合感染或病原未知的经验治疗可采用-内酰胺联合大环内酯；或氟喹诺酮联合大环内酯以覆盖典型和非典型病原。性性传传播盆腔炎播盆腔炎阿奇霉素1g单剂量口服，加（淋病患者）头孢曲松250mg单剂量肌肉注射或静脉给药。115 CAPCAP的经验治疗指南的经验治疗指南 1、CAP门诊病人，老年或有基础疾患（门诊第二（门诊第二组病人）组病人）口服二代头孢联合大环内酯 口服含酶抑制剂的氨基青霉素联合大环内酯 2、CAP住院患者（住院第一组病人）（住院第一组病人）上述改注射 上述改注射剂型 注射三代头孢联合大环内酯116 需入住ICU的重症患者，A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等等 （1 1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2 2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3 3）静脉注射）静脉注射-内酰胺类或内酰胺类或-内酰胺酶抑制剂（如阿内酰胺酶抑制剂（如阿 莫西林莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注舒巴坦）联合静脉注 射大环内酯类；射大环内酯类；（4 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类）厄他培南联合静脉注射大环内酯类117需入住ICU的重症患者，B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等球菌等 +铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（1 1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头内酰胺类抗生素（如头孢他啶