第十二章 诊断试验与筛检优秀课件.ppt

第十二章 诊断试验与筛检第1页，本讲稿共25页一、诊断试验的评价一、诊断试验的评价（一）诊断试验（一）诊断试验（Diagnostictest）的概念）的概念指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。第2页，本讲稿共25页（二）诊断试验研究设计（二）诊断试验研究设计（二）诊断试验研究设计（二）诊断试验研究设计1.1.确定确定确定确定“金标准金标准金标准金标准”“金标准金标准金标准金标准”（GoldstandardGoldstandard）指当前为临床医学界公）指当前为临床医学界公）指当前为临床医学界公）指当前为临床医学界公认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标准。认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标准。认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标准。认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标准。常用的常用的常用的常用的“金标准金标准金标准金标准”有：有：有：有：（11）病理组织学诊断（细胞、组织活检、尸解等），）病理组织学诊断（细胞、组织活检、尸解等），）病理组织学诊断（细胞、组织活检、尸解等），）病理组织学诊断（细胞、组织活检、尸解等），如肿瘤；如肿瘤；如肿瘤；如肿瘤；（22）外科手术发现，如畸形或某些肿瘤；）外科手术发现，如畸形或某些肿瘤；）外科手术发现，如畸形或某些肿瘤；）外科手术发现，如畸形或某些肿瘤；（33）特殊影象造影，如冠状动脉造影诊断冠心病；）特殊影象造影，如冠状动脉造影诊断冠心病；）特殊影象造影，如冠状动脉造影诊断冠心病；）特殊影象造影，如冠状动脉造影诊断冠心病；（44）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的热的热的热的JohesJohes标准；标准；标准；标准；（55）长期临床随访所获得的肯定诊断。）长期临床随访所获得的肯定诊断。）长期临床随访所获得的肯定诊断。）长期临床随访所获得的肯定诊断。第3页，本讲稿共25页2.2.选择研究对象选择研究对象选择研究对象选择研究对象两种情况：两种情况：两种情况：两种情况：（11）欲评价筛检试验的价值，研究对象应选自一般人群；欲评价筛检试验的价值，研究对象应选自一般人群；欲评价筛检试验的价值，研究对象应选自一般人群；欲评价筛检试验的价值，研究对象应选自一般人群；（22）欲评价其临床诊断价值，研究对象应来自病例。）欲评价其临床诊断价值，研究对象应来自病例。）欲评价其临床诊断价值，研究对象应来自病例。）欲评价其临床诊断价值，研究对象应来自病例。研究对象中应该包括两类人：研究对象中应该包括两类人：研究对象中应该包括两类人：研究对象中应该包括两类人：（11）某病患者）某病患者）某病患者）某病患者包括典型、不典型；早、中、晚期；轻、包括典型、不典型；早、中、晚期；轻、包括典型、不典型；早、中、晚期；轻、包括典型、不典型；早、中、晚期；轻、中、重型；有、无并发症者，以便使试验结果具有代表性。中、重型；有、无并发症者，以便使试验结果具有代表性。中、重型；有、无并发症者，以便使试验结果具有代表性。中、重型；有、无并发症者，以便使试验结果具有代表性。（22）某病非患者）某病非患者）某病非患者）某病非患者包括健康者、特别是易与该病相混淆包括健康者、特别是易与该病相混淆包括健康者、特别是易与该病相混淆包括健康者、特别是易与该病相混淆的其他疾病患者，这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊的其他疾病患者，这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊的其他疾病患者，这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊的其他疾病患者，这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊断的价值。断的价值。断的价值。断的价值。第4页，本讲稿共25页（三）诊断试验的评价（三）诊断试验的评价评价诊断试验资料分析用表评价诊断试验资料分析用表诊断试验诊断试验金标准结果金标准结果结果结果病人病人非病人非病人合计合计阳性阳性a（真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）a+b阴性阴性c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）c+d合计合计a+cb+da+b+c+d第5页，本讲稿共25页诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标 真实性真实性标准标准1、科学性、科学性可靠性可靠性收益收益预测值预测值 2、实用性、实用性第6页，本讲稿共25页1、真实性（、真实性（Validity）又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常用评价指标有：用评价指标有：灵敏度灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率：又称真阳性率 指指在在实实际际有有病病者者中中，被被诊诊断断试试验验正正确确判判定定为为有有病病的比例。的比例。灵敏度灵敏度=100%它反映该项试验正确判断病人的能力。它反映该项试验正确判断病人的能力。第7页，本讲稿共25页特异度特异度(Specificity)：又称真阴性率：又称真阴性率 指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。比例。特异度特异度=100%它反映该项试验正确排除患某病的能力。它反映该项试验正确排除患某病的能力。假阳性率（假阳性率（falsepositive）：又称误诊率）：又称误诊率 指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。假阳性率假阳性率=100%=1-特异度特异度其值越大，反映该项试验误诊者越多。其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。特异度和误诊率互补。第8页，本讲稿共25页假阴性率（假阴性率（falsenegative）：又称漏诊率）：又称漏诊率指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。假阴性率假阴性率=100%=1-灵敏度灵敏度其值越大，反映该项试验漏诊者越多。其值越大，反映该项试验漏诊者越多。灵敏度和漏诊率互补。灵敏度和漏诊率互补。正确诊断指数或约登指数正确诊断指数或约登指数（Youdenindex）用灵敏度与特异度之和减用灵敏度与特异度之和减1表示。表示。约登指数约登指数=灵敏度灵敏度+特异度特异度-1越接近越接近“1”越好越好.第9页，本讲稿共25页（55）一致性（）一致性（）一致性（）一致性（agreementagreement）符合率，越接近符合率，越接近符合率，越接近符合率，越接近“1”“1”，真实，真实，真实，真实性越好。性越好。性越好。性越好。a+da+d一致性（一致性（一致性（一致性（%）=100%=100%a+b+c+da+b+c+d（66）似然比（）似然比（）似然比（）似然比（likelihoodratiolikelihoodratio）指诊断试验结果（阳性、指诊断试验结果（阳性、指诊断试验结果（阳性、指诊断试验结果（阳性、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阳性似然比阳性似然比阳性似然比阳性似然比=灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度/（1-1-特异度）特异度）特异度）特异度）越大越好越大越好越大越好越大越好阴性似然比阴性似然比阴性似然比阴性似然比=（1-1-灵敏度）灵敏度）灵敏度）灵敏度）/特异度特异度特异度特异度越小越好越小越好越小越好越小越好第10页，本讲稿共25页2、可靠性（、可靠性（reliability）：即可重复性。）：即可重复性。指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用的指标有：的指标有：（1）计量资料）计量资料：如：如S、CV。（2）计数资料）计数资料1）观察一致率）观察一致率对同一事物两人观察或同一个人两次对同一事物两人观察或同一个人两次观察，结果相一致的百分比。观察，结果相一致的百分比。观察一致率观察一致率=观察符合例数观察符合例数/观察总例数观察总例数100%2）卡帕值（）卡帕值（Kappa value）指实际一致率与最大可能一致率之比。指实际一致率与最大可能一致率之比。第11页，本讲稿共25页 影响诊断试验可靠性的因素有：影响诊断试验可靠性的因素有：1、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；2、观察者的变异；、观察者的变异；3、被观察者的变异。、被观察者的变异。第12页，本讲稿共25页3、诊断收益、诊断收益指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。（1）阳性预测值（）阳性预测值（positive predictive value）指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。阳性预测值阳性预测值=100%（2）阴性预测值（）阴性预测值（negative predictive value）指试验结果阴性中，非患者的百分比。指试验结果阴性中，非患者的百分比。阴性预测值阴性预测值=100%第13页，本讲稿共25页预测值受两方面因素的影响：预测值受两方面因素的影响：1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的影响。诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的影响。2.受试人群患病率高低的影响。受试人群患病率高低的影响。当患病率不变时：灵敏度升高当患病率不变时：灵敏度升高阳性预测值下阳性预测值下降降当灵敏度、特异度不变时：患病率升高当灵敏度、特异度不变时：患病率升高阳阳性预测值升高性预测值升高第14页，本讲稿共25页4、实用性、实用性（1）灵敏度高、特异度高，重复性好；）灵敏度高、特异度高，重复性好；（2）可行性好）可行性好即简单、易行，易于操作者掌握；即简单、易行，易于操作者掌握；（3）能被受试者接受）能被受试者接受即无损伤、无痛苦、无副作用；即无损伤、无痛苦、无副作用；（4）价格便宜；）价格便宜；（5）出结果周期快。）出结果周期快。第15页，本讲稿共25页二、诊断工作策略二、诊断工作策略（一）诊断截断值的确定（一）诊断截断值的确定截断值（截断值（cut-offvalue）为划分正常与异常的界限值。）为划分正常与异常的界限值。诊断界值水平对指标的影响诊断界值水平对指标的影响 （见下图）（见下图）界值界值 灵敏度灵敏度、特异度、特异度、漏诊率、漏诊率、误诊率、误诊率界值界值灵敏度灵敏度、特异度、特异度、漏诊率、漏诊率、误诊率、误诊率如何选择：如何选择：为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降 低界值水平；低界值水平；一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。第16页，本讲稿共25页第17页，本讲稿共25页 为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法检查为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法检查或重复一种检查方法，此种形式称为或重复一种检查方法，此种形式称为联合试验联合试验。当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试验；当当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试验；当漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。全部为全部为+特特串联串联（serialtest）一项为一项为-灵灵一项为一项为+灵灵并联并联 （paralleltest）全部全部-特特（二）联合试验及其影响（二）联合试验及其影响第18页，本讲稿共25页试试试试 验验验验 结结结结 果果果果糖尿病病人糖尿病病人糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病人非糖尿病人非糖尿病人非糖尿病人尿糖尿糖尿糖尿糖血糖血糖血糖血糖14141010333311111171172121353575997599合合合合计计计计19919976417641表表4-6联合试验筛检糖尿病的结果联合试验筛检糖尿病的结果举例：举例：第19页，本讲稿共25页试验结果试验结果试验结果试验结果病人病人病人病人非病人非病人非病人非病人14+33+11714+33+11710+11+2110+11+21353575997599合计合计合计合计19919976417641v并联试验：并联试验：灵敏度灵敏度=（14+33+117）/199100%=82.41%特异度特异度=7599/7641100%=99.45%第20页，本讲稿共25页试验结果试验结果试验结果试验结果病人病人病人病人非病人非病人非病人非病人117117212114+33+3514+33+3510+11+759910+11+7599合计合计合计合计19919976417641v串联试验：串联试验：灵敏度灵敏度=117/199100%=58.79%特异度特异度=（10+11+7599）/7641100%=99.73%第21页，本讲稿共25页三、疾病筛检三、疾病筛检（一）定义（一）定义筛检（筛检（screening）应用快速的检验、检查或其他措）应用快速的检验、检查或其他措施，从表面健康的人群中找出那些未被识别病人或有施，从表面健康的人群中找出那些未被识别病人或有某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验“+”“+”和可疑和可疑“+”“+”者，必须进一步确诊检查。者，必须进一步确诊检查。（二）筛检的目的（二）筛检的目的1、早期发现疾病，早治疗以达到二级预防、早期发现疾病，早治疗以达到二级预防的目的；的目的；2、发现高危人群，以便采取措施，预防发病；、发现高危人群，以便采取措施，预防发病；3、达到疾病监测的目的。、达到疾病监测的目的。第22页，本讲稿共25页（三）筛检的原则和条件（三）筛检的原则和条件1、应针对危害严重的疾病或缺陷；、应针对危害严重的疾病或缺陷；2、对所筛检的疾病应有进一步确诊的方法和有效的、对所筛检的疾病应有进一步确诊的方法和有效的治治疗手段；疗手段；3、该病的自然史明确：、该病的自然史明确：指筛检发现疾病人的时间距指筛检发现疾病人的时间距离出现明显临床表现的时间较长，有足够的领先时间离出现明显临床表现的时间较长，有足够的领先时间；4、有适宜的筛检试验方法：、有适宜的筛检试验方法：该方法简便、快速、该方法简便、快速、灵敏度与特异度较高，无严重创伤或疼痛、价廉等。灵敏度与特异度较高，无严重创伤或疼痛、价廉等。第23页，本讲稿共25页（三）不适宜筛检的条件（三）不适宜筛检的条件1、造成巨大卫生资源的浪费；、造成巨大卫生资源的浪费；2、给病人或高危人群带来很大的精神压力；、给病人或高危人群带来很大的精神压力；3、对社会造成一定压力；、对社会造成一定压力；（四）筛检试验的评价指标（四）筛检试验的评价指标基本同诊断试验的评价。基本同诊断试验的评价。第24页，本讲稿共25页复习思考题：复习思考题：评价诊断试验真实性的指标有哪些？各自的评价诊断试验真实性的指标有哪些？各自的含义和计算方法是怎样的？含义和计算方法是怎样的？简述阳性及阴性预测值的含义、计算方法及其简述阳性及阴性预测值的含义、计算方法及其影响因素。影响因素。试述诊断界值改变对各评价指标的影响及试述诊断界值改变对各评价指标的影响及界值的确定方法。界值的确定方法。试述串联与并联试验的结果判断原则及其影试述串联与并联试验的结果判断原则及其影响。响。第25页，本讲稿共25页