失血性休克病人观察及护理精.ppt

失血性休克病人观察及护理第1页，本讲稿共45页一、概 述1.1.名词解释名词解释 休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。第2页，本讲稿共45页休休克克发发病病急急、进进展展快快，若若未未能能及及时时发发现现及及治治疗疗、细细胞胞损损害害广广泛泛扩扩散散时时，可可导导致致多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征或或多多系系统统器器官官功功能能衰衰竭竭，发发展展成成为为不不可可逆性休克引起死亡。逆性休克引起死亡。第3页，本讲稿共45页因因此此护护理理人人员员应应充充分分认认识识休休克克不不同同阶阶段段的的病病理理生生理理特特点点，注注意意休休克克发发展展的的直直接接后后果果是是组组织织缺缺氧氧，配配合合医医师师进进行行积积极极救救治治，以以恢恢复复病病人人机机体体对对组组织织的的供供氧氧，并并促促进进其其有有效效作作用用，重重新新建建立立氧氧的的供需平衡和保持细胞功能。供需平衡和保持细胞功能。第4页，本讲稿共45页2.2.病因与分类病因与分类 休克的分类方法很多，根据病因可分为休克的分类方法很多，根据病因可分为 低血容量性低血容量性 感染性感染性 心源性心源性 神经性神经性 过敏性过敏性 其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。第5页，本讲稿共45页创伤性休克常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等；创伤性休克常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等；失失血血性性休休克克常常由由于于有有效效循循环环血血量量锐锐减减引引起起，如如：消消化化道道大出血、肝脾破裂出血等。大出血、肝脾破裂出血等。感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，常见于严感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，常见于严重的胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。重的胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。第6页，本讲稿共45页3.3.病理生理病理生理各各类类休休克克的的共共同同病病理理生生理理基基础础是是有有效效循循环环血血量量锐锐减减和和组组织织灌灌注注不不足足，以以及及由由此此导导致致的的微微循循环环、代代谢谢的的改改变变及及内内脏脏器官的继发性损害等。器官的继发性损害等。有有效效循循环环血血容容量量：是是指指单单位位时时间间内内通通过过心心血血管管系系统统进进行行循循环环的的血血量量（不不包包括括肝肝、脾脾、淋淋巴巴窦窦中中和和停停滞滞于于毛毛细细血血管管的的血量）血量）第7页，本讲稿共45页保证保证有效循环血容量的三要素：有效循环血容量的三要素：1 1、心脏功能正常，有效的心排出量。、心脏功能正常，有效的心排出量。2 2、充足的血容量。、充足的血容量。3 3、良好的周围血管张力。、良好的周围血管张力。第8页，本讲稿共45页微循环的变化！分为三个期。微循环的变化！分为三个期。（1）收收缩缩期期：当当人人体体有有效效循循环环血血量量锐锐减减，血血压压下下降降，组组织织不不足足和和细细胞胞缺缺氧氧，机机体体会会通通过过一一系系列列代代偿偿机机制制调调节节和和矫矫正正所所发发生的病理变化。生的病理变化。如如刺刺激激舒舒缩缩中中枢枢加加压压反反射射，交交感感-肾肾上上腺腺轴轴兴兴奋奋，释释放放大大量量儿儿茶茶酚酚胺胺，使使心心跳跳加加快快，心心排排出出量量增增加加，外外周周和和内内脏脏小小学学馆馆、微微血血管管平平滑滑肌肌收收缩缩，保保证证重重要要脏脏器器的的供供氧氧，增增加加了了回回心心血血量量。此此期期成成为为休休克克代代偿期。偿期。第9页，本讲稿共45页 （2）扩扩张张期期：若若休休克克继继续续发发展展，流流经经毛毛细细血血管管的的血血流流继继续续减减少少，组组织织因因为为严严重重缺缺氧氧处处于于无无氧氧代代谢谢状状态态，大大量量乳乳酸酸类类酸酸性性代代谢谢产产物物堆堆积积，组组胺胺等等血血管管活活性性物物质质释释放放，毛毛细细血血管管广广泛泛扩扩张张，通通透透性性增增加加，血血浆浆外外渗渗至至第第三三间间隙隙，血血液液浓浓缩缩，血血液液粘粘稠稠度度增增加加，回回心心血血量量进进一一步步减少，血压下降，重要器官灌注不足。休克进入抑制期。减少，血压下降，重要器官灌注不足。休克进入抑制期。（3）衰衰竭竭期期：休休克克病病程程进进一一步步发发展展，微微循循环环内内血血液液浓浓缩缩，粘粘稠稠度度增增加加和和酸酸性性环环境境中中血血液液的的高高凝凝状状态态，发发生生弥弥散散性性血血管内凝血（管内凝血（DICDIC）。此期成为休克失代偿期。）。此期成为休克失代偿期。第10页，本讲稿共45页4.4.内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害 休休克克时时，内内脏脏器器官官细细胞胞由由于于持持续续性性处处于于出出血血、缺缺氧氧状状态态，组组织织细细胞胞可可发发生生变变性性、出出血血、坏坏死死，导导致致器器官官功功能能障障碍碍甚甚至至衰衰竭竭。多多系系统统器器官官功功能能障障碍碍或或衰衰竭，是休克病人死亡的主要因素。竭，是休克病人死亡的主要因素。第11页，本讲稿共45页A.A.肺肺：休休克克病病人人出出现现氧氧弥弥散散障障碍碍，通通气气/血血流流比比例例失失调调，肺肺内内分分流流，表表现现为为进进行行性性呼呼吸吸困困难难，成成为为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDSARDS），常常发发生生于于休休克克期期内内或稳定后或稳定后48724872小时内。小时内。第12页，本讲稿共45页B.B.肾肾：休休克克时时随随着着儿儿茶茶酚酚胺胺，抗抗利利尿尿激激素素，醛醛固固酮酮分分泌泌增增加加，肾肾血血管管收收缩缩，肾肾血血流流量量减减少少，肾肾小小球球率率过过滤滤降降低低，水水钠钠潴潴留留，尿尿量量减减少少，肾肾内内内内血血流流重重新新分分布布，导导致致肾肾皮皮质质血血流流锐锐减减，肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞大大量量坏坏死死，引引起起急急性性肾肾衰衰竭竭，表表现现为为少少尿尿每每日日尿尿量量400400毫升毫升或无尿或无尿每日尿量每日尿量100ml100ml第13页，本讲稿共45页C.C.心：休克时由于心率过快舒张期过短或舒心：休克时由于心率过快舒张期过短或舒张压降低，冠状动脉灌流量的张压降低，冠状动脉灌流量的80%80%来源于舒张期，冠来源于舒张期，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。能衰竭。第14页，本讲稿共45页D.D.脑：休克晚期，持续性的血压下降，使脑脑：休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降，出现脑缺氧。脑缺氧和酸中灌注压和血流量下降，出现脑缺氧。脑缺氧和酸中毒时，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性毒时，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，继发性脑水肿和颅内压增加。升高，血浆外渗，继发性脑水肿和颅内压增加。第15页，本讲稿共45页E.E.其他如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血症，其他如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血症，出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。第16页，本讲稿共45页5.5.临床表现临床表现根根据据休休克克的的发发病病过过程程，将将休休克克分分为为休休克克代代偿偿期期和和休休克克抑抑制制期。期。1.1.休休克克代代偿偿期期：此此期期由由于于机机体体的的代代偿偿作作用用，交交感感-肾肾上上腺腺轴轴兴兴奋奋，临临床床表表现现为为神神志志清清楚楚，精精神神紧紧张张，兴兴奋奋或或烦烦躁躁不不安安，口口渴渴，面面色色苍苍白白，手手足足湿湿冷冷，心心率率和和呼呼吸吸增增快快，尿尿量量正正常常或或减减少少。舒舒张张压压科科升升高高，脉脉压压差差减减小小；此此时时如如处处理理得得当当，休休克克科科很很快快得得到到纠纠正正，若若处处理理不不当当，休休克克将将发发展展并并进进入入到到抑抑制期。制期。第17页，本讲稿共45页2.2.休休克克抑抑制制期期：病病人人表表现现为为神神情情淡淡漠漠，反反应应迟迟钝钝，出出现现意意识识模模糊糊或或昏昏迷迷，皮皮肤肤和和粘粘膜膜发发绀绀，四四肢肢厥厥冷冷，脉脉搏搏细细速速或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至无尿。或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至无尿。若若皮皮肤肤粘粘膜膜出出现现紫紫斑斑或或消消化化道道出出血血，则则表表示示病病情情发发展到弥散性血管内凝血阶段。展到弥散性血管内凝血阶段。若若出出现现进进行行性性呼呼吸吸困困难难，烦烦躁躁，发发绀绀，虽虽给给予予吸吸氧氧仍仍不不能能改改善善者者，当当警警惕惕并并发发呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征。此此期期病病人人常常继继发多器官功能衰竭而死亡。发多器官功能衰竭而死亡。第18页，本讲稿共45页 休克指数的计算休克指数的计算 休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压，表示血容量，表示血容量0.50.5为正常为正常 =1 =1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20%-30%20%-30%1 1为休克为休克 1.5 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30%-50%30%-50%2 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%第19页，本讲稿共45页分分期期程程度度神志神志口渴口渴皮肤皮肤粘膜粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计失血量估计失血量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志神志清楚，清楚，伴有伴有痛苦痛苦表情，表情，精神精神紧张紧张兴奋兴奋明显明显开开始始苍苍白白正正常常发发凉凉100次次/分以下，分以下，尚有力尚有力收收缩缩压压正正常常或或稍稍升升高高，舒舒张张压压增增高高，脉脉压压差小差小正常正常正正常常20%（80ml）休休克克抑抑制制期期中中度度神神志志尚尚清清楚楚，表表情情淡漠。淡漠。很明很明显显苍苍白白发发冷冷100-120次次/分分收收缩缩压压为为90-70mmHg，脉脉压小压小表浅表浅静脉静脉塌陷，塌陷，毛细毛细血管血管充盈充盈迟缓迟缓尿尿少少20%-40%（800-1600ml）重重度度意意识识模模 糊糊，神神志志不不 清清，昏迷昏迷非非常常明明 显显，可可能能无无主主诉诉显显著著苍苍白白肢肢端端青青紫紫厥厥冷冷（肢肢端端更更明明显）显）速速而而细细弱弱，或或摸不清摸不清收收 缩缩 压压 70mmHg或或测测不到不到毛细毛细血管血管充盈充盈更迟更迟缓，缓，表浅表浅静脉静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%（1600ml）第20页，本讲稿共45页6.6.处理原则处理原则治治疗疗休休克克的的关关键键是是尽尽早早去去除除病病因因，迅迅速速恢恢复复有有效效循循环环血血量量，纠纠正正微微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。（1）止止血血：尽尽快快控控制制活活动动出出血血，如如加加压压包包扎扎、扎扎止止血血带带、上血管钳等，必要时科使用抗休克裤。上血管钳等，必要时科使用抗休克裤。（2）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。吸吸氧氧：鼻鼻导导管管给给氧氧用用40%-50%40%-50%的浓度，的浓度，6-8L/min6-8L/min。（3）采采取取休休克克体体位位。中中凹凹位位，头头和和躯躯干干抬抬高高20-20-3030，下下肢肢抬抬高高15-2015-20，以以增增加加回回心心血血量量及及减减轻轻呼呼吸吸困困难难。注意给病人保暖，尽量减少搬动。注意给病人保暖，尽量减少搬动。第21页，本讲稿共45页 （4）补补充充血血容容量量。建建立立静静脉脉通通道道2-32-3根根，补补液液按先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。按先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。（5）纠正酸碱平衡失调。）纠正酸碱平衡失调。（6）应应用用血血管管活活动动药药物物及及皮皮质质激激素素。去去甲甲肾肾上上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。（7 7）改善微循环。）改善微循环。第22页，本讲稿共45页二、失血性休克病人的护理【辅助检查辅助检查】1.1.周围血检查周围血检查2.2.动脉血气分析动脉血气分析3.3.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定4.4.血浆电解质测定血浆电解质测定5.5.DICDIC的检测的检测6.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压7.心排血量和心脏指数心排血量和心脏指数第23页，本讲稿共45页 8.8.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）代表右心房或者胸腔段）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反映血容量和右心功能。静脉内的压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值为正常值为0.59-1.18KPA0.59-1.18KPA，（，（6-12cmH6-12cmH2 2O O），低于），低于5 5 cmHcmH2 2O O表示血容量不足，高于表示血容量不足，高于15 cmH15 cmH2 2O O表示有心功能表示有心功能不全，高于不全，高于20 cmH20 cmH2 2O O则提示充血性心力衰竭。则提示充血性心力衰竭。下图有详细的下图有详细的CVPCVP和补液的关系。和补液的关系。第24页，本讲稿共45页CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不血容量严重不足足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相对过血容量相对过多（急性左心多（急性左心衰）衰）给强心药，纠给强心药，纠正酸中毒，舒正酸中毒，舒张血管张血管高高正常正常容量血管过度容量血管过度收缩收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验*第25页，本讲稿共45页*补补液液试试验验：取取等等渗渗盐盐水水250ml250ml，于于5-105-10分分钟钟内内经经静静脉脉滴滴入入，如如血血压压升升高高，而而CVPCVP不不变变，提提示示血血容容量量不不足足，继继续续补补液液。若若血血压压不不变变而而CVPCVP升升高高3-5cmH3-5cmH2 2O O，测测提提示示心心功能不全，停液，用强心剂。功能不全，停液，用强心剂。第26页，本讲稿共45页【处理原则】迅速补充血容量，积极处理原发病以迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。控制出血。第27页，本讲稿共45页【护理评估】1.健康史。了解引起休克的各种原因，如有无大量失血，失液，严重烧伤，损伤等。2.身体状况。评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。1)意识和表情2)皮肤色泽和温度3)血压与脉压4)脉搏5)呼吸6)体温7)尿量及尿比重 第28页，本讲稿共45页3.心理社会状况。评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度，休克病人起病急，进展快，加之抢救中使用的检测治疗仪器较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。第29页，本讲稿共45页【护理诊断】1.1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关2.2.心输出量减少心输出量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关不全有关3.3.组织灌注量改变组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关少有关第30页，本讲稿共45页4.4.气体交换受损气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关呼吸改变有关5.5.有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低有关与免疫力降低有关6.6.体温过低体温过低 与周围组织血流减少、大量输入与周围组织血流减少、大量输入低温库存血有关低温库存血有关 7.7.有受伤的危险有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关疲乏无力有关 第31页，本讲稿共45页【护理目标】1.1.病人能维持体液平衡，生命体征平稳。病人能维持体液平衡，生命体征平稳。2.2.能维持正常的心排血量。能维持正常的心排血量。3.3.组织灌注量等得到改善。组织灌注量等得到改善。4.4.呼吸道通畅，气体交换正常。呼吸道通畅，气体交换正常。5.5.增强免疫力，预防感染发生。增强免疫力，预防感染发生。6.6.无感染表现。无感染表现。7.7.未发生意外损伤。未发生意外损伤。第32页，本讲稿共45页【护理措施】（一）补充血容量，恢复有效循环血量。1.专人护理 休克病人病情严重，应置于ICU，并设专人护理。2.建立静脉通路 迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围血管萎缩或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测CVP。3.合理补液 先快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血，血浆，白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。并可根据血压及血流动力学检测情况调整输液速度。第33页，本讲稿共45页4.4.记记录录出出入入量量 输输液液时时，尤尤其其在在抢抢救救过过程程中中，应应有有专专人人准准确确记记录录输输入入液液体体的的种种类类，数数量量，时时间间，速速度度等等，并并详详细细记记录录2424小时出入量以作为后续治疗的依据。小时出入量以作为后续治疗的依据。5.5.严严密密观观察察病病情情变变化化 没没15-30min15-30min测测体体温温，脉脉搏搏，呼呼吸吸，血血压压一一次次。观观察察意意识识表表情情，面面唇唇色色泽泽，皮皮肤肤肢肢端端温温度度，瞳瞳孔孔及及尿尿量量。若若病病人人从从烦烦躁躁转转为为平平静静，淡淡漠漠迟迟钝钝转转为为对对答答自自如如，唇色红，肢体转暖，尿量唇色红，肢体转暖，尿量30ml/h30ml/h，提示休克好转。，提示休克好转。第34页，本讲稿共45页（二）改善组织灌注（二）改善组织灌注1.1.休休克克体体位位 将将病病人人头头和和躯躯干干抬抬高高20-3020-30，下下肢肢抬抬高高15-15-2020，可可防防止止膈膈肌肌及及腹腹腔腔器器官官上上移移，影影响响心心肺肺功功能能，并并可可增加回心血量及改善脑血流，减轻呼吸困难。增加回心血量及改善脑血流，减轻呼吸困难。2.2.抗抗休休克克裤裤的的使使用用 抗抗休休克克裤裤充充气气后后再再腹腹部部与与腿腿部部加加压压，使使血血液液回回流流入入心心脏脏，改改善善组组织织灌灌流流，同同时时可可控控制制腹腹部部和和下下肢肢出出血血。当当休休克克纠纠正正后后，由由腹腹部部开开始始缓缓慢慢放放气气，每每1515秒秒测测量量血血压压一一次，若血压下降超过次，若血压下降超过5mmHg5mmHg，应停止放气，并重新注气。，应停止放气，并重新注气。第35页，本讲稿共45页 3.3.血血管管活活性性药药物物的的应应用用 为为提提升升血血压压，改改善善微微循循环环，应应用用血血管管活活性性药药物物。应应用用过过程程中中，以以监监测测血血压压的的变变化化，及及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使使用用时时从从低低浓浓度度，慢慢速速度度开开始始，每每5-105-10分分钟钟测测一一次次血血压压。血压平稳后每血压平稳后每15-3015-30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数。分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严严防防药药物物外外渗渗。若若注注射射部部位位出出现现红红肿肿，疼疼痛痛，应应立立即即更更换换滴滴药药部部位位，患患处处用用0.25%0.25%普普鲁鲁卡卡因因封封闭闭，以以免免发发生生皮皮下下组组织织坏坏死。死。血血压压平平稳稳后后，逐逐渐渐降降低低药药物物浓浓度度，减减慢慢速速度度后后撤撤除除，以以防防突然停药引起不良反应。突然停药引起不良反应。第36页，本讲稿共45页（三）增强心肌功能（三）增强心肌功能对对于于有有心心功功能能不不全全的的病病人人，应应遵遵医医嘱嘱给给予予增增强强心心肌肌功功能能的的药药物物，用用药药过过程程中中，注注意意观观察察心心律律变变化化及及药药物物的副作用。的副作用。第37页，本讲稿共45页（四）保持呼吸道通畅（四）保持呼吸道通畅1.1.观观察察呼呼吸吸形形态态，监监测测动动脉脉血血气气。遵遵医医嘱嘱给给予予吸吸氧氧。鼻鼻导导管管给给氧氧用用40%-50%40%-50%的的浓浓度度，6-8L/min6-8L/min，以以提提高高肺静脉血氧浓度。肺静脉血氧浓度。严严重重呼呼吸吸困困难难者者，可可行行气气管管插插管管或或气气管管切切开开，并并尽尽早早使用呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机辅助呼吸。2.2.昏昏迷迷病病人人，头头偏偏向向一一侧侧，或或置置入入通通气气管管，以以免免舌舌后后坠。有气道分泌物时及时清除。坠。有气道分泌物时及时清除。第38页，本讲稿共45页（五）预防感染（五）预防感染1.1.严格执行无菌技术操作规程。严格执行无菌技术操作规程。2.2.遵医嘱全身应用有效抗生素。遵医嘱全身应用有效抗生素。3.3.协协助助病病人人咳咳嗽嗽、咳咳痰痰。痰痰液液及及分分泌泌物物堵堵塞塞呼呼吸吸道道时时，及及时时予予以以清清除除，必必要要用用-糜糜蛋蛋白白酶酶作作氧氧雾雾化化吸吸入入，每每日日4 4次次，有有利利于于痰痰液液稀稀释释和和排排出出，以以预预防防肺肺部感染的发生。部感染的发生。第39页，本讲稿共45页4.4.保保持持床床单单元元清清洁洁、平平整整、干干燥燥。病病情情许许可可时时，每每2 2小小时时翻翻身身、拍拍背背1 1次次，按按摩摩受受压压部部位位皮皮肤肤，以以预预防皮肤压疮。防皮肤压疮。第40页，本讲稿共45页（六）调节体温（六）调节体温1.1.密切观察体温变化。密切观察体温变化。2.库库存存血血的的复复温温 低低血血容容量量性性休休克克时时，若若为为补补充充血血容容量量而而快快速速输输入入低低温温保保存存的的大大量量库库存存血血，易易使使病病人人体体温温降降低低。因因此此，输输血血前前应应注注意意将将库库存存血复温后再输入。血复温后再输入。第41页，本讲稿共45页3.保保暖暖 休休克克时时体体温温降降低低（或或不不升升），应应予予以以保保暖暖，可可采采用用盖盖棉棉被被、羊羊毛毛毯毯等等措措施施，也也可可通通过过调调节节病病室室内内温温度度升高体温，一般室内温度以升高体温，一般室内温度以2020左右为宜。左右为宜。但但切切忌忌应应用用热热水水袋袋，电电热热毯毯等等进进行行体体表表加加温温，以以防防烫烫伤伤及及皮皮肤肤血血管管扩扩张张，后后者者使使心心、肺肺、脑脑、肾肾等等重重要要器器官官的的血血液液灌灌注注进进一一步步减少。减少。此此外外，加加热热可可增增加加局局部部组组织织耗耗氧氧量量，加加重重缺缺氧氧，不不利利于于休克的纠正。休克的纠正。第42页，本讲稿共45页（七）预防意外损伤（七）预防意外损伤 对对于于烦烦躁躁或或神神志志不不清清的的病病人人，应应加加床床旁旁护护栏栏以以防防坠坠床床，输输液液肢肢体体宜宜用用夹夹板板固固定定，必必要要时时，四四肢肢以以约约束束带带固固定于床旁。定于床旁。第43页，本讲稿共45页【护理评价】1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制。2.器官功能是否恢复正常。第44页，本讲稿共45页3.3.生生命命体体征征是是否否平平稳稳，酸酸碱碱平平衡衡失失调调是是否否得得到到纠正。纠正。4.4.有有无无感感染染发发生生，有有无无畏畏寒寒，寒寒战战，高高热热等等现现象象，体温，血象是否正常。体温，血象是否正常。5.5.有无意外损伤。有无意外损伤。第45页，本讲稿共45页