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外科病人的体液失调细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290310mmol/Lo 渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对 酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HC03-/H2c03最为重要。两者比 值 HC03-/H2C03 = 20 : 1。第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：（一）等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成 细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液 的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等 渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。（二）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多 于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：5 .动脉血乳酸盐测定 监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1 1 . 5mmol/L ,危重病人允许到2mmol/Lo治疗. 一般紧急治疗采取头和躯干抬高20。 30。、下肢抬高15。20。体位，以增加回心血量。1 .补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。2 .积极处理原发病应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。3 .纠正酸碱平衡失调4 .血管活性药物的应用理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改 善肾和肠道等内脏器官血流灌注。5 .血管收缩剂有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。6 .皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。-M- 第一低血容量性休克通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。治疗（一）补充血容量若血红蛋白浓度大于100g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞； 在70IOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来 决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的30%可输全血。（二）止血第三节感染性休克病因：1 . G书菌急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染一一内毒素引起全身炎症反应，破坏血管内皮。2 .全身炎症反应综合症SIRST>38° 或 <36° ; HR>90 次/min ; R>20 次/min 或过度通气、PaCO2<4 . 3kPa ; WBC>12 或<4 ,或幼稚 WBC>10%o分型：冷休克/低动力型/低排高阻暖休克/高动力/高排低阻神志躁动、淡漠、嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发组、花斑样潮红皮肤温度湿冷、冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12s脉搏细速慢，波动搏动清晰脉压<30>30尿量/h<25>30治疗：1 .补充血容量以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测CVPO2 .控制感染应用抗生素、处理原发病灶。3 .纠正酸碱平衡早期即有严重酸中毒。4 .心血管活性药物在扩容之后，适当应用山其若碱、多巴胺等以兴奋a为主，兼有轻度兴奋B手受体的血管扩张剂。5.CAs抑制炎症介质释放、稳定溶酶体，缓解SIRS , <48ho6.营养支持、DIC处理、MODS的防治。重症监测治疗与复苏第一节心肺脑复苏一、初期复苏（心肺复苏）初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC :A:保持呼吸道顺畅，B:进行有效的人工呼吸，C :建立有效的人工循环。（一）人工呼吸保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。（二）心脏按压.胸外心脏按压选择剑突以上4 5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。使 胸骨下陷4 5cm ,然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸 壁。按压与松开的时间比为I ： 1时心排出量最大，按压频率以80-100次/分为佳。胸外按压与人工呼吸的比例为30 : 2O胸外心脏按压的操作要领:病人体位：平卧，背部垫木板或平卧于地板上；按压位置：胸骨下1/2处；按压手法：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指翘起，两臂伸直按压要求：胸骨下陷4 5cm按压频率：100次/分按压与放松的时间比：1 ： 1按压与人工呼吸的配合：现场急救人员无论成人或儿童均为30 : 2 ;专业人员急救时儿童为15:2;如已气管插管，人工呼吸810次/分。按压不可中断！胸外心脏按压有效按压的效果：大动脉有搏动；血压可达80 1 OOmmHg ;ETC02升高；瞳孔变化。1 .开胸心脏按压开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘22 . 5cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外 的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。忌用指端着力，以免损伤 心肌。按压频率以60-80次为宜。二.复苏后治疗 脑复苏 主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤， 保护脑细胞功能。防治急性脑水肿的措施： 降温； 脱水； 肾上腺皮质激素治疗。外科感染第一节概论外科感染指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发症。特点 多为多种细菌混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，组织化脓坏死 常见。（一）分类1、非特异性感染/化脓性感染包括 拜、痈、丹毒、急性淋巴结炎等;致病菌 金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌;特点 先急性炎症反应，后局部化脓。2、特异性感染致病菌 结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌。3、感染时间急性感染：3周以内 亚急性感染：3w2月 慢性感染：2月4、其他原发性、继发性感染；来源：外源性、内源性感染；条件：条件性、二重、E院内感染。（二）致病因素I .病菌的致病因素 粘附因子；数量与增殖速率；胞外酶（蛋白酶、磷脂酶、胶原酶）、外毒素（溶 血毒素、肠毒素、破伤风毒素）、内毒素（脂多糖：引起全身炎症反应）。2 .宿主免疫天然免疫（屏障作用、吞噬细胞、NK细胞、补体、细胞因子）、获得性免疫 （细胞免疫、体液免疫）。3 .免疫破坏屏障不完整；留置血管、体腔内导管处理不当；管腔阻塞内容物聚集；局 部血流障碍、水肿、积液；严重损伤、大面积烧伤、休克；慢性疾病，严 重营养不良、贫血、低蛋白血症；使用免疫抑制剂、CAs ;先天性/获得性 免疫缺陷。（三）病理改变.非特异性感染病菌侵入组织繁殖并合成多种酶和毒素；激活凝血、补体、激肽系统、血 小板、巨噬细胞；炎性介质释放，血管扩张、通透性增加；局部炎性细胞 聚集吞噬病菌、细胞组织。特征表现 轻度缺钠者血钠浓度在1 35mmol/L以下，中度缺钠者血钠浓度在1 30mmol/L以下,重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下。治疗可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200 300ml。（三）高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于 正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞 外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。治疗可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0 . 45%氯化钠溶液，补充已丧失的 液体。二、体内钾的异常体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液 的含钾量仅是总量的2% ,正常血钾浓度为3.55. 5mmol/Lo （一）低钾血症血钾浓度低于3 . 5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因 有：长期进食不足；丢失过多：应用吠塞米、依他尼酸等利尿剂、持 续胃肠减压；分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细 胞内转移。临床表现红肿热痛；部分炎性介质可进入血液引起全身反应。(1)炎症好转(2)局部化脓(3)炎症扩展(4)转为慢性炎症1 .特异性感染(1)结核病致病物质为磷脂、糖脂、结核菌素，不引起急性炎症反应；形成浸润、结 节、肉芽肿、干酪样坏死；结核菌素引发变态反应；液化为局部无痛性冷 脓肿。(2)破伤风合成痉挛毒素，引起肌强直痉挛；无明显局部炎症反应。(3)气性坏疽释放多种毒素，溶解血细胞、肌细胞，并产生气泡，发展迅速，波及全身。(4)真菌感染多为二重感染、机会感染；多侵及深部组织、黏膜；有局部炎症、肉芽肿、 溃疡、脓肿、空洞多种形态。（四）临床表现.局部症状急性炎症：红肿热痛、功能障碍；慢性炎症疼痛不明显。1 .器官-系统功能障碍.全身状态严重感染：发热、HR加快、全身不适，中毒症状；严重者可有休克。2 .特殊表现破伤风：肌强直性痉挛；气性坏疽：皮下捻发音；炭疽：发痒性黑色脓包。（五）预防.防止病菌侵入保持卫生；手术严格无菌操作；彻底清创。1 .增强机体免疫力改善营养；积极治疗糖尿病、尿毒症；及时使用特异性免疫治疗。2 .切断病菌传播(六)治疗原则消除感染病因、毒性物质；促进组织修复。1 .局部处理(1)保护感染部位制动、防挤压损伤。(2)理疗、外用药物早期局部热敷、超短波红外线辐射来改善局部血液循环；明显肿胀者50% 硫酸镁热敷；未成脓用鱼石脂软膏、金黄膏敷贴。(3)手术治疗脓肿形成及时切开引流；深部脓肿在定位下穿刺引流。2 .抗感染药物应用范围大且有扩大趋势者，应给予全身用药；配合换药用药：H2O2、 Kmno4(厌氧菌)。3 .全身支持治疗(1)保证睡眠，维持良好精神。(2)维持体液平衡，电解质平衡；加强营养支持，优先肠内营养。(3)纠正贫血，低蛋白血症；发热者适当物理降温；纠正基础疾病。第二节浅部组织的化脓性感染疳1 .是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见 表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部；直径2cm ,以形成脓栓为特征。2 .局部炎性反应数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓；破溃流脓后可愈合。3 .危险三角区鼻与上唇及周围；病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引 起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。4 .疳病不同部位同时多发疳,或在一处反复发生疳。5 .鉴别座疮：病变小，顶端有点状凝脂；痈：数个脓栓，全身症状重。6 .治疗早期使炎症消退：理疗、软膏敷贴。局部化脓及时排脓：石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以味喃西林。抗菌治疗：全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶嘤。痈.指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疳融合而成; 病菌金葡菌为主。1 .感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行 破溃较慢，全身反应较重。2 .老年人居多，伴DM较多；好发于项部和背部；全身反应较早出现；局 部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状；皮肤较易坏死, 自行愈合困难。3 .治疗及时使用抗菌药物，同疳；局部处理：初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软 膏敷贴；已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组 织；术后24h敷料加吠喃西林以促进肉芽组织生长。皮下急性蜂窝织炎.指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂 窝组织。病菌以溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌为主；特点为病变扩展 快，明显毒血症。1 .一般皮下蜂窝织炎皮肤化脓性感染后，患处肿胀疼痛发红，压之稍褪色，边界不清；严重者 皮肤变褐色，水疱形成，全身症状严重。2 .产气性皮下蜂窝织炎下腹、会阴多见；不侵及肌层；有捻发音，破溃后臭味，全身状态恶化较 快。3 .新生儿皮下坏疽多见于背臀部；初期为红硬结，发展后皮肤浮动感，中心皮肤坏死呈黑褐 色，全身情况不良。4 .颌下急性蜂窝织炎多见于小儿，病变起源于口腔面部；高热、呼吸窘迫、吞咽困难；可累及 颈阔肌严重影响呼吸。5 .治疗药物以青霉素、头泡为主，厌氧菌加用甲硝嘤；局部处理：早期处理同市； 口腔、颌下及早切开减压；厌氧菌切开以3%H2O2冲洗、并隔离。丹毒.是皮肤淋巴管网的急性炎症感染；乙型溶血性链球菌；见于下肢、面部； 现有皮肤黏膜的破损；常有全身反应，少有组织坏死、化脓；易复发。1 .开始既有畏寒发热等全身反应；片状红疹、微隆起、色鲜红、中间淡； 局部烧灼样疼痛；反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞2 .下肢丹毒反复发作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮肤粗厚肿胀，形成 象皮肿。3 .治疗抬高患肢；局部50%硫酸镁热敷；全身应用抗菌药：青霉素、头抱。持续 至症状消失后35d。浅部急性淋巴管炎、淋巴结炎.局部皮肤破损后，沿淋巴结侵袭；以溶血性链球菌、金葡菌为主；1 .管状淋巴管炎：多见于四肢、下肢；沿淋巴管走形呈红线状，按压疼痛；.深部淋巴管炎仅有按压痛，须与急性静脉炎鉴别。2 .治疗重在治疗原发病；红线以吹喃西林热敷；红线进展快者，用粗针头垂直刺 在红线上多出，再热敷。第三节手部急性化脓性感染特点：1 .多为急性感染，病菌以金葡菌为主;.可向深部蔓延，并且引流困难；2 .肌腱和腱鞘感染可引起缩窄、瘢痕，影响功能；.掌面感染化脓在掌面角化层下形成哑铃状脓肿，治疗仅切开表皮不能引 流；3 .掌面感染可能使手背肿胀更厉害，因为所有手掌淋巴回流均经过手背。4 .腱鞘和掌深筋膜之间有纤维组织分割，感染时产生巨大压力引起剧痛， 并全身症状严重。5 .拇指感染波及横侧滑液囊；食指波及鱼际间隙、尺侧滑液囊；中、无名 指波及掌中间隙、尺侧滑液囊；小指波及尺侧滑液囊；楼侧、尺侧滑液囊 相通。第四节全身性外科感染脓毒症 因病原菌因素引起的全身性炎症反应。最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降 低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性（反常性酸性 尿）。治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾36go静脉补充钾有 浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾 3g）。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。（二）高钾血症血钾浓度超过5 . 5mmol/Le常见的原因为：大量输入保存期较久的库 血等；肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；细胞内钾的移出，如 溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。临床表现高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L ,都会有心电图的异常变化。典 型的心电图改变为早期T波高而尖. QT间期延长，随后出现QRS增宽， PR间期缩短。治疗.停用一切含钾的药物或溶液。1 .降低血钾浓度，可采取下列几项措施：（1）促使K +转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。Ill属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。病因.严重创伤后及化脓性感染大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。1 .静脉导管感染.肠源性感染应激及严重损伤者，产生内源性感染。致病菌.G-杆菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜 麦芽窄色单胞菌；产生内毒素，引起三低：低血压、低WBC、低温，多发 生休克。1 .G +球菌金葡菌：体内转移性脓肿，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：医用导管感 染；肠球菌：可来自肠内。2 .无芽泡厌氧菌常合并需氧菌感染；易形成脓肿、脓液并有粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭 状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。3 .真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌；属于条件性感染。在内脏形 成肉芽肿、坏死灶；曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。临床表现与诊断1 .骤起寒战高热40。或低温35。，进展迅速；头昏头痛、恶心呕吐、面色苍白或潮红、 冷汗、神志淡漠或烦躁、瞻望、昏迷。2 .HR加快，脉搏细速，呼吸困难；肝脾肿大，严重者有皮下瘀斑。3 .WBC升高,严重者也可降低，并有核中毒；肝肾功不良,酸中毒，氮质 血症等；细菌培养阳性，包括厌氧菌、真菌。4 .可具有原发灶，并呈化脓性感染；休克症状；DIC表现；血液、分泌物 细菌培养阳性。治疗.原发灶处理彻底清除异物，消灭死腔，脓肿引流，解除痉挛梗阻。清理留置导管。1 .应用抗菌药物；烧伤、冷伤、咬蛰佛第一节热力烧伤伤情判断一.面积头颈部9% ,双上肢2*9，躯干3*9% ,双下肢5*9 + 1%。成年人并指掌面 占自身1%。儿童头颈部9 + （12-年龄）% ,双下肢46-（12-年龄）。二.深度采用三度四分法。1.1°（红斑性烧伤）仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，37d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。2 .浅 口。伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液;剥脱后红润潮湿、疼痛明显；12w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。3 .深 口°伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染 34w愈合,瘢痕形成。4 .n°伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛 觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤 才能靠周围爬行修复而收缩愈合。三.严重度.轻度n°<io%1 .中度n°n30% ； m°<io%.重度m°1120% ;面积达3150% ;面积不大，但发生休克、呼吸 道烧伤、重复合伤。2 .特重烧伤总面积>50% ; m°>20% ;存在重呼吸道损伤、复合伤。四.吸入性损伤 包含热力、化学刺激损伤；诊断呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；火灾现场相对密闭；面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。烧伤病理生理、临床分期-急性体液渗出期/休克期持续3648h ;大面积者引起休克；早期属于低血容量休克，但区别于大 出血，呈逐步，23h最急剧，8h达高峰，随后减缓，48h恢复;故临床 补液应先快后慢。二 .感染期从水肿回收期开始；创周炎症，可继发于休克；热力损伤首先凝固性坏死， 随之组织溶解，23w广泛溶解，为感染高峰。三 .修复期炎症反应同时开始组织修复深口°靠上皮岛融合修复；印°只能皮肤移植修 复。治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合。大面积：1 .早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2 .深度烧伤组织为全身感染主要来源，应及时切除，皮肤移植覆盖。3 .及时纠正休克，控制感染.重视形态功能的恢复。现场急救、转运、初期处理.迅速脱离热源一一切忌奔跑；避免双手扑打；热液浸渍的衣服冷水冲淋 后剪下。1 .保护受伤部位一一切忌再污染、再损伤。2 .维持呼吸道通畅.避免长途转送；及早补液纠正休克。3 .入院后： 轻度创面处理，清除异物，浅口°水疱保留，可抽取水泡液；深度应清除水泡皮;面颈会阴不宜包扎；包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。中重度维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开；立即建立静脉通道，纠正休克;留置导尿管观察尿量；清创；切开焦痂减压；暴露疗法；创面污染、重度烧伤注射破伤风抗毒血清。烧伤休克-临床表现与诊断HR增快、脉搏细速、心音低弱；早期血压脉压变小，随后血压下降。呼吸浅快。尿量小于20ml/h表示血容量不足。口渴难忍；烦躁不安，为脑组织缺血缺氧； 周边静脉充盈不良，肢端冰凉；血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。二.治疗.早期补液方案第一个24h ,每1%面积（U°m。）每公斤补胶体和电解质（0 . 5 : 1）共 1 . 5ml（小儿2ml）;广度烧伤或小儿可为0 . 75 : 0 . 75 .加5%Glu补充 2000ml ,总量一半在8h内输入，后16h输入另一半。第二个24h ,胶体 与电解质为之前一半，水分仍为2000mle因早期毛细血管通透性增加， 输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入；同时纠正酸中毒J .25% 碳酸氢钠。1 .输入速度指标成人尿量3050ml/h,小儿> 1 ml/h . kg病人安静，无烦躁不安无明显口渴脉搏有力，HR<120bpm收缩压维持在90mmHg ,脉压在20mmHg呼吸平稳全身感染 一.原因.外源性：广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。1 .肠源性：肠粘膜应激性损害。2 .吸入性损伤，继发肺部感染.静脉导管感染。二 .诊断性格改变；体温骤升或骤降，波动较大；体温不升提示G-杆菌。HR加快,成人140bpm。呼吸急促。创面骤变，生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。WBC变化较大。三 .治疗.及时积极纠正休克1 .正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。2 .应用抗生素：严重病人联合应用三代头泡+氨基糖苗类；感染症状控制后 立即停药，不能等体温正常。10%葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。(2)阳离子交换树脂的应用。(3)透析疗法。三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞 外液钙仅 总钙量的0.1%。血钙浓度为2 . 252 . 75mmol/L ,其中约 半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。 其余的45%为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。(一)低钙血症低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影 响了甲状旁腺。临床表现口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。治疗用10%葡萄糖酸钙IO-20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症 状。第三节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒由于酸性物质的积累或产生过多，或HC03-丢失过多引起。临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因3 .营养支持、水电解质纠正；脏器功能保护。创面处理°属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。2 .小面积浅 °保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎；若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎， 不必经常换药；若化脓感染，则经常清换清除分泌物。3 .深度烧伤清创后外用1 %磺胺嚓咤银霜剂、碘伏；早期切痂（达深筋膜）、削痂，并立 即皮肤移植（头皮移植多用头皮厚，血运好，取薄层断面皮片57d愈合， 可反复切取。）第三节冷伤非冻结性冷伤 是人体接触0°10°的低温，加上潮湿条件所造成的损伤。一冻疮局部痒感、胀痛的皮肤发紫、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱 落，出血、糜烂、溃疡；最终形成瘢痕、纤维化；易复发。二 .战壕足、水浸足动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩；早期感觉丧失，2448h后复温后局部反 应性充血，异常感觉、烧灼样疼痛；局部水肿水疱，可形成溃疡，常伴蜂 窝织炎、淋巴结炎、组织坏死。三 .治疗局部摩擦无益处，可加重组织损伤；布局外用冻疮膏；局部复温，减轻水肿。冻结性冷伤冰点以下低温造成组织损伤；细胞水平有冰晶形成，细胞脱水，微血管闭塞。1 .首先发生外周血管收缩、寒战反应；核心体温32。出现多器官功能受损;.复温后损伤：再灌注损伤；局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤。二.临床表现.工。冻伤（红斑性冻伤）伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热刺痛感，可自愈。1 .n。冻伤（水疱性冻伤）伤及真皮，1224h内形成水泡，23w脱痂愈合,轻度瘢痕。2 .111°冻伤（腐蚀性）伤及全层及皮下组织；创面苍白变黑褐色，感觉消失，有水泡，无感染者46W坏死组织脱落，形成肉芽肿创面。4.IV。冻伤（血栓形成、血管闭塞）损伤达肌肉骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色无水泡；呈干性坏死，并 发感染呈湿性坏疽。5.全身冻伤先寒战、皮肤苍白发组，疲乏无力；继而僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心 跳减弱，心律失常；最后呼吸心跳停止；复苏后常有房颤、低血压、休克、 肺水肿、肾衰竭。三.治疗1 .急救脱离冷环境，迅速复温，切忌火炉烘烤。将患者置于4042。温水中，局部 在20min内、全身在30min内复温；输注液体应加温。2扃部清洁局部皮肤，抬高患肢减轻水肿；nriv。采用暴露疗法，保持创面清洁； 分界清晰的坏死组织切除；对于清创、抗生素治疗无效的切并发湿性坏疽 者，或有脓毒血症应截肢。3.抗凝低右ivdrip ;扩血管药物；口服布洛芬改善微循环；破伤风抗毒素；营养支持。全身：维持呼吸，吸氧；纠正心律失常；胃内热灌洗复温；扩容防休克。1 .碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠屡、胆瘦和胰瘦等。2 .酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸 中霉。3 .肾功能不全治疗较轻的代谢性酸中毒（血浆HC03-为16 18mmol/L）常可自行纠正，不必 应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应立 即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO-增多引起。代谢性碱中毒的主要病因有：1 .胃液丧失过多 例如严重呕吐、长期胃肠减压等。2 .碱性物质摄人过多 大量输注库存血，致碱中毒。3 .缺钾三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02 ,以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血 PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如瘠病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。外科休克 第一节概论休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的 病理过程。病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同 的病理生理基础。微循环的变化微循环占总循环量20%。1 .微循环收缩期休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩 使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环"只出不 进"。2 .微循环扩张期微循环内"只进不出"，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绢和酸中毒。3 .微循环衰竭期并发DICO临床表现.休克代偿期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。1 .休克抑制期表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细 速、血压进行性下降。休克程度轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苫神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴、可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白、肢端青紫皮肤温度正常发凉发冷厥冷，肢端更明显脉搏<100次/分，尚有力100120次/分速而细弱、摸不清血压收缩压正常或稍升高舒张压增高，脉压差降低收缩压9070mmiHg脉压差降低收缩压<70mmHg或测不到体表血管正常浅静脉塌陷毛细血管充盈延迟浅静脉塌陷毛细血管充盈延迟尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量<20%(<800m1)20% 40% (800 1600ml)>40% (>1600ml)休克的监测通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。（一）一般监测.精神状态1 .皮肤温度、色泽血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉 压20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征 象。4 .脉率脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指 数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0 .5多提示无休克；1 .0-1 .5 提示有休克；2 . 0为严重休克。5 .尿量尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。(二)特殊监测.中心静脉压(CVP) CVP的正常值为0 .49 0 .98kPa(5IOcmH20)o1 .肺毛细血管楔压(PCWP).心排出量(CO)和心脏指数(CI)2 .动脉血气分析