慢性肺源性心脏病-(Chronic-Cor-Pulmonale)讲解.ppt

慢性肺源性心脏病 （Chronic Cor Pulmonale）西京医院呼吸内科 史皆然肺心病本课要求v了解肺心病的概念了解肺心病的概念v熟悉肺心病的发病机理熟悉肺心病的发病机理v掌握肺心病的临床表现掌握肺心病的临床表现v掌握肺心病的诊断掌握肺心病的诊断v掌握肺心病急性加重期的治疗原则掌握肺心病急性加重期的治疗原则肺心病 概 念 慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭的一类的一类心脏病。心脏病。肺心病 病 因v慢性支气管疾病慢性支气管疾病v肺纤维化和肉芽肿肺纤维化和肉芽肿v肺血管疾病肺血管疾病v胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病肺心病 病因 慢性支气管疾病慢性支气管疾病v慢性支气管炎慢性支气管炎v支气管哮喘支气管哮喘v支气管扩张支气管扩张肺心病 病因 肺纤维化和肉芽肿肺纤维化和肉芽肿v重症肺结核重症肺结核v尘肺尘肺v弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化 v放射性肺纤维化放射性肺纤维化v嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿肺心病 病因 肺血管疾病肺血管疾病v原因不明的肺动脉高压原因不明的肺动脉高压v结节性多动脉炎结节性多动脉炎v多发性肺小动脉栓塞多发性肺小动脉栓塞肺心病 病因 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病v严重的脊椎后、侧凸严重的脊椎后、侧凸v脊椎结核脊椎结核v类风湿性关节炎类风湿性关节炎v胸膜广泛粘连胸膜广泛粘连v严重胸廓或脊椎畸形严重胸廓或脊椎畸形v神经肌肉疾患神经肌肉疾患肺心病 发病机理v肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增高肺血管阻力增高 解剖学因素解剖学因素 功能性因素功能性因素 血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加v心脏病变和心功能不全心脏病变和心功能不全肺心病 发病机理发病机理 心脏病变和心功能不全心脏病变和心功能不全 肺循环阻力肺循环阻力 急性呼吸道、肺感染急性呼吸道、肺感染 右心室肥厚右心室肥厚 右心负荷右心负荷 右心失代偿右心失代偿 右心排血量右心排血量 右室收缩终期残余血量右室收缩终期残余血量 舒张末压舒张末压 右心室扩大和右心功能衰竭右心室扩大和右心功能衰竭肺心病 病理病理改变改变v肺血管病变肺血管病变v心脏病变心脏病变肺心病 病理病理改变改变 肺血管病变肺血管病变v弹力型肺动脉无显著改变弹力型肺动脉无显著改变v肌型肺动脉有内膜增厚，中膜平滑肌肥厚，外膜胶肌型肺动脉有内膜增厚，中膜平滑肌肥厚，外膜胶 原纤维增厚原纤维增厚v肺细小动脉改变更显著，有管壁增厚，管腔狭窄肺细小动脉改变更显著，有管壁增厚，管腔狭窄,内内 弹力膜分裂成数层或断裂弹力膜分裂成数层或断裂肺心病 病理病理改变改变 心脏病变心脏病变 左、右心室发生肌性增厚，尤其右室肥厚、扩张更左、右心室发生肌性增厚，尤其右室肥厚、扩张更为突出。显微镜下肌纤维肥大、萎缩、变性、间质纤维为突出。显微镜下肌纤维肥大、萎缩、变性、间质纤维化，部分病例见小灶性新老坏死的急性变性坏死形态。化，部分病例见小灶性新老坏死的急性变性坏死形态。有的心肌空泡变性，肌浆凝集和肌细胞溶解形成网状空有的心肌空泡变性，肌浆凝集和肌细胞溶解形成网状空架。大部分心肌坏死患者的心电图检查有架。大部分心肌坏死患者的心电图检查有ST-ST-T T改变，但改变，但无梗塞图形。无梗塞图形。肺心病 病理生理病理生理v呼吸功能变化呼吸功能变化 通气障碍通气障碍 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 气体交换障碍气体交换障碍 动一静脉分流动一静脉分流 弥散功能障碍弥散功能障碍v血流动力学变化血流动力学变化肺心病 病理病理改变改变 通气障碍通气障碍 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 肺泡过度膨胀破裂肺泡过度膨胀破裂 肺或胸廓扩张受限制肺或胸廓扩张受限制 肺活量肺活量 残气容积和肺总量残气容积和肺总量 肺活量肺活量 吸入气体中的氧浓度吸入气体中的氧浓度 肺泡通气量肺泡通气量 肺泡氧分压肺泡氧分压肺心病 病理病理改变改变 气体交换障碍气体交换障碍 通气通气/血流比例失调：血流比例失调：由于肺小动脉发生管壁增厚，管腔变小，闭塞，导由于肺小动脉发生管壁增厚，管腔变小，闭塞，导 致肺毛细血管总面积大为缩减，生理死腔因而增大；致肺毛细血管总面积大为缩减，生理死腔因而增大；由于严重肺气肿，细支气管阻塞，甚或小叶性肺不由于严重肺气肿，细支气管阻塞，甚或小叶性肺不 张使部分肺泡通气量减少或完全丧失通气功能，若病变张使部分肺泡通气量减少或完全丧失通气功能，若病变 区肺血流正常，即可发生动一静脉分流，导致低氧血症。区肺血流正常，即可发生动一静脉分流，导致低氧血症。弥散功能障碍：弥散功能障碍：由于肺纤维化、肺血管壁增厚和部分血管栓塞等，都由于肺纤维化、肺血管壁增厚和部分血管栓塞等，都 可使肺泡总面积减少，肺泡可使肺泡总面积减少，肺泡-毛细毛细血管膜增厚，造成弥血管膜增厚，造成弥 散功能障碍，导致缺氧散功能障碍，导致缺氧。肺心病 病理病理改变改变 血流动力学变化血流动力学变化 肺毛细血管数量和总面积大为肺毛细血管数量和总面积大为 缺氧和呼吸性酸中毒使肺小动脉痉挛收缩缺氧和呼吸性酸中毒使肺小动脉痉挛收缩 血流阻力血流阻力 肺动脉高压肺动脉高压肺心病 临床表现临床表现vv 症状及体征症状及体征 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭肺心病 临床表现临床表现 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 此期主要为原发病慢阻肺的表现。此期主要为原发病慢阻肺的表现。症状症状有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动 时耐力下降、活动后感心悸。时耐力下降、活动后感心悸。体征体征以肺气肿体征为主，包括以肺气肿体征为主，包括:视诊视诊:桶状胸桶状胸 触诊触诊:呼吸运动减弱、语颤减弱呼吸运动减弱、语颤减弱 叩诊叩诊:肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消失肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消失.听诊听诊:呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但肺呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但肺 动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或 剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张怒张 但静脉压无明显增高。但静脉压无明显增高。肺心病 临床表现临床表现 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短、胸闷、心悸、氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短、胸闷、心悸、头痛等，当头痛等，当Pa0Pa02 2低于低于5 533kPa33kPa（40mmHg40mmHg）时，可出现明显时，可出现明显紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当PaCOPaCO2 2超过超过8kPa8kPa（60mmHg60mmHg）或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛、或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛、头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。肺心病 临床表现临床表现 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 心力衰竭心力衰竭 以右心衰竭为主以右心衰竭为主。症状症状有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重，有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振，少尿。上腹胀痛、食欲不振，少尿。体征体征有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第4 4、5 5肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可出出现急性肺水肿或全心衰竭。现急性肺水肿或全心衰竭。肺心病 临床表现临床表现 实验室及其它检查实验室及其它检查v血液检查血液检查vX X线检查线检查v心电图检查心电图检查v心电向量图检查心电向量图检查v超声心动图检查超声心动图检查v血气分析血气分析肺心病 临床表现临床表现 血液检查血液检查v红细胞计数和血红蛋白常增高红细胞计数和血红蛋白常增高v红细胞压积正常或偏高红细胞压积正常或偏高v全血粘度和血浆粘度常增加全血粘度和血浆粘度常增加v红细胞电泳时间延长红细胞电泳时间延长v合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加v部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮 或肌酐增高或肌酐增高v随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常质可出现异常如如:高高 钾、低钾、低氯、低钠钾、低钾、低氯、低钠、低钙、低镁等变化、低钙、低镁等变化。肺心病 临床表现临床表现 X X线检查线检查 除肺、胸基础疾病及急性感染特征外，主要有肺动除肺、胸基础疾病及急性感染特征外，主要有肺动脉高压和右心室增大的征象。如脉高压和右心室增大的征象。如:v右肺下动脉干扩张，横径右肺下动脉干扩张，横径15mm15mm；或右肺下动脉横径或右肺下动脉横径 与气管横径比值与气管横径比值1.071.07；或经动态观察较原肺下动脉；或经动态观察较原肺下动脉 干增宽干增宽2mm2mm以上。以上。v肺动脉段中度凸出或其高度肺动脉段中度凸出或其高度3mm3mm。v中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比。中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比。v肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位）或肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位）或“锥高锥高”7mm7mm。v右心室增大（结合不同体位判断）。右心室增大（结合不同体位判断）。肺心病 临床表现临床表现 心电图检查心电图检查 主要表现为右心室肥大的改变，如电轴右主要表现为右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴偏，额面平均电轴9090,重度顺钟向转位，重度顺钟向转位，R RV1V1S SV5V51.05mV1.05mV及肺型及肺型P P波。也可见右束支波。也可见右束支传导阻滞及低电传导阻滞及低电压。压。V1V1、V2V2甚至甚至V3V3可出现可出现QSQS波。波。肺心病 临床表现临床表现 血气分析血气分析出现呼吸衰竭时出现呼吸衰竭时vPaOPaO2 28.0kPa8.0kPa（60mmHg60mmHg）vPaCOPaCO2 26.67kPa6.67kPa（50mmHg)50mmHg)vpHpH值正常、降低或升高值正常、降低或升高肺心病 并发症v肺性脑病肺性脑病v心律失常心律失常v上消化道出血上消化道出血v休克休克v肾功能不全肾功能不全v弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）v多器官衰竭多器官衰竭(MOF)肺心病 并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经症现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经症候的一个综合征。主要临床表现有嗜睡或躁动，候的一个综合征。主要临床表现有嗜睡或躁动，精神错乱，意识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症精神错乱，意识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症状，肺性脑病为肺心状，肺性脑病为肺心病多见的并发症，也是肺心病多见的并发症，也是肺心病死亡的主要原因。病死亡的主要原因。肺心病 并发症并发症 心律失常心律失常 v多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速v也可有心房扑动及心房颤动也可有心房扑动及心房颤动v少数病例由于急性心肌缺氧严重，可出现心少数病例由于急性心肌缺氧严重，可出现心 房颤动乃至心跳骤停房颤动乃至心跳骤停v洋地黄洋地黄中毒与低钾血症也可诱发心律失常中毒与低钾血症也可诱发心律失常肺心病 并发症并发症 上消化道出血上消化道出血 为肺心病的严重并发症，由于缺氧和二氧为肺心病的严重并发症，由于缺氧和二氧化碳潴留使消化道粘膜充血、糜烂或有应激性化碳潴留使消化道粘膜充血、糜烂或有应激性溃疡，引起呕血或便血。严重病例出血量很大，溃疡，引起呕血或便血。严重病例出血量很大，有生命危险，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留有生命危险，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留纠正后，出血可得到迅速控制。纠正后，出血可得到迅速控制。肺心病 并发症并发症 休休 克克 是肺心病严重并发症及致死原因之一，是肺心病严重并发症及致死原因之一，发生休克的原因有：发生休克的原因有：v感染性休克感染性休克 由于严重的呼吸道感染，细菌由于严重的呼吸道感染，细菌 毒素所致的微循环障碍引起；毒素所致的微循环障碍引起；v心原性休克心原性休克 由于严重的心力衰竭、心律失由于严重的心力衰竭、心律失 常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；v失血性休克失血性休克 由于加重的上消道出血所由于加重的上消道出血所致血致血 容量不足引起。容量不足引起。肺心病 并发症并发症 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）是严重的并发症，可发生广泛地自发性出血。是严重的并发症，可发生广泛地自发性出血。肺心病患者发生肺心病患者发生DICDIC的原因是的原因是:v缺氧、酸中毒、细菌毒素所致的毛细血管内皮缺氧、酸中毒、细菌毒素所致的毛细血管内皮 受损和组织损伤；受损和组织损伤；v循环障碍所致的血流缓慢淤滞及红细胞增多所循环障碍所致的血流缓慢淤滞及红细胞增多所 致血致血液粘滞性增加等因素，促使凝血加强而引液粘滞性增加等因素，促使凝血加强而引 起起。肺心病 并发症并发症 多器官衰竭多器官衰竭(MOF)肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭的肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭的基础上，并发脑、肝、肾功能衰竭，消化道出血，基础上，并发脑、肝、肾功能衰竭，消化道出血，弥散性血管内凝血等多个器官损害时，称为多器弥散性血管内凝血等多个器官损害时，称为多器官衰竭（官衰竭（multiple organ failure，MOF），），MOF死亡率极高，如有四个器官损害时死亡率达死亡率极高，如有四个器官损害时死亡率达100%100%。肺心病 诊诊 断断 慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。应根据右心室增大或右心功能不全。应根据:v基础疾病基础疾病 慢性肺胸疾病或肺血管病变等基础疾病慢性肺胸疾病或肺血管病变等基础疾病,主主 要根据病史、体征、心电图、要根据病史、体征、心电图、X X线、超声心动图、并可线、超声心动图、并可 参考放射性核素、肺功能或其它检查判定。参考放射性核素、肺功能或其它检查判定。v右心功能不全的表现右心功能不全的表现:颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝 颈回流征阳性、下肢浮肿和静脉压增高等。颈回流征阳性、下肢浮肿和静脉压增高等。v肺动脉高压、右心室增大的诊断标准肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。肺心病 诊断诊断 体体 征征 除基础疾病所具有的体征外除基础疾病所具有的体征外,还有剑突下出还有剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二音亢进，三尖现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。肺心病 诊断诊断 X X线诊断标准线诊断标准v右肺下动脉干扩张，横径右肺下动脉干扩张，横径15mm15mm；或右肺下动脉横径或右肺下动脉横径 与气管横径比值与气管横径比值1.071.07；或经动态观察较原肺下动脉；或经动态观察较原肺下动脉 干增宽干增宽2mm2mm以上。以上。v肺动脉段中度凸出或其高度肺动脉段中度凸出或其高度3mm3mm。v中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比。中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比。v肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位）或肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位）或“锥高锥高”7mm7mm。v右心室增大（结合不同体位判断）。右心室增大（结合不同体位判断）。具有上述五项中的一项可以诊断。具有上述五项中的一项可以诊断。肺心病 诊断诊断 心电图诊断标准心电图诊断标准 主要条件主要条件v 额面平均电轴额面平均电轴+90+90。v V1V1的的R RS1S1。v 重度顺钟向转位（重度顺钟向转位（V5V5的的R RS1S1）。）。v R RV1V1+S+SV5V51.05mV1.05mV。v aVRaVR导联的导联的R RS S或或R RQ1Q1。v V1V1V5V5呈呈QSQS、QrQr、qrqr（需除外心肌梗塞）。需除外心肌梗塞）。v 肺型肺型P P波（波（P P波电压波电压0.22mV0.22mV；或电压或电压0 02mV2mV呈尖峰型，结合呈尖峰型，结合 P P电轴电轴8080；或当低电压时；或当低电压时P P波电压波电压1 12R2R，呈尖峰型，呈尖峰型，结合结合P P电轴电轴+80+80）。）。次要条件次要条件v 肢导联低电压肢导联低电压v 右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。肺心病 诊断诊断 超声心动图诊断标准超声心动图诊断标准 主要条件主要条件v右心室流出道内径右心室流出道内径30mm30mm。v右心室内径右心室内径20mm20mm。v右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5.0mm5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者。或有前壁搏动幅度增强者。v左右心室内径比值左右心室内径比值2 2。v右肺动脉内径右肺动脉内径18mm18mm，或肺动脉干或肺动脉干20mm20mmv右心室流出道左心房内径比值右心室流出道左心房内径比值1.41.4。v肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a a波低平或波低平或2mm,2mm,有收缩中关闭有收缩中关闭 征等）。征等）。参考条件参考条件v室间隔厚度室间隔厚度12mm,12mm,搏幅搏幅5mm5mm或呈矛盾运动征象者。或呈矛盾运动征象者。v右心房增大，右心房增大，25mm25mm（剑突下区）。剑突下区）。v三尖瓣前叶曲线三尖瓣前叶曲线DEDE、EFEF速度增快速度增快,E,E峰呈高尖型峰呈高尖型,或有或有ACAC间期延长者。间期延长者。v二尖瓣前叶曲线幅度低，二尖瓣前叶曲线幅度低，CECE18mm18mm，CDCD段上升缓慢、延长，呈水平位或段上升缓慢、延长，呈水平位或 有有EFEF下降速度减慢，下降速度减慢，90mm/Sec90mm/Sec。凡有胸肺疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必凡有胸肺疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具有一项主要条件）均可诊断肺心病。具有一项主要条件）均可诊断肺心病。肺心病 鉴别诊断鉴别诊断v风湿性心脏病风湿性心脏病v冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）v扩张型心肌病扩张型心肌病v慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎肺心病 鉴别诊断鉴别诊断 风湿性心脏病风湿性心脏病 肺心病患者心脏扩大时，可伴有三尖瓣相对关闭不肺心病患者心脏扩大时，可伴有三尖瓣相对关闭不全而出现明显的吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部，全而出现明显的吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部，加上右心室肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣加上右心室肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相棍淆。其鉴别可根据：膜病相棍淆。其鉴别可根据：v风湿性心脏病发病年龄较轻；风湿性心脏病发病年龄较轻；v常有风湿性关节炎和心肌炎的病史；常有风湿性关节炎和心肌炎的病史；v二尖瓣区有明显的杂音；二尖瓣区有明显的杂音；vX X线检查除心室肥厚外，有明显的左心房扩大；线检查除心室肥厚外，有明显的左心房扩大；v心电图有心电图有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”；v超声心动图有反映二尖瓣狭窄的超声心动图有反映二尖瓣狭窄的“城垛样城垛样”改变的图形改变的图形 可与可与肺心病相区别。肺心病相区别。肺心病 鉴别诊断鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 肺心病与冠心病均多见于老年患者，且均可发生心肺心病与冠心病均多见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，少数患者在心电图上脏扩大、心律失常和心力衰竭，少数患者在心电图上I I、avLavL或胸导联出现或胸导联出现QSQS波，类似陈旧性心肌梗塞，易与冠心波，类似陈旧性心肌梗塞，易与冠心病相混淆。其鉴别在于：病相混淆。其鉴别在于：v冠心病患者多有典型心绞痛或有心肌梗塞的病史，冠心病患者多有典型心绞痛或有心肌梗塞的病史，v常与高血压、高脂血症并存，常与高血压、高脂血症并存，v体格检查、体格检查、X X线及心电图检查呈左心肥厚为主的征象，线及心电图检查呈左心肥厚为主的征象，v肺心病患者心电图上类似陈旧性心肌梗塞的改变多见肺心病患者心电图上类似陈旧性心肌梗塞的改变多见 急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转可很急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转可很 快消失。快消失。但肺心病可伴发冠心病，应通过病史、体检和有关但肺心病可伴发冠心病，应通过病史、体检和有关心、肺功能检查以明心、肺功能检查以明确何者为主。确何者为主。肺心病 鉴别诊断鉴别诊断 扩张型心肌病扩张型心肌病 肺心病心脏扩大，伴右心衰竭，与本病有肺心病心脏扩大，伴右心衰竭，与本病有根似之处。但扩张型心肌病有：根似之处。但扩张型心肌病有：v多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及 肺气肿体征，肺气肿体征，vX X线检查无突出的肺动脉高压征象，线检查无突出的肺动脉高压征象，v心电图无明显的顺钟向转位，电心电图无明显的顺钟向转位，电轴右偏，而轴右偏，而 以心肌劳损多见等。以心肌劳损多见等。肺心病 鉴别诊断鉴别诊断 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 肺心病患者发生颈静脉怒张、肝肿大等右肺心病患者发生颈静脉怒张、肝肿大等右心衰竭临床表现时，尚须与慢性缩窄性心包炎心衰竭临床表现时，尚须与慢性缩窄性心包炎相鉴别。缩窄性心包炎见于：相鉴别。缩窄性心包炎见于：v结核、化脓性感染或外伤等；结核、化脓性感染或外伤等；v心脏体征有心音减低，心包叩击音；心脏体征有心音减低，心包叩击音；vX X线检线检查心影大小正常，心缘平直，有时可见查心影大小正常，心缘平直，有时可见 心包钙化。心包钙化。肺心病 治 疗v急性加重期的治疗急性加重期的治疗 控制呼吸道感染控制呼吸道感染 改善通气、纠正缺氧改善通气、纠正缺氧 控制心力衰竭控制心力衰竭 控制心律失常控制心律失常v缓解期的治疗缓解期的治疗v并发症的处理并发症的处理肺心病 治疗治疗 控制呼吸道感染控制呼吸道感染 呼吸道感染是肺心病发生呼吸衰竭和心力衰竭的常呼吸道感染是肺心病发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故应积极用药予以控制。慢阻肺肺部感染常见见诱因，故应积极用药予以控制。慢阻肺肺部感染常见致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药物敏感试验选用针对性强的抗菌药物。较为常用物敏感试验选用针对性强的抗菌药物。较为常用者有青者有青霉素类与氨基糖甙类抗生素。霉素类与氨基糖甙类抗生素。肺心病 治疗治疗 改善通气、纠正缺氧改善通气、纠正缺氧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 是改善通气功能的重要措施。包括是改善通气功能的重要措施。包括:v应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂缓解支气管痉挛；应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂缓解支气管痉挛；v用祛痰药物、雾化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，用祛痰药物、雾化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，改善通气；改善通气；v必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进 通气，纠正呼吸通气，纠正呼吸衰竭。衰竭。氧疗氧疗 肺心病患者的氧疗应采用低浓度（肺心病患者的氧疗应采用低浓度（25253030）、低）、低流量（流量（l l1.51.5升分）给氧。通气不足伴有明显缺氧和二氧升分）给氧。通气不足伴有明显缺氧和二氧化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂。肺心病 治疗治疗 控制心力衰竭控制心力衰竭 积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较重的患者或经治疗无重的患者或经治疗无效者则需选用效者则需选用利尿剂和强心剂。利尿剂和强心剂。利尿剂利尿剂 宜选用作用缓和的制剂，小剂量、短疗程，用药期间注意宜选用作用缓和的制剂，小剂量、短疗程，用药期间注意血气和电解质的变化。使用排钾利血气和电解质的变化。使用排钾利尿剂时注意适当补充钾及氯离子。尿剂时注意适当补充钾及氯离子。强心剂强心剂 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，很低，疗效较差，且易发生心律失常，故应掌握好应用指征。故应掌握好应用指征。血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 血管扩张剂如酚妥拉明（苄胺唑啉）是血管扩张剂如酚妥拉明（苄胺唑啉）是a-a-肾上肾上腺素能受体阻滞剂，有缓解支气管平滑肌痉挛、降低气道阻力的作腺素能受体阻滞剂，有缓解支气管平滑肌痉挛、降低气道阻力的作用用；能改善通气功能，降低能改善通气功能，降低PaCOPaCO2 2，提高提高PaOPaO2 2；扩张肺小动脉，降低扩张肺小动脉，降低右心室舒张末期压右心室舒张末期压；使肺血流阻力降低，周围静脉容量增高，减轻使肺血流阻力降低，周围静脉容量增高，减轻心脏前、后负荷心脏前、后负荷；降低氧耗量降低氧耗量；增加心肌收缩力增加心肌收缩力。对部分顽固心衰对部分顽固心衰者可能起到降低肺动脉压，改善心力衰竭的良好作者可能起到降低肺动脉压，改善心力衰竭的良好作用。用。肺心病 治疗治疗 控制心律失常控制心律失常 一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失，一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失，室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或地高辛治疗。对频发室性早搏、室性心动过速者，可选地高辛治疗。对频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。洋地黄中用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。洋地黄中毒毒所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。肺心病 治疗治疗 缓解期的治疗缓解期的治疗v防治原发病及急性呼吸道感染，防治原发病及急性呼吸道感染，v促进肺、心功能恢复，促进肺、心功能恢复，v防止或减少、减轻急性发作，防止或减少、减轻急性发作，延缓病情延缓病情 进一步发展进一步发展，v中西医结合的综合措施。中西医结合的综合措施。肺心病 治疗治疗 并发症的处理并发症的处理v酸碱平衡失调和电解质紊乱酸碱平衡失调和电解质紊乱v消化道出血消化道出血v休克休克v弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血治疗参见有关章节治疗参见有关章节肺心病护理评估护理评估病史及治疗经过：病史及治疗经过：病情及一般状况：病情及一般状况：身体评估：体格检查身体评估：体格检查化验检查：血液、影像、病原化验检查：血液、影像、病原肺心病护理护理护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效活动耐力下降活动耐力下降营养失调营养失调体液过多体液过多焦虑焦虑失眠失眠潜在并发症潜在并发症肺心病护理护理实施依据实施依据环境调整环境调整避免诱因避免诱因合理氧疗合理氧疗饮食护理饮食护理病情观察病情观察防止病菌传播防止病菌传播促进有效排痰促进有效排痰用药护理用药护理肺心病护理护理u深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽u湿湿化和物化化和物化疗疗法法u胸部叩胸部叩击击和震和震荡荡u体位引流体位引流u机械吸痰机械吸痰其他护理诊断其他护理诊断营养失调营养失调周围组织灌注改变周围组织灌注改变皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症潜在并发症 肺心病护理护理健康指导健康指导指导病人和家属了解疾病指导病人和家属了解疾病避免诱发因素避免诱发因素家庭氧疗家庭氧疗营养支持营养支持体育锻炼和呼吸肌锻炼体育锻炼和呼吸肌锻炼预防预防肺心病护理护理