吸毒患者的麻醉管理精.ppt

吸毒患者的麻醉管理第1页，本讲稿共31页吸毒是当今全球性公害。我国吸毒是当今全球性公害。我国 2001 年登记在册的海年登记在册的海洛因依赖者有洛因依赖者有 60.1 万，近年来我国毒品吸食者数量万，近年来我国毒品吸食者数量持续上升，此类人群的手术麻醉有其特殊性，给临床持续上升，此类人群的手术麻醉有其特殊性，给临床工作提出一个新的课题。工作提出一个新的课题。阿片阿片(opioid)包括天然的鸦片如吗啡，半合成的如海洛因包括天然的鸦片如吗啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺啡、美沙酮、二和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物，即乙酰海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物，即乙酰吗啡，其毒性是吗啡的吗啡，其毒性是吗啡的10 倍倍。前言前言第2页，本讲稿共31页海洛因的历史海洛因的历史100年前德国年前德国Bayer公司生产出一种吗啡的半合成衍生物公司生产出一种吗啡的半合成衍生物(即二醋吗啡即二醋吗啡)，并命名为海洛因，并命名为海洛因(heroin)，其效价是吗，其效价是吗啡的啡的23倍。能够产生更为强烈的欣快感和刺激作用。倍。能够产生更为强烈的欣快感和刺激作用。后来，海洛因滥用与海洛因中毒渐渐给人类带来危害，后来，海洛因滥用与海洛因中毒渐渐给人类带来危害，其常见的严重后果是导致全身衰竭、直至死亡，而戒其常见的严重后果是导致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困难且复吸率极高，因而严重地危害着人类毒又非常困难且复吸率极高，因而严重地危害着人类的身心健康。的身心健康。吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。第3页，本讲稿共31页耐受、依赖和成瘾耐受、依赖和成瘾阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片，其作用效阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片，其作用效应如镇痛、欣快感等逐渐减弱；换言之，要达到应如镇痛、欣快感等逐渐减弱；换言之，要达到开始剂量的效应，必须增加使用剂量的现象。开始剂量的效应，必须增加使用剂量的现象。阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断综合征阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断综合征而继续应用阿片。而继续应用阿片。成瘾成瘾(addiction)是耐受和依赖的累积效应。是耐受和依赖的累积效应。第4页，本讲稿共31页 1973年证实脑内有阿片受体年证实脑内有阿片受体，但经过多年的研究但经过多年的研究 发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依 赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后 机制的研究机制的研究，发现阿片受体属于蛋白偶联受体发现阿片受体属于蛋白偶联受体。生理情况下，生理情况下，通过蛋白介导通过蛋白介导，作用于第二信使、作用于第二信使、蛋白激酶等蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化促使蛋白磷酸化，以及基因表达水以及基因表达水 平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系 统、统、5HT系统、胆碱能系统系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性、组织胺系统、垂体性 腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等 的正常功能的正常功能，以保持内环境恒定。以保持内环境恒定。病理生理基础病理生理基础第5页，本讲稿共31页内源性内源性阿片肽阿片肽外源性外源性阿片类阿片类化合物化合物1 1NANA系统系统2 2多巴胺系统多巴胺系统3 35 5HTHT系统系统4 4AChACh系统系统5 5HAHA系统系统6 6垂体性腺系统垂体性腺系统7 7甲状腺系统甲状腺系统8 8CaCa2+2+系统系统9 9AC-cAMPAC-cAMP系统系统1010G G蛋白家族系统蛋白家族系统阿阿片片受受体体阿片受体的作用网络与调节系统阿片受体的作用网络与调节系统第6页，本讲稿共31页吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对的形成和释放。但阿片受体对EOC很容易很容易产生耐受性产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。才能保持体内平衡。当中断毒品供给时当中断毒品供给时，体内体内EOP和和EOC都缺乏都缺乏，阿片阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱，患者患者将出现将出现各种症状及并发症各种症状及并发症。病理生理基础病理生理基础第7页，本讲稿共31页吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食 毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明 显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生 理年龄与其岁数相差很大。理年龄与其岁数相差很大。表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、激素水平、重要脏器功能下降等等。激素水平、重要脏器功能下降等等。病理生理基础病理生理基础第8页，本讲稿共31页血液动力学改变血液动力学改变阿片类毒品可引起全身血液动力学改变，全血比阿片类毒品可引起全身血液动力学改变，全血比粘度增加，红细胞压积降低，日久将可能导致一粘度增加，红细胞压积降低，日久将可能导致一系列高粘血症发展过程中的病理生理改变。同时系列高粘血症发展过程中的病理生理改变。同时可导致心、肝、肾、脑等重要脏器的微循环障碍，可导致心、肝、肾、脑等重要脏器的微循环障碍，导致功能受损。导致功能受损。损害程度呈时间和剂量相关依赖性。损害程度呈时间和剂量相关依赖性。第9页，本讲稿共31页中枢神经系统病变中枢神经系统病变长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态学均长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态学均有不同程度的改变，改变的程度与吸食海洛因的剂量、有不同程度的改变，改变的程度与吸食海洛因的剂量、时间有关。时间有关。影像学检查可见病理性星形细胞突损害，广泛脑细影像学检查可见病理性星形细胞突损害，广泛脑细胞肿胀，变性，点状坏死，大脑并白质的退行性改胞肿胀，变性，点状坏死，大脑并白质的退行性改变，脑室系统的扩大。变，脑室系统的扩大。脑动脉血管弹性减退，从而影响脑部血液循环，临脑动脉血管弹性减退，从而影响脑部血液循环，临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆力下床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状，这可能与降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状，这可能与脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。以上情况构成海洛因中毒性脑病。以上情况构成海洛因中毒性脑病。第10页，本讲稿共31页循环系统循环系统感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎：海洛因依赖者感染性心内膜炎发病率感染性心内膜炎：海洛因依赖者感染性心内膜炎发病率日渐多，特别是静脉滥用人群急性感染性心内膜发病人日渐多，特别是静脉滥用人群急性感染性心内膜发病人数急骤上升，是引起猝死的常见原因之一。数急骤上升，是引起猝死的常见原因之一。50%50%感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起，其次是溶血性感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起，其次是溶血性链球菌和真菌链球菌和真菌(主要是念珠菌属、曲霉菌属等主要是念珠菌属、曲霉菌属等)感染引起。感染引起。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜和血管内壁粘膜直接静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜和血管内壁粘膜直接受损，形成炎性赘生物和感染病灶，加上吸毒者免疫受损，形成炎性赘生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，当高毒力的病原体侵入时，往功能和抗病能力低下，当高毒力的病原体侵入时，往往起病突然，伴高热、寒战和明显的全身毒血症症状，往起病突然，伴高热、寒战和明显的全身毒血症症状，急性感染性心内膜炎是静脉滥用海洛因者最常见的全急性感染性心内膜炎是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一。身化脓性重症之一。据报告，美国纽约死亡的吸毒者中据报告，美国纽约死亡的吸毒者中8%死因是细菌性急死因是细菌性急性心内膜炎。性心内膜炎。第11页，本讲稿共31页循环系统循环系统缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病：海洛因滥用者长期处于营养不良缺血性心肌病：海洛因滥用者长期处于营养不良状态，加之使心肌长期供血不足，静脉成瘾者无状态，加之使心肌长期供血不足，静脉成瘾者无遏制的滥用污染掺杂毒品，加重了心肌组织营养遏制的滥用污染掺杂毒品，加重了心肌组织营养障碍和萎缩，引起肌纤维病理性增生障碍和萎缩，引起肌纤维病理性增生;临床特征为临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大，常发生心律失常和心心肌纤维化变硬、心脏增大，常发生心律失常和心力衰竭。力衰竭。海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血，引海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血，引起起“心肌顿抑心肌顿抑”，病人表现为心前区闷痛、心悸、，病人表现为心前区闷痛、心悸、出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持续性心肌出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持续性心肌缺血可引起缺血可引起“心肌冬眠心肌冬眠”(myocardial(myocardialhibernation)hibernation)，出现以收缩和舒张功能都障碍的心，出现以收缩和舒张功能都障碍的心力衰竭病理生理变化。力衰竭病理生理变化。第12页，本讲稿共31页循环系统循环系统中毒性心肌病和扩张型心肌病中毒性心肌病和扩张型心肌病中毒性心肌病：静脉滥用海洛因混合毒品时，可发生心肌中毒性心肌病：静脉滥用海洛因混合毒品时，可发生心肌急性中毒，导致猝死。易引起心肌中毒的掺加物有奎宁等，急性中毒，导致猝死。易引起心肌中毒的掺加物有奎宁等，它对心肌有直接毒性，往往造成抢救不及或按常规复苏无它对心肌有直接毒性，往往造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。效而突然死亡。扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。主要以扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功能改变有关。病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功能改变有关。可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯心肌引起心肌细胞坏可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯心肌引起心肌细胞坏死，导致心肌细胞致敏性诱发自身免疫反应关系最为密死，导致心肌细胞致敏性诱发自身免疫反应关系最为密切。海洛因依赖者全身抗病能力低下，免疫机能障碍，切。海洛因依赖者全身抗病能力低下，免疫机能障碍，为病毒感染提供了条件和机会，是引起该病播散的主要为病毒感染提供了条件和机会，是引起该病播散的主要原因。本病患者多在一年内死亡，治疗及时者可存活原因。本病患者多在一年内死亡，治疗及时者可存活2020年以上。年以上。第13页，本讲稿共31页循环系统循环系统静脉血管病变静脉血管病变血栓性静脉炎：静脉注射几乎是绝大多数吸毒者血栓性静脉炎：静脉注射几乎是绝大多数吸毒者最后的共用方式。血管内注射毒品，使静脉壁损最后的共用方式。血管内注射毒品，使静脉壁损伤，激活凝血因子，促使血小板粘附，出现纤维伤，激活凝血因子，促使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积，导致血栓形成。蛋白沉积，导致血栓形成。同时血液动力学改变，静脉血流缓慢使组织缺氧导致同时血液动力学改变，静脉血流缓慢使组织缺氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚；血液流变学异常，血液细胞代谢障碍和凝血酶积聚；血液流变学异常，血液呈高凝状态呈高凝状态(异常的血液高凝状态是静脉滥用成瘾者一异常的血液高凝状态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改变标志个很显著的临床血液改变标志)，使滥用个体深层静，使滥用个体深层静脉易形成栓塞。脉易形成栓塞。第14页，本讲稿共31页循环系统循环系统动脉血管病变动脉血管病变动脉病变：大多由于静脉注射晚期患者，静脉严重动脉病变：大多由于静脉注射晚期患者，静脉严重病变已不可用，只好使用动脉注射。海洛因依赖者病变已不可用，只好使用动脉注射。海洛因依赖者动脉并发症亦日渐增多，常见于多发性动脉炎、大动脉并发症亦日渐增多，常见于多发性动脉炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血管病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时治疗炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时治疗可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、周围可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、周围神经炎等。神经炎等。第15页，本讲稿共31页循环系统循环系统肺栓塞肺栓塞海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混杂海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混杂质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品大多质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品大多掺杂有掺杂有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等。吸毒者在注等。吸毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过，其除引起血管内射前几乎不经消毒处理和滤过，其除引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外，其杂质和异物就膜广泛性感染导致血栓形成外，其杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管的阻塞。长时间可造成肺内微小动脉及毛细血管的阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍，从而引起肺动脉滥用毒品使肺微循环功能障碍，从而引起肺动脉高压高压血管栓塞性肺高压。甚至发展为肺心病。血管栓塞性肺高压。甚至发展为肺心病。肺栓塞发病率和死亡率皆高，据国外报道死亡率高肺栓塞发病率和死亡率皆高，据国外报道死亡率高达达40%40%。第16页，本讲稿共31页泌尿系统病变泌尿系统病变长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较高，长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较高，其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球蛋白异常其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球蛋白异常直接相关。直接相关。各种感染性因素，如细菌性心内膜炎或病毒性肝炎的各种感染性因素，如细菌性心内膜炎或病毒性肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损，肾内抗原抗体复合物海洛因依赖者肾功能明显受损，肾内抗原抗体复合物沉积，肾内弥漫性或局灶性栓塞，表现为复合型肾小沉积，肾内弥漫性或局灶性栓塞，表现为复合型肾小球肾炎。球肾炎。临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功能不临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功能不全，病理检查显示免疫复合物呈斑块状分布沉积于全，病理检查显示免疫复合物呈斑块状分布沉积于肾小球毛细血管基底膜，临床称其为肾小球毛细血管基底膜，临床称其为“海洛因肾海洛因肾”或或“海洛因性肾功能衰竭海洛因性肾功能衰竭”。提示与体液免疫功能异。提示与体液免疫功能异常密切相关。常密切相关。第17页，本讲稿共31页术前应完善实验室检查，详细询问病史。术前评术前应完善实验室检查，详细询问病史。术前评估非常重要，应详细了解毒品成瘾的种类、剂量、估非常重要，应详细了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况等。药物治疗情况等。吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神紧张、吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正确对待这些人的精神变态问题；确对待这些人的精神变态问题；另外另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医疗操作中必须加强自我保护意识。疗操作中必须加强自我保护意识。不幸的是，此类患者及家属多绝口否认吸毒史。不幸的是，此类患者及家属多绝口否认吸毒史。因此，全面体检，尤其四肢的检查对吸毒者的诊断因此，全面体检，尤其四肢的检查对吸毒者的诊断甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧性针眼，甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧性针眼，多为静脉注射毒品所致。多为静脉注射毒品所致。当发现患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻流当发现患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻流涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈欠、涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈欠、呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，结合呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，结合身体四肢有许多扎针针迹，即可诊断为毒瘾发作。身体四肢有许多扎针针迹，即可诊断为毒瘾发作。术术 前前 准准 备备第18页，本讲稿共31页吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺含量是性高潮时的含量是性高潮时的300300400400倍，因此，患者在倍，因此，患者在吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数百倍的多巴胺递质刺激，其自体分泌的多巴胺百倍的多巴胺递质刺激，其自体分泌的多巴胺 很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的 心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品 处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率 提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。心率失常等情况。曾华等对曾华等对310310例海洛因依赖者心电图分析发现例海洛因依赖者心电图分析发现69%69%有心肌缺血、有心肌缺血、33.5%33.5%有心律失常。有心律失常。可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端耐受的状态。耐受的状态。术术 前前 准准 备备第19页，本讲稿共31页麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术中的阿片戒断症状。中的阿片戒断症状。但是由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗但是由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗中须尽量避免使用阿片类药物，中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸。以免产生复吸。麻醉方法的选择麻醉方法的选择第20页，本讲稿共31页吸毒者在戒毒吸毒者在戒毒3个月以上者个月以上者，麻醉及手术中生命体征稳麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒定。戒毒2周内的患者饮食较差周内的患者饮食较差，体力消耗巨大。长期体力消耗巨大。长期大量吸毒者不但心功能受损大量吸毒者不但心功能受损，而且肝肾功能也有不同程度而且肝肾功能也有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状的受损。麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状，处理时应十分谨慎。处理时应十分谨慎。目前戒毒药品繁多目前戒毒药品繁多，戒毒药物的作用靶点主要包括阿片受体，戒毒药物的作用靶点主要包括阿片受体(美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等)、2 受体受体(可乐可乐定、洛非西丁等定、洛非西丁等)、DA2受体受体(氯丙嗪、舒必利氯丙嗪、舒必利)以及受以及受体体(东莨菪碱等东莨菪碱等)。多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用，处于戒毒期间的患者处于戒毒期间的患者在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心率过快等症状时均易于发生血压大幅度波动及心率过快等症状，手术中手术中需大量补液。而选择外周神经阻滞时循环系统较稳定。需大量补液。而选择外周神经阻滞时循环系统较稳定。处于戒毒期间患者的情况处于戒毒期间患者的情况第21页，本讲稿共31页戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后12-24h出现，出现，72h后减轻。后减轻。主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等。心率加快、血压升高等。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。戒断反应戒断反应第22页，本讲稿共31页控制戒断症状首选氯胺酮，控制戒断症状首选氯胺酮，氯胺酮是甲基氯胺酮是甲基天门冬氨酸天门冬氨酸()受体受体的非特异性拮抗剂。的非特异性拮抗剂。共存在细胞膜上的受体信号传导系统与阿片受体信共存在细胞膜上的受体信号传导系统与阿片受体信号传导系统有直接作用号传导系统有直接作用，通过影响细胞内蛋白磷酸化通过影响细胞内蛋白磷酸化，使最后信息通路发生改变。受体兴奋剂可降使最后信息通路发生改变。受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间，而而受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效。长期受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效。长期使用阿片可快速提高受体的活性使用阿片可快速提高受体的活性，并使其保持持并使其保持持续功能状态续功能状态，这提示受体在阿片耐受形成中起重这提示受体在阿片耐受形成中起重要作用。要作用。戒断反应的控制戒断反应的控制第23页，本讲稿共31页氯胺酮与氯胺酮与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇痛和受体非竞争性结合后，产生镇痛和麻醉作用。麻醉作用。19931993年年TrujilloTrujillo证实证实NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时间和开放频率通过降低受体开放通道的平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。氯胺酮也可以与阿可抑制或逆转阿片耐受和依赖。氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类的术中用量，临床上也是全痛作用，来减少阿片类的术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的首选药物。麻下快速脱毒治疗的首选药物。但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、以强效神经镇静药，如咪唑安定、羟基丁酸钠、羟基丁酸钠、异丙酚等。异丙酚等。分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好的选择。的选择。戒断反应的控制戒断反应的控制第24页，本讲稿共31页22去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质中间神经上的受体，抑制兴奋性递质(物质物质)及伤及伤害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，因此可乐定氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。酮，以免诱发戒断症状。戒断反应的控制戒断反应的控制第25页，本讲稿共31页海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的，而且海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的，而且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因此，成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因此，如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药物。物。芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次2 23g/kg3g/kg静注会迅速消除各种戒断症状。静注会迅速消除各种戒断症状。杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避免使用，杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量的几倍甚至而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。十几倍的时候可能才会起效。戒断反应的控制戒断反应的控制第26页，本讲稿共31页对术中出现流涎流泪等对术中出现流涎流泪等M胆碱能兴奋的症状，阿托品胆碱能兴奋的症状，阿托品的效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类药物。有时的效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类药物。有时尚未来及处理，患者已经发生抽搐。这是毒瘾发作尚未来及处理，患者已经发生抽搐。这是毒瘾发作的典型表现，恰当的治疗应立即使用镇静镇痛药物。的典型表现，恰当的治疗应立即使用镇静镇痛药物。此时常规剂量的阿片类药物往往效果不佳，为迅速此时常规剂量的阿片类药物往往效果不佳，为迅速控制症状，必要时可以使用大剂量度冷丁和吗啡。控制症状，必要时可以使用大剂量度冷丁和吗啡。戒断反应的控制戒断反应的控制第27页，本讲稿共31页急性毒品中毒患者的处理急性毒品中毒患者的处理急性中毒为超剂量毒品进入人体急性中毒为超剂量毒品进入人体，主要抑制脑干主要抑制脑干的呼吸中枢的呼吸中枢，表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸高度抑制高度抑制，可有血压降低、休克可有血压降低、休克，肺水肿亦常见。肺水肿亦常见。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、脑水肿、休克呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、脑水肿、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。吗啡一次应等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。吗啡一次应用致死量为用致死量为300mg。推算海洛因致死量为。推算海洛因致死量为150mg。海洛因对中枢神经系统先兴奋后抑制海洛因对中枢神经系统先兴奋后抑制，以抑制为主以抑制为主，先抑制高级中枢先抑制高级中枢，以后涉及延脑呼吸中枢以后涉及延脑呼吸中枢，大量可抑大量可抑制血管运动中枢和释放组织胺制血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张降使周围血管扩张降低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。第28页，本讲稿共31页纳洛酮为阿片受体特异性纳洛酮为阿片受体特异性完全完全拮抗剂，与阿片受体的拮抗剂，与阿片受体的亲和力是吗啡类的亲和力是吗啡类的16倍，是内阿片肽的倍，是内阿片肽的23倍。倍。小小剂量剂量0.4mg0.8mg静注能迅速翻转吗啡的作用，静注能迅速翻转吗啡的作用，也可应用至也可应用至1.6mg或更大剂量。危急情况下可或更大剂量。危急情况下可2.0mg/10min间断静注直至患者苏醒。可迅速消除呼吸间断静注直至患者苏醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸频率。广泛用于麻醉品中毒、酒精中抑制、增加呼吸频率。广泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺复苏、安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。毒、心肺复苏、安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。尤其对急性麻醉品中毒更为明显。同时，该药使用方尤其对急性麻醉品中毒更为明显。同时，该药使用方便，安全范围较大，起效快等优点。便，安全范围较大，起效快等优点。若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应治疗。治疗。急性毒品中毒患者的处理急性毒品中毒患者的处理第29页，本讲稿共31页麻醉知晓在这部分人很常见，镇静镇痛剂量通常要麻醉知晓在这部分人很常见，镇静镇痛剂量通常要数倍于正常人，因此应注意观察，维持足够的麻醉数倍于正常人，因此应注意观察，维持足够的麻醉深度。如果有条件应进行深度。如果有条件应进行BISBIS、听觉诱发电位等麻、听觉诱发电位等麻醉深度监测。醉深度监测。麻醉知晓麻醉知晓第30页，本讲稿共31页术后镇痛术后镇痛曲马多通过激动中枢阿片类曲马多通过激动中枢阿片类受体和抑制中枢单受体和抑制中枢单胺能物质胺能物质(5(5 羟色胺和去甲肾上腺素羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而的再摄取而发挥镇痛效应，长期使用曲马多可产生药物依赖发挥镇痛效应，长期使用曲马多可产生药物依赖作用。作用。术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物可选用布比卡因或罗哌卡因可选用布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮，静脉自控镇痛氯胺酮，静脉自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。第31页，本讲稿共31页