电子病历管理工作制度和工作方案.docx

电子病历管理工作制度和工作方案电子病历临床应用是2020年我院医疗信息化的重点工程，电子 病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写 工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子 病历将大大提高病历质量。为保证电子病历正确、规范的使用，现规 定如下：一、电子病历的建立1、电子病历的建立应符合医疗机构病历管理规定、病历书写 规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实 性。2、电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 3、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。 4、为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定, 医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对 复制粘贴的内容进行认真检查，防止错误。5、护士复制医生书写的工程，但在病人住院期间医生有可能修改病 历，护士对医生修改病历并不知情，这样就造成医护书写不统一，需 医护人员多沟通解决。6、所有的病历必须按第四版病历书写规范及时完成并打印后存 放于病历夹。二、修改及签字1、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。2、所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签 名，手工签名在电子签名之前，用隔开，所有病程（病程录、 护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。三、权限设置1、同一个病区（或科室）医生与护士之间的病历可以互相查看，但 不可相互书写及修改。2、同一科室的医生之间的病历可以互相查看，新添加段落进行病历 书写，但是不能对其他人书写的段落进行修改，如果需要修改必须是 上一级医生才能修改，且上级医生修改以后的段落，下级医生不能修 改；护理文书同理。3、不同科室或者病区之间的病历不能进行查看、修改！四、电子病历的打印1、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打印，病程记录必须连续书写，不得有空行。2、所有病历续打时需要加分隔线。3、病案首页：病案首页在病人出院后医生必须将所有工程填写完毕, 由医生进行病案首页打印并由相关医务人员签字。4、医嘱单：无特殊情况直接在医生端下医嘱，护士端执行，待患者 出院后再行打印，如有特殊情况可以续打。5、病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时 代是红色的笔书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体 现过敏史、过敏药物红色的描述，医护人员可以在病历打印后再用红 笔标注（双引号。6、为了保证电子病历的完整性和真实性，防止因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求病人出院前由科室整理、审核纸质病历后由病案室统 一收取保管。7、手术、特殊检查及治疗前，所有病程记录、护理记录等电子病历 必须及时打印并签字。有纠纷或者纠纷倾向的电子病历必须每天及时 打印并签字。五、归档及管理1、病历归档：目前设置病人出院后72小时病历自动归档，归档后的 病历医生、护士只能浏览不能修改。2、病历封存：发生医疗纠纷争议时，如需封存病历，一般由我院专 职人员在病历当事人在场的情况下将纸质住院病历复印件封存（如有 未打印需及时打印并签字）。3、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严 格管理，防止数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许 可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以 任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。4、电子病历原那么上仅为本院医务人员作医疗使用，不对外部人员开 放。