城镇职工基本医疗保险基本问答3篇(城镇职工基本医疗保险存在的问题).docx

城镇职工基本医疗保险基本问答3篇(城镇职工基本医疗保险存在的问题)下面是我整理的城镇职工基本医疗保险基本问答3篇(城镇职工基本医疗保险存在的问题)，以供借鉴。城镇职工基本医疗保险基本问答1渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算方法第一条 依据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（渭政发202350号）规定,制定本方法。其次条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构根据属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特别状况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。第三条 住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。2、参保患者就诊根据合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。3、参保患者就诊时，可依据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情须要转院治疗的，按渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理方法执行。第四条 住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行其次次住院的起付标准。2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。3、统筹基金支付比例起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例依据定点医疗机构级别分别确定。详细支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的看法（陕劳社发2023112号）、陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的看法(陕劳社发2023111号)和我市的贯彻看法（渭劳发2023142号、渭劳发2023143号）执行。全部进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按陕西省基本医疗保险和工伤保险药品书目执行，其中甲类药干脆纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。第五条 住院费用结算1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。2、辖区内全部参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构干脆结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。第七条 定点医疗机构费用结算。1、医疗保险经办机构与定点医疗机构根据“总量限制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。2、市医疗保险经办机构依据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。3、定点医疗机构费用的定额结算标准依据医疗保险基金的收支状况以及医疗医药的发展状况适时调整。4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。第八条 本方法从二一一年一月一日起施行。城镇职工基本医疗保险基本问答2重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行方法第一章总则第一条目的和依据为了适应社会主义市场经济体制的须要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，依据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的确定（国发199844号）和国务院社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号），结合重庆实际制定本方法。其次条基本原则（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；（二）城镇全部用人单位及其职工都要逐步参与基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；（六）基本医疗保险费不得减免；（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条统筹范围（一）本方法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中心在渝单位及其职工，均依据本方法参与基本医疗保险。（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本方法。其次章基本医疗保险的登记和缴费 第四条登记（一）用人单位根据本方法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当依据本方法的规定进行审核，并刚好将用人单位的登记、变更或者注销登记状况报告市劳动和社会保障局。第五条基本医疗保险费缴费基数（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。第六条基本医疗保险费缴费率（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。（三）根据法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参与基本医疗保险。第七条缴费方法（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，根据社会保险费征缴暂行条例的规定处理。第八条列支渠道用人单位缴纳的基本医疗保险费根据财务制度规定的渠道列支。第三章基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。第十条个人帐户和凭证用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。第十一条个人帐户的构成个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条年龄的计算以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。第十三条个人帐户的用途和权属（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。（二）个人帐户资金归个人全部，可跨结转运用，可随职工工作调动转移，可依法继承。（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，根据有关规定计息，并计入个人帐户。第十四条个人帐户资金的查询职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出状况，医疗保险经办机构应当为职工查询供应便利。第十五条统筹基金的建立、运用和管理（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条其次款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特别病种的门诊医疗费。（三）纳入统筹基金支付的特别病种范围和管理方法另行制定。第四章大额医疗费互助基金第十六条大额医疗费互助基金的用途建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。全部参与基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理方法另行制定。第五章职工就医和医疗服务第十八条定点医疗、定点配药（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。第十九条医疗服务定点医疗机构、定点零售药店为参与基本医疗保险的人员供应优质服务，并依据重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施方法、重庆市城镇职工基本医疗保险药品书目和定点医疗机构、定点零售药店管理方法，申请医疗费用结算。其次十条职工就医和配药（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院看法，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必需持首次就诊医疗机构的转诊证明。（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，详细管理方法另行制定。（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。其次十一条医疗保险凭证（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必需出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。第六章医疗费用的支付其次十二条职工享受基本医疗的条件（一）参与基本医疗保险的单位，其职工应全员参与基本医疗保险。用人单位及其职工根据规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。（二）已参与基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，督促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月接着享受基本医疗保险待遇。其次十三条个人帐户的支付范围职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人担当的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。其次十四条统筹基金的支付范围和起付标准（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特别门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。（二）统筹基金的起付标准是：在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条统筹基金的支付限额和支付比例（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。医疗费在5000元以上至元以内（含元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。医疗费在元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。（三）特别病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特别病种按80%支付。其次十六条不予支付的状况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；（四）应由工伤、生育保险支付的范围；（五）国家和本市规定的其它情形。第七章医疗费用的结算其次十七条医疗费用的划扣和记帐职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证根据下列规定办理：（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构照实记帐。其次十八条医疗费用的申报结算（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。（二）职工依据本方法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。其次十九条医疗费用的审核与拨付（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审看法报送重庆市医疗保险管理中心。（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审看法后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核确定。（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终确定，并通知相关单位和个人。（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。第三十条医疗费用的结算方式重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。第三十一条结算中的禁止行为定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正值手段结算医疗费用。第八章监督管理与法律责任 第三十二条财政专户基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。第三十三条管理部门及职责（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支状况。（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参与的医疗保险基金监督管理委员会。第三十四条经办机构及职责重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。（二）依据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，便利职工就医的原则，协作市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。第三十五条法律责任定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本方法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法赐予行政处分；情节严峻，构成犯罪的，移送司法机关处理。第九章其他人员的基本医疗保险第三十六条离休人员和老红军统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。第三十七条革命伤残军人统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。第三十八条下岗职工国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参与基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心根据当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参与基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参与基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参与基本医疗保险，详细方法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。第三十九条破产企业经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本方法享受基本医疗保险待遇。第四十条个体工商户、自由职业者统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参与基本医疗保险的详细方法另行规定。第十章附则第四十一条实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，详细方法另定。其他用人单位可在参与基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，方法另定。第四十二条达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。第四十三条电力行业的职工参照此方法参与基本医疗保险，详细方法另行制定。重庆铁路分局所属职工根据劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参与基本医疗保险有关问题的通知（劳社部发199920号）的精神参与基本医疗保险。第四十四条工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关方法出台之前，按现行规定办理。第四十五条本方法从2023年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责说明。城镇职工基本医疗保险基本问答3新沂城镇职工基本医疗保险政策问答 2023-11-20 医疗保险基金是如何筹集与管理的？本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上职工工资总额的7%缴纳保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。加基本医疗保险的用人单位及职工必需参与大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支理。医疗保险基金是如何划分的？位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和保个人全部，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。35周岁缴纳部分（2%）2% 缴纳部分 计 1% 3%3644岁 2% % %45周岁 2% % %退休人员 7% 7% 病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的，一年内最高支付限额为10万元。参保后如何到定点零售药店购药？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品书目范围内的非处方药，可干脆购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品书目范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。4、参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个书目（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个书目范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院视察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。5、参保后如何住院？（1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。医疗保险证留在住院处，医疗保险病历留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。（2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳肯定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。（3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能运用。（4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位刚好足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。（5）定点医疗机构向参保人员供应基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必需先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。6、参保后住院费用是如何结算的？参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理方法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。统筹基金支付住院医疗费用标准为：统筹基级 别 金支付标准 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 外埠定点医疗机构统筹基住院医疗费用 金支付标准 在“三个 书目”内（甲类）在“三个目起付标准 在职 200元 400元 800元 在职 统筹基金起付标准以上至3000元 82% 3001至元 至元90% 93%退休 140元 280元 560元 退休个人担负 统筹基金 18% 10% 7% 93% %个人担负 % 7% % 录” 内（乙类）个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？（1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写新沂市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表，经定点医院及参保单位签字盖章后；报市医疗保险经办机构审批、盖章、登记，转往市医疗保险经办机构确定的规定医院。（2）外埠医保定点医疗机构：徐州市第一人民医院、徐州市其次人民医院、徐州市第三人民医院、徐州市第四人民医院、徐州市中医院、江苏省人民医院、南京军区总医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、上海瑞金医院，上海长海医院、上海肿瘤医院、中国医学科学院协和医院、中国医学科学院阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军301医院、经医保经办机构批准的其他医院。（3）结算供应材料：住院发票原件及复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件（医院盖章），病案包括：住院病案首页、出院记录（加复一份）、入院记录、手术记录、各项检查报告单、长期医嘱、临时医嘱。（4）医疗费用结算：市内医院，参保人员在转出医院已足额担当第一次住院起付标准者，须个人再自付转入医院起付标准60%的费用。市外传真的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起统筹基金起付标准均为800元（退休560元）；起付标准以上至元部分及进入大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加10%。8、参保后异地安置人员如何办理异地就医和费用计算？参保后异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过六个月的参保人员可办异地就医手续，填写异地就医申请表交医保经办机构备案。异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门、急诊费用在个人账户中支付；符合规定的住院费用，需支付与我市同级医疗相同的起付标准；起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用个人自付比例增加15%；超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%;超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%。9、我市医疗保险门诊特定项目、门诊特定病种有哪些规定？（1）门诊特定病种的体检鉴定规定。门诊特定病种的体检实行分散体检、集中鉴定的方法。参保患者可再当年11月份前申报次年门诊特定病种，12月初由专家组集中予以鉴定。参保患者到定点医疗机构申报，领取新沂市医疗保险门诊特定疾病鉴定表，由定点医疗机构医保办公室组织支配体检，体检结束后将鉴定表、体检单一并交定点医疗机构医保办公室，以待组织专家鉴定。（2）门诊特定病种的体检鉴定期限规定。门诊特定病种体检鉴定按不同病种分别确定体检期限：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨头坏死的保守治疗；类风湿伴有关节功能障碍者；慢性活动性肝炎；高血压病III期；糖尿病（有心、肾、眼、神经、感染合并症之一者）；每三年体检鉴定一次。癌症患者放疗、化疗、介入治疗；脑梗塞伴有偏袒的复原期治疗。每两年体检鉴定一次。严峻胃及十二指肠溃疡；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎间盘突出；肺结核（合并有大咯血者才除外）；高血压合并脂肪肝（中度以上）；每年体检鉴定一次。（3）门诊特定病种医疗费用结算规定。门诊特定病种医疗费用结算实行刷卡支付、定点医院每月结算的方法。门诊特定病种待遇接着实行半年限额结算方法，享受门诊特定病种待遇的 患者病证历卡到定点医院就医，定点医疗机构对个人账户支付不足部分，予以记账，按月结算，系统将每笔医疗费用累加至半年最高支付限额，上下半年用不得相互挤占。门诊特定病种半年补助限额标准：门诊特定病种 癌症放疗、化疗、介入治疗 尿毒症患者透析 器官移植 抗排异治疗 高血压病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 严峻胃及 十二指肠溃疡 肺结核（合并 大咯血除外）精神病 半年限额 1500元门诊特定病种股骨头坏死的保守治疗半年限额 1000元4500元 3000元类风湿伴有关节功能障碍疗 慢性骨髓炎1000元 700元800元 800元 1000元 800元元 800元慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）脑梗塞伴有偏瘫复原期治疗 系统性红斑狼疮 慢性活动性肝炎1200元 800元 80元0 1500元 1000元600元 慢性前列腺炎 700元500元 腰间盘突出 800元（4）门诊特定病种的就医管理。一是享受门诊特定病种待遇的参保患者应持医保证（医疗保险证、门诊特定病种证）、历、卡到规定的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必需仔细查验，正确录入。城区门诊特定病种定点医疗机构为：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、和新沂市广慈医院；镇级单位门诊特定病种患者可在所在镇静点医疗机构就诊，也可到城区定点医疗机构就医购药。二是享受门诊特定病种的参保患者，这能到定点医院的门诊就医购药，在享受门诊特定病种待遇期间不得住院治疗（其他手术病种除外），因病情改变需住院治疗时，应收回门诊特定病种医疗证，停止门诊特定病种待遇。三是门诊特定病种用药应符合基本医疗保险书目规定，应与病种相符，严禁分解处方、以药换药等弄虚作假行为，做到因病施治、合理用药、合理收费、避开奢侈。门诊特定病种处方不得超过七日量，处方值不得超过200元，处方值超过200元以上部分或日累计处方值超过200元以上部分不予计算。10、参保人员在什么状况下发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？（1）自杀、自伤、自残；（2）酗酒、打架斗殴、吸毒；（3）因违法犯罪造成自身损害；（4）司法鉴定、劳动鉴定；（5）交通肇事事故；（6）医疗事故及后遗症所增加的部分；（7）劳动行政部门规定的其他不予支付的部分。附：（1）医疗保险管理处各科室联系电话科室名称 办公电话 科室名称 办公电话主 任 室 离休管理科 副主任室 医疗管理科 秘 书 科 基金管理科 财 务 科 结算管理科 工伤生育科 居民医保科 （2）参照文件：新沂市人民政府办公室文件新政办发136号市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险部分政策的通知各人民政府，新沂经济开发区，无锡新沂工业园，市各委、办、局（公司），市各直属单位：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府探讨，确定对医疗保险有关政策调整如下：一、调整医疗保险费的筹集比例（一）基本医疗保险费。基本医疗保险费由6+2调整为7+2。即：参保单位按上职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。（二）大病医疗救助费，大病医疗救助费筹集标准由每人每年72元调整为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员（含在职职工，退休人员）缴纳50元。无缴费实力的困难破产企业退休人员大病医疗救助费可由医疗保险经办机构在个人账户中代为扣缴。二、提高基金最高支付限额及支付比例（一）基本医疗保险。统筹基金一年最高支付限额有3万元调整为5万元。（二）大病医疗救助。大病医疗救助基金一年内最高支付限额有7万元调整为10万元。（三）基本医疗保险统筹基金支付比例。在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金支付比例调整为：1万元以下（含一万元），按88%比例报销1万元至3万元（含3万元），按90%比例报销；3万元以上，按92%比例报销。基本医疗保险基金支付限额以上部分，按大病医疗救助基金支付标准执行。三、提高异地就医报销比例异地安置柄长期居住的退休人员在异地发生的住院医疗费用，按本地住院