游戏与赌博的融合：行为成瘾领域中的公共卫生新挑战.docx

游戏与赌博的融合：行为成瘾领域中的公共卫生新挑战摘要成瘾行为(addictive behaviour)指可导致大脑相关 区域出现显著奖赏效应、具有显著成瘾潜力的重复性行为。 成瘾行为可导致个体形成病理性的行为模式，继而引起多方 面的损害。ICD-11中将该行为模式称为“成瘾行为所致障碍”, 将游戏和赌博列为主要的成瘾行为。籍电子信息技术的高速 开展，游戏和赌博产品在全球范围内出现了明显的融合趋势, 给成瘾医学领域内的公共精神卫生工作带来了新挑战。在此 背景下，本文对游戏和赌博的定义、两者的融合趋势和该趋 势带来的公共卫生影响及对策进行介绍。在WHO发布的ICD-11中，成瘾行为(addictive behaviour)是指可导致大脑相关区域出现显著奖赏效应、 具有显著成瘾潜力的重复性行为。成瘾行为本身并非一种医 学障碍或疾病。但成瘾行为如长期持续，可能会固定为病理 性的行为模式，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其 他重要功能领域的困扰或损害。ICD-11中将电子游戏(video gaming)和赌博(gambl ing)认定为主要的成瘾行为，并将 由游戏和赌博引起的障碍作为“成瘾行为所致障碍”列入“物 质使用或成瘾行为所致障碍”之中。游戏障碍(gaming disorder)和赌博障碍(gambling 产品设计和游戏服务提供形式等方面做出限制，从而防止融 合产品和服务成瘾风险的显著提升，继而防止更大公共卫生 问题的出现。2016年，我国原文化部下发了文化部关于规 范网络游戏运营加强事中事后监管工作的通知。该通知要 求游戏厂商加强游戏内虚拟货币管理并强制公示游戏内虚 拟道具和增值服务的随机抽取概率，从一定程度上减少了游 戏随机抽取机制的赌博属性，客观上降低了相关游戏机制给 使用者带来的健康风险。然而，由于游戏和赌博融合的方式 多样，游戏产品内容和机制不断推陈出新，上述通知并不能 完全解决游戏和赌博融合带来的公共卫生问题。制定循证的 政策和规范，对游戏产品中可能出现的赌博元素进行持续且 严格的监管，必要时灵活调整监管策略，对于保护我国人民 群众，特别是儿童、青少年群体在此领域中的公共卫生利益 至关重要。游戏和赌博在全球范围内出现显著的融合趋势。该趋势 造成了游戏与赌博行为之间的界限模糊，给成瘾行为的科研 和临床工作带来了挑战，也引发了诸多公共卫生问题。在该 融合趋势下，明确游戏和赌博之间的定义、厘清二者差异是 成瘾行为的科研和临床工作的基础。针对游戏和赌博行为的 鉴别评估工具尚待开发。应对该融合趋势带来的公共卫生影 响需要包括相关政府职能部门在内的多方参与，针对此问题 的群众科普、多维度的科学研究和政府监管对于该问题的解 决至关重要。disorder）是成瘾行为所致障碍的主要类型。现有研究提示， 赌博障碍和游戏障碍的脑影像学表现类似于物质使用所致 障碍，存在额叶多个区域、腹侧和背侧纹状体等脑区的结构 及功能异常。成瘾行为所致障碍的病因尚不明确。其病因与 神经生物学、个体心理因素、社会学因素和产品特征等多种 因素相关。其中，产品特征指赌博或电子游戏产品中旨在提 高使用者使用感受的产品设计和（或）服务机制。以游戏产 品为例，大型多人在线游戏角色扮演类游戏（massivemultiplayer on I i ne role-playing game, MMOROG）多基于 “强迫循环”或“核心循环”设计，旨在提高用户的游戏体验和黏性，具有较高成瘾性。近年来，将游戏和赌博元素融 合已成为全球游戏及赌博行业中的新趋势，给成瘾行为相关 的司法和公共卫生工作带来了巨大挑战。赌博与游戏的融合有可能造成相关产品的成瘾性增加， 继而加大使用者，特别是未成年人使用者出现成瘾行为所致 障碍的风险。WHO在2018年和2019年分别在中国长沙、阿 联酋阿布扎比和土耳其伊斯坦布尔召开了 3次针对成瘾行为 的全球专家会议，特别将游戏与赌博的融合作为成瘾行为国 际公共卫生工作的重点，旨在预防该融合趋势在全球范围内 造成更大的公共卫生影响。基于上述背景，我们将就游戏及 赌博的定义、两者融合的趋势、区分要点及该趋势的公共卫 生影响做简要介绍，希望引起国内学者及临床工作者的关注。一、游戏与赌博的定义一直以来，游戏和赌博的概念及外延不断发生变化，游 戏和赌博产品的界限不甚明确。不仅如此，在特定的文化情 境中游戏和赌博的词汇语义相近，甚至可以互换。然而，在 研究和临床工作中，不管是使用ICDT1还是DSM-5疾病分 类，明确游戏及赌博的定义都至关重要。需要特别指出的是， 在上述2个诊断标准中，“游戏”均指的是电子游戏(video game),而非广义的游戏概念(可包括电子游戏、桌游、卡 牌游戏，甚至儿童间的嬉戏等)。如无特指，本文中所用“游 戏”也均指“电子游戏”。King和Delfabbro基于目前的主流学术观点和研究，提 供了游戏和赌博的操作性定义。他们将游戏定义为一种需要 使用者策略性和技术性参与的互动性电子娱乐形式。该定义 的重点在于“策略性和技术性参与”和“娱乐”。根据游戏 题材、平台、模式、联网形式和目标等因素的不同，游戏可 被分为不同的类型。与成瘾性物质类似，不同游戏类型的特 点和成瘾性可能存在较大差异，但均符合上述两个核心特征。 而赌博那么被定义为一种基于某事件发生概率或不受控事件 开展结局的、带有获得财物回报期望的下注行为，以可能损 失的赌注、几率决定事件后果和潜在的财物回报为关键特征。 一些场合下的赌博行为可能具有一定的娱乐性，但其核心仍 是结局不确定性和财物回报。二、游戏和赌博的融合趋势在某些场合（特别是一些社交场合），游戏和赌博行为 存在一定的相似性和（或）重合，如朋友间偶尔的打赌或不 涉及大额财物的棋牌类活动。这样的行为通常并不会给个人 及社会带来严重的危害，也不涉及游戏和赌博的专业性鉴另九 但随着电子信息技术的快速开展，网络游戏和网上支付系统 快速普及，加之网络游戏厂商的有意推动，游戏（主要是网 络游戏）和赌博的界限日趋模糊，在全球范围内形成了明显 的游戏-赌博融合（garning-gambI ing convergence）趋势。 由于游戏和赌博都是典型的成瘾行为，两者的融合形成的产 品成瘾性可能会更大，可能导致成瘾行为所致障碍的患病率 升高。根据各国文化背景、法律规定和游戏行业规范的不同， 游戏和赌博在全球范围内的融合形式多种多样，主要包括： （1）将游戏元素植入赌博之中，在赌博产品（如老虎机） 中引入更多人为操控性的元素和（或）模仿电子游戏的精美 画面和声效；（2）将赌博元素植入游戏之中，如在网络游 戏中加入“虚拟抽奖（lootbox） ”和“道具随机合成”等 类似赌博的游戏机制；（3）将游戏结果作为押注对象，如 组织游戏使用者针对电子竞技（e-sport）比赛结果进行投 注；（4）赌博产品的试用（免费）版本，如赌场特别针对 新手推出供其体验和练习的免费产品；（5）社交媒体公司 推出的赌博相关主题社交小游戏，如国内流行的网络麻将小 游戏或国外较为流行的卡通老虎机小游戏。由于我国严令禁止赌博行为，游戏与赌博融合的最主要 形式是将赌博元素融合入游戏之中，具体表现为在游戏中加 入赌博元素和社交小游戏中包含赌博成分。由于网络游戏机 制的货币化（monetised）趋势，网络游戏中的代币及虚拟 物品可衍生出一定的财物属性，这导致网络游戏中的一些机 制逐渐赌博化。虚拟抽奖机制（slotbox）,又称战利品箱， 是近年来网络游戏中最流行的赌博元素。通过这种机制，游 戏使用者在游戏内可通过支付现金或代币随机获取虚拟游 戏物品和服务。国外研究者发现，虚拟抽奖机制具有显著的 赌博特征，具有与赌博相似的成瘾机制。而将这样的赌博元 素融合到游戏产品之中可能会导致使用者罹患成瘾行为所 致障碍的风险增加。随着网络游戏中赌博元素的不断增加， 已对我国的法律监管和公共卫生形成了严重挑战。2016年， 针对网络游戏抽奖机制，我国原文化部要求网络游戏运营企 业自2017年5月必须公布随机虚拟道具和服务的获得概率， 并严格禁止以法定货币或虚拟货币销售随机道具或服务，旨 在打破虚拟抽奖几率的不透明性，降低游戏使用者对获得虚 拟道具或服务的非理性的期待，从而减低该机制的赌博属性。三、游戏和赌博的区分对游戏和赌博产品进行区分是成瘾行为研究和临床工 作中的首要问题。例如，当某人失控性地使用一款同时具有 游戏和赌博特征的电子产品时，我们应该对其考虑游戏障碍 的诊断，还是赌博障碍的诊断？在游戏和赌博的融合趋势下, 游戏和赌博产品常常不易区分。由于赌博在我国为非法行为, 赌博元素只能以间接形式反映在游戏产品中。因此，对我国 科研及临床工作者来说，主要的工作难点在于对游戏产品中 赌博元素的评估。针对游戏产品中赌博元素评估，King等提出了 9个评估 维度，分别为：(1)互动性(interactivity):反映个体 在游戏产品中的主动参与程度和互动程度，使用者参与程度 越低，该游戏产品的游戏属性可能越小；(2)货币化程度 (monetisation):反映电子产品的货币化程度，主要反映 游戏产品的收费模式和产品内虚拟货币的获取途径及用途；(3) 打赌/下注机制 (bett ing/wager ing mechanics): 反 映游戏使用者是否可以将游戏中虚拟财物下注于某事件的 结果；(4)游戏结局的决定因素(determination of outcome): 反映游戏中事件结局的主要决定因素(运气、技术或两者皆 有)；(5)游戏结局的评定(measurement of outcome): 反映游戏产品对玩家在游戏内的表现的评估方式和指标(如 游戏代币、分数、关卡解锁、排名)；(6)行为结构相似 性(structural fide I i ty):反映游戏内行为模式同典型 赌博行为模式（如扑克21点）的相似程度；（7）游戏产品 供应模式和背景（context）:反映游戏产品的服务模式和 服务场景，例如是主机游戏还是网络游戏，抑或是网络赌场 中的免费模拟小游戏；（8）集中性（centraI ity）:反映 游戏体验和赌博体验在当前活动中的显著性比例；（9）内 置广告（advertising）:反映游戏活动中是否有与赌博活 动相关的广告内容。由于目前尚无特别针对游戏及赌博产品 的鉴别评估工具，建议研究者和临床工作者在需要时根据上 述几个维度做逐一评估，酌情做出综合性的判断。四、公共卫生影响游戏与赌博融合趋势可给使用者、使用者家庭及社会带 来多方面的影响。就公共卫生的角度而言，该融合趋势可能 会增加成瘾行为相关健康问题发生的风险以及相关医学问 题的预防和干预的难度。首先，游戏和赌博的融合，使得游戏和赌博产品及服务 的可及性增强。借由互联网和便携式电子产品的群众化普及, 具有游戏和赌博元素的产品和服务可被包括青少年在内的 不同人群更容易地获取，而一些以赌博为实际目的的产品， 也有可能以“游戏产品”的形式提供给群众使用，且难以被 觉察。游戏产品使用者人数的增加以及游戏中赌博元素暴露 几率的升高可扩大可能出现成瘾行为相关医学问题的人群 基数，继而增加针对相关疾病的公共预防难度。其次，带有赌博元素的游戏产品可能会产生“门户效应 （gateway effect） ”，加大游戏使用者尝试赌博产品的几 率，增加其出现赌博相关的健康问题的风险。换言之，使用 含有赌博元素的游戏产品更可能导致游戏使用者转向纯赌 博产品的使用（游戏行为向赌博行为的转换），继而出现赌 博相关医学问题（如危险性赌博或赌博障碍）。具体而言， 带有赌博元素的游戏产品可能通过以下途径发挥门户效应： 一是带有赌博元素的游戏产品往往以多种方式植入赌博相 关的广告，而此类定向宣传可以有针对性地将游戏使用者向 赌博平台导流；二是带有赌博元素的游戏产品可令个体在无 经济损失的情况下熟悉赌博流程，提高赌博技能，从而令其 从游戏转向赌博的过程更为顺畅；三是带有赌博元素的游戏 在其产品中往往设置有非随机性的高收益率（payout rate）, 而这种被人为调高的收益率可增强个体对自身赌博行为的 自信心，提高其从中获利的预期，从而增加其赌博行为的发 生概率。最后，游戏和赌博的融合性产品较单一属性产品的成瘾 性更强，引起成瘾行为所致障碍的风险更高。融合性产品带 来刺激感更强，可玩性更佳，可能令使用者迅速进入强迫循 环，继而更快地形成病理性行为模式，最终罹患游戏障碍和 （或）赌博障碍。此外，游戏和赌博的融合性产品还可能使 个体出现游戏障碍和赌博障碍共病的风险升高，增加临床干 预和治疗的难度。目前，针对游戏和赌博融合产品的精神病 理学和公共卫生学研究缺乏，亟待更多研究从不同角度来深 入探讨游戏和赌博的融合与成瘾行为相关医学问题的关系 和影响机制。五、对策及未来研究方向充分理解游戏和赌博的融合趋势及其机制是应对由其 引发的公共卫生影响的第一步。然而，我国非成瘾医学专业 工作者对游戏和赌博融合趋势及其对精神健康的影响的整 体认知度不高，成瘾医学专业人员对游戏和赌博融合产品的 成瘾机制和其公共卫生影响了解较少。因此，针对该领域的 科普宣传和科学研究工作是应对游戏和赌博融合的首要工 作。在科学研究方面，行为成瘾的传统研究仍然是重点内容, 但以下研究方向也需要予以特别关注：一是从生理、心理及 社会等不同层面来研究游戏和赌博融合性产品的成瘾特性 和机制；二是要了解该融合趋势对全球带来的健康后果和应 对措施的效果（如进行全球性或区域性的流行病学调查或系 统收集各国的公共卫生应对措施）：三是开发针对游戏和赌 博产品（成分）的鉴别评定工具；四是研究融合性产品所致 健康问题的临床特点以及针对这些临床问题提出有效的预 防和干预方法。此外，政府相关部门对游戏行业的产品和服务进行有效 监管也非常重要。在科学证据的指导下，相关部门可在游戏