止凝血检查一-.ppt

1血栓与止血一般检查血栓与止血一般检查 临床检验基础临床检验基础2一一.概述概述 二二.止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制 四四.临床应用临床应用 三三.常用筛检试验常用筛检试验 教学内容教学内容3生理状态下生理状态下生理状态下生理状态下 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 概概 述述 4血栓血栓出血出血血栓与出血的概念血栓与出血的概念血栓与出血的概念血栓与出血的概念 概概 述述 5复杂的止凝血系统和抗凝系统复杂的止凝血系统和抗凝系统减弱减弱凝血系统凝血系统 抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 动态平动态平衡衡 纤溶纤溶纤溶纤溶抑制抑制系统系统系统系统 血栓形成血栓形成 出血不止出血不止 亢进亢进 减弱减弱 亢进亢进 概概 述述 6作为一个临床工作者作为一个临床工作者如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 概概 述述 7教学要求教学要求 掌握掌握 止血机制止血机制 凝血机制凝血机制 纤溶机制纤溶机制了解了解 止凝血系统组成止凝血系统组成 纤溶系统组成纤溶系统组成 抗凝系统组成抗凝系统组成 熟悉熟悉 凝血过程特征凝血过程特征 纤溶过程特征纤溶过程特征 8 正常的止血机制正常的止血机制 完整的完整的血管壁血管壁活性的活性的凝血因子凝血因子血小板的血小板的功能与数量功能与数量应具备应具备三个条件三个条件 9血管壁结构：血管壁结构：1.1.内膜层：含内皮细胞和基底膜；内膜层：含内皮细胞和基底膜；2.2.中膜层：包括平滑肌中膜层：包括平滑肌.弹力纤维和胶原；弹力纤维和胶原；3.3.外膜层：由结缔组织组成外膜层：由结缔组织组成 。血管壁止血作用血管壁止血作用 10 防止出血的重要保证防止出血的重要保证(血管内皮细胞及内皮下胶原)带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性 良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性 血管壁止血作用血管壁止血作用 11内皮的止血作用：内皮的止血作用：血管壁止血作用血管壁止血作用 12 当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化小结：小结：13血小板的结构：血小板的结构：血小板止血作用血小板止血作用 14 血小板的结构：血小板的结构：三种特殊颗粒：三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体 血小板止血作用血小板止血作用 15 1 1 1 1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指指血血小小板板具具有有粘粘附附于于血血管管内内皮皮下下胶胶原原及及其其他他异异物物表表面的能力。面的能力。血小板止血作用血小板止血作用 16 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）IIb IIb指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。参加因素：参加因素：参加因素：参加因素：GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 钙离子钙离子钙离子钙离子 聚集诱导剂：聚集诱导剂：聚集诱导剂：聚集诱导剂：ADPADPADPADP、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、TXATXATXATXA2 2 2 2、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸 血小板止血作用血小板止血作用 17粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处 形成白色血栓形成白色血栓 暂时止血暂时止血 血小板止血作用血小板止血作用 18 3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板活化后，形态发生改变，指血小板活化后，形态发生改变，-颗粒、致密颗粒及溶颗粒、致密颗粒及溶 酶体与质膜融合，使其中的生物活性物质从开放小管系统释放出酶体与质膜融合，使其中的生物活性物质从开放小管系统释放出 而参与止血。而参与止血。血小板止血作用血小板止血作用 194 4血块收缩功能血块收缩功能 血凝块血凝块血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩纤维蛋白网收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 血小板止血作用血小板止血作用 20 PFPF3 3提供凝血因子催化表面。提供凝血因子催化表面。6.6.血小板促凝活性血小板促凝活性 5.5.维持血管内皮完整性维持血管内皮完整性 血小板止血作用血小板止血作用 21 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓；粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓；释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩；释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩；促进凝血过程；促进凝血过程；血块收缩，形成稳固血栓。血块收缩，形成稳固血栓。小结小结：血小板止血作用血小板止血作用 22 正常的止血机制正常的止血机制 23止血过程止血过程止血过程止血过程血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放组织因子释放组织因子释放出血出血出血出血凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血流减慢血流减慢血流减慢血流减慢血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓止血血栓止血血栓止血血栓止血血栓止血止血止血止血纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶血管血管血管血管再通再通再通再通 血小板血小板血小板血小板 粘附粘附粘附粘附 聚集聚集聚集聚集 释放释放释放释放血肿压迫血管血肿压迫血管血肿压迫血管血肿压迫血管24 凝血因子：凝血因子：正常凝血机制正常凝血机制 凝血因子共凝血因子共14个（个（、HMWK、PK）；）；正常情况下，所有因子都处于无活性状态；正常情况下，所有因子都处于无活性状态；大多数因子由肝脏产生。大多数因子由肝脏产生。因因子不稳定，不存在；子不稳定，不存在；除因子除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中；外，其他均存在于血浆中；除因子除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质；）外，其他均为蛋白质；25 正常凝血机制正常凝血机制 1维生素维生素K依赖因子依赖因子:、凝血因子凝血因子（根据理化特性分组）2.2.接触凝血因子接触凝血因子:、PKPK3.3.促凝辅因子：促凝辅因子：、HMWKHMWK 4.4.纤维蛋白凝块形成中的凝血因子纤维蛋白凝块形成中的凝血因子:、(Ca2+)26 正常凝血机制正常凝血机制 27 三个阶段、三个途径三个阶段、三个途径 （内源性、外源性和共同途径）第一阶段：凝血活酶形成第一阶段：凝血活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 凝血机制凝血机制 28293031323334凝血过程凝血过程 参与因子参与因子 筛选试验筛选试验 外源外源 、CaCa2+2+PT PT 内源内源 、CaCa2+2+APTT APTT 共同共同 、CaCa2+2+、TT TT 正常凝血机制正常凝血机制 35凝血过程的基本特征凝血过程的基本特征2.2.凝血首先启动的是外源凝血途径：凝血首先启动的是外源凝血途径：生理情况下,TF广泛存在于各种组织；1.1.凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能；凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能；正常凝血机制正常凝血机制 病理情况下病理情况下,在白细胞和血管内皮细胞上可表达在白细胞和血管内皮细胞上可表达TFTF；TFTF是一种跨膜的是一种跨膜的FF和活化的和活化的FaFa的受体；的受体；外源凝血反应迅速外源凝血反应迅速,时间以秒计。时间以秒计。36凝血过程的基本特征凝血过程的基本特征3.3.内源凝血途径由外源凝血途径激活：内源凝血途径由外源凝血途径激活：正常凝血机制正常凝血机制 F F、PK PK 和和 HMWKHMWK并不是参与内凝血途径激活的主要因子；并不是参与内凝血途径激活的主要因子；Fa Fa 和和 K K却可以激活纤溶系统；却可以激活纤溶系统；内源性凝血是复合物内源性凝血是复合物TF-FTF-F/F/Fa a激活激活F F开始的开始的；内源性凝血所需时间较长内源性凝血所需时间较长,以分计。以分计。37凝血过程的基本特征凝血过程的基本特征 4.4.凝血过程具有正反馈调节功能：凝血过程具有正反馈调节功能：5.5.凝血过程具有负反馈调节功能。凝血过程具有负反馈调节功能。正常凝血机制正常凝血机制 aa可反馈激活因子可反馈激活因子 、；aa可反馈激活因子可反馈激活因子、；和和可分别自我激活。可分别自我激活。38 抗凝血系统抗凝血系统 一、细胞抗凝：一、细胞抗凝：一、细胞抗凝：一、细胞抗凝：血管内皮细胞血管内皮细胞 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 肝细胞肝细胞二、体液抗凝：二、体液抗凝：抗凝血酶 蛋白C系统 TFPI39前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)：扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PAI)(PAI)：激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素血栓调节素(TM)(TM)：参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质：肝素或类肝素物质：具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成细胞抗凝作用细胞抗凝作用40细胞抗凝作用细胞抗凝作用41 AT的抑酶谱很广，它能抑制Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、纤溶酶、激肽释放酶等。1 1抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（AT-IIIAT-III）体液抗凝作用体液抗凝作用42体液抗凝作用体液抗凝作用2.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物TFPI+Fa TFPI-Fa复合物复合物 TF-TF-Fa Fa TFPI-Fa/TF-F Fa a四聚体四聚体 Ca2+Fa、F Fa a被失活被失活 43蛋白蛋白C C（Protein C,PCProtein C,PC）蛋白蛋白S S（Protein S,PS)Protein S,PS)血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin,TMthrombomodulin,TM）活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C inhibitor,APCI)(activated protein C inhibitor,APCI)3.蛋白蛋白C系统系统体液抗凝作用体液抗凝作用44 纤溶系的组成纤溶系的组成1.t-1.t-（组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）2.u-2.u-（尿激酶型纤溶酶原激活物）（尿激酶型纤溶酶原激活物）3.3.（纤溶酶原）（纤溶酶原）4.4.（纤溶酶）（纤溶酶）5.5.纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物 纤溶机制纤溶机制 45 是最重要的生理性抗凝系统是最重要的生理性抗凝系统。主要作用：主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞保持内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞保持血流通畅。血流通畅。纤溶机制纤溶机制 46 纤溶过程分二个阶段：纤溶过程分二个阶段：起始阶段和加速阶段起始阶段和加速阶段：纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应；纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应；纤溶机制纤溶机制 PLGPLGPLPL起始起始阶段阶段加速加速阶段阶段Fg/FbFg/FbFDPsFDPs纤溶酶纤溶酶原激活物47 纤溶酶原激活有三个途径：纤溶酶原激活有三个途径：内源激活途径：内源激活途径：激活激活,继发性纤溶。继发性纤溶。外源激活途径：外源激活途径：内皮细胞内皮细胞-释放激活释放激活,原发性纤溶。原发性纤溶。药物激活途径：药物激活途径：SKSK、UKUK激活激活,溶栓治疗。溶栓治疗。纤溶机制纤溶机制 SKSK、UKUK48a.a.纤维蛋白原降解纤维蛋白原降解 （原发性纤溶）b.b.非交联纤维蛋白降解非交联纤维蛋白降解c.c.交联纤维蛋白降解交联纤维蛋白降解 （继发性纤溶）纤溶机制纤溶机制 纤维蛋白（原）的降解：纤维蛋白（原）的降解：49 纤溶机制纤溶机制 1.生理性纤溶过程仅局限于已形成生理性纤溶过程仅局限于已形成Fb的局部：的局部：纤溶过程的基本特征纤溶过程的基本特征 正常血浆不具有溶解Fg的功能;正常凝血过程与纤溶过程在局部细胞表面发生。2 2.凝血酶降解交联的凝血酶降解交联的FbFb与降解非交联的与降解非交联的FgFg的不同；的不同；血小板的纤溶作用血小板的纤溶作用。50 小小 结结 1.1.生理性止血的三因素生理性止血的三因素:血管、血小板和凝血因子。血管、血小板和凝血因子。2 2.生理性止血过程的三个时相生理性止血过程的三个时相:一期止血（主要涉及血管一期止血（主要涉及血管 和血小板）、二期止血（主要涉及凝血因子和抗凝蛋白）和血小板）、二期止血（主要涉及凝血因子和抗凝蛋白）和纤维蛋白溶解和纤维蛋白溶解。51 小小 结结 3.3.血管的止血作用：血管的止血作用：血管收缩血管收缩 激活血小板激活血小板 促进血液凝固促进血液凝固 抑制纤溶抑制纤溶52 小小 结结 4 4.血小板的止血作用：血小板的止血作用：维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；粘附和聚集功能；粘附和聚集功能；释放活性物质，促进血小板聚集；释放活性物质，促进血小板聚集；促进凝血过程；促进凝血过程；血块收缩，形成稳固血栓。血块收缩，形成稳固血栓。53 小小 结结 5 5.凝血过程包括三个途径和三个阶段：凝血过程包括三个途径和三个阶段：三个途径：外源、内源和共同途径；三个途径：外源、内源和共同途径；三个阶段：凝血活酶激活物形成、凝血酶形成和三个阶段：凝血活酶激活物形成、凝血酶形成和 纤维蛋白生成。纤维蛋白生成。6 6.纤溶过程包括三个途径和二个阶段：纤溶过程包括三个途径和二个阶段：三个途径：外源、内源和外激活途径；三个途径：外源、内源和外激活途径；二个阶段：纤溶酶形成生纤维蛋白（原）的降解。二个阶段：纤溶酶形成生纤维蛋白（原）的降解。54 小小 结结 7 7.正常凝血系统是一个正常凝血系统是一个“隋性系统隋性系统”，在日常生活中，在日常生活中，可能存在轻微的轿管损伤，均可能发生可能存在轻微的轿管损伤，均可能发生“基础凝血基础凝血”。8 8.凝血只发生在能产生凝血只发生在能产生TF TF 的细胞上（或在产生的细胞上（或在产生TFTF的邻近的邻近细胞上）。细胞上）。55 小小 结结 9 9.负反馈机制防止血凝块的过渡形成和延伸。负反馈机制防止血凝块的过渡形成和延伸。10 10.纤溶系统担负起溶解纤溶系统担负起溶解FbFb、清除血凝块的职责，暂时、清除血凝块的职责，暂时 被阻断的局部血流再通，受损的血管又恢复正常。被阻断的局部血流再通，受损的血管又恢复正常。56思考题1.1.名词解释名词解释:血栓、止血血栓、止血 2.2.简述血小板有哪些止血功能？简述血小板有哪些止血功能？3.3.简述血管壁的止血作用？简述血管壁的止血作用？4.4.简述凝血过程的基本特征？简述凝血过程的基本特征？5.5.简述纤溶机制。简述纤溶机制。