超声报告单书写、签发、复核制度.docx

五、超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应认真询问病史，认真进行 体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要 病史、体检发觉、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率 填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告 的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必需填写原超声号，以便与 前次作相应比较。由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以 必需认真客观地具体描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，准时与送检医师 沟通检查状况。报告中专业用词必需是统一的、科学的、通用的超声医学术语。（-）超声检查报告单书写基本要求：1 .针对性依据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的确定或否定的回答。2 .客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行精确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。3 .独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必需留意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。4 .系统性有的病变在其进展过程中，声像图也会消失动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。5 .科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不留意描述病变的立体形态。6 .真实性 手写超声检查报告单必需字迹应工整、清楚，无错字、无涂改；计算机打印 方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。 在任何状况下不得出具不真实的超声诊断报告单。（二）法律规范化超声检查报告中的结论书写要求：1 .按可能性大小依次提示，以下做举例说明：（1）“符合”：假如具有一项确诊指标加两项帮助诊断指标，可以采纳“符合”。 如超声在右侧输卵管内发觉胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发觉滋养层血管，加 上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。（2） “不能排解"：假如超声诊断具有确诊指标，而帮助指标不全或缺项，可以采纳 “不能排解”。仍举上例，超声在右侧输卵管发觉确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动 或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合 性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排解）。（3） “可能性大”：假如超声诊断未发觉确诊指标，而两项帮助指标完全，可以采纳 “可能性大”。假如经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽，但是未发觉确诊 指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵 管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴 道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发觉胎血管搏动和滋养层血管，削减异 位妊娠裂开的危急。（4） “可能”：假如超声诊断不具有确诊指标，而帮助指标也不全或缺项，则可以采 纳“可能”。假如腹部超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声 也未发觉确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断 结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作 血、尿B-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。（5） “待排解"：假如超声诊断发觉特别，但不具确诊指标，而帮助指标也不全或缺 项，可以采纳“待排解”。仍举上例，经腹部超声发觉子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发 觉混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和 /或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性转变可 能大，输卵管妊娠待排解）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排解陈旧 性输卵管妊娠的可能性。2 .按分级作提示：（1） 一级诊断 有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多 囊肾、妊娠。（2）二级诊断 有明显的声像图特别，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提 出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从 图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。（3）三级诊断 声像图上有特别所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任 何结论。（4）四级诊断 未能在检查部位发觉特别。（5）五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满足的供诊断用的超声图像，应在诊断报 告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。（三）复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行 全部病例的复核。1 .复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担当，核对申请单中要求、诊断过程中的 问题及正式报告单的审核。2 .复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发 觉申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发觉报告单受检内 容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。3 .复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声 像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。4 .复核医师应在审核报告中修正不法律规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断 的全都性。发觉问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建 议。5 .复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发觉，亦需在报告单上写出。6 .复核医师应在报告单上签名。超声检查精确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、预备不充分、不能协作、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设施因素（仪器型号及性能不同， 其图像质量和辨别率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声 影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或 临床最终诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报 告时要将上述状况明确告知受检者。（四）纪录与信息储存.手写、手画超声报告超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。部分医院超声医生仍使用手写 和手画图像纪录。医生的字迹潦草难于辨认时，简洁造成误写及误读。超声诊断系依据图像 分析所得，图像是重要的医疗证据，手画图像属示意式，亦难复制、存储。纸质报告大量积 累，照片褪色，胶卷霉变，患者信息易丢失。因此建议尽量不要手写、手画超声报告。1 .计算机生成超声报告每个拥有计算机的超声科室均可制作自己的超声报告系统。这样的系统要求不高，只要熟识 计算机办分室自动化软件如Microsoft Office系列软件中Microsoft Access （微软公 司出品的数据库软件，Office系列的组件之一）就可制作简易的超声报告系统。调入预先 预备好的各式超声报告模板，完成报告书写和打印，并将结果保存在数据库中。该超声报告 系统的最大缺点是无图像纪录。2 .单机超声图文工作站超声工作站由计算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告管理软件，打印机等组成。超声 工作站和超声视频输出口（模拟信号）连接后，即可和超声设施同步显示图像，还可对采集 的图像进行二次处理，如加彩阶、标注文字和测量等；然后可将患者的个人信息及医师结论 组成报告，存储和打印输出。二级甲等以上（含二级甲等）医院均应配置单机超声图文工作 站。超声图文工作站在临床实践中的作用有以下几点:(1)法律规范的检查文字和图像纪录：采用超声图文工作站可很好保存管理超声检查文字 和图像资料。许多程序还设计多种检索方式便利检索，部分还供应病例随访纪录程序，可纪 录病人的临床诊断、手术状况和病理诊断等资料。(2)节约成本、削减保存空间：传统的图文保存成本高，且检索、查询困难。采用超声图 文工作站所保存的图像占用空间很小。(3)科研和教学工作：保存的图像可随时查询和打印，并可进行图像处理和必要的测量， 发表论文时可以获得清楚的图像资料；可便利调出图像以制作教学幻灯片，保留的动态图像 能更真实地再现检查过程。(4)为病人供应复查对比资料和法律证据：超声科医师接诊病人时可检索出病人是否以前 曾在本院进行过检查。如经登记，可以提取病人以前的资料作参考，对所获得图像与保存的 图像进行对比，以评价诊断的正确与否与治疗效果等。一旦消失医疗纠纷，超声科医师需要 举证以证明自己无过错时，超声图文工作站采集纪录的图像即成为准确的证据。3 . VCD、DVD 制作将超声工作站存档的超声报告，包括静态图像、患者资料与医师的诊断结果等信息以数据方 式刻入VCD或DVD光盘中。将超声工作站采集到的动态AVI (Audio Video Interleaved, 微软公司推出的视频格式文件)视频医学影像资料进行编辑，通过专用软件压缩成MPEG文 件，它是活动图像专家组(Moving Picture Experts Group)的缩写。MPEG实质是电影文 件的一种压缩格式，其中包括MPEG-1格式(VCD、辨别率320*280) ； MPEG-2格式(DVD、 辨别率720*480)。分别以VCD方式刻入VCD光盘或以DVD方式刻入DVD光盘中。4 .网络超声图文工作站采纳国际标准的系统设计，便于共享、沟通和扩充。网络化的接口设计采纳最新的国际通用 医学数字影像通信标准(DIC0M3.0)和图片存档与通信系统(PACS)网络标准，与Internet 易于连接。支持远程会诊或其他各种必要的图文传输与通讯，使医学影像信息真正得到充分 采用。(1) DIC0M 3. 0： DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine)标准是由 ACR (American College of Radiology) 及 NEMA (National Electrical Manufacturers Association)所形成的联合委员会，于1983年以后间续进展而成的医疗数字影像及传输标 准。简言之，DIC0M是医学图像及其相关信息的通信讯标准。此标准建立的目的为：推动开 放式与厂牌无关的医疗数字影像的传输与交换。促使影像储存与传输系统PACS (Picture Archiving and Communication Systems)的结合。允许所生产的诊断资料库能广泛地经由 不同地方的设施来访问DICOM Version 3.0。(2) PACS 系统：(Picture Archiving and Communication Systems)即图像存储与传输 系统，近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而快速进展，旨在全面解决 医学图像的猎取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。PACS是医院迈向数字化信息时代 的重要标志之一，是医疗信息资源达到充分共享的关键。同时也是实现远程会诊的最根本条 件与基础。简洁来说就是将医学影像资料如超声、CT、MRK X线片等图像，转化为计算机 能识别处理的数字形式，通过计算机及网络通信设施进行管理。PACS系统最先进之处为可 进行“实时远程会诊”（采用局域网与广域网）。通过远程会诊系统将病人资料及影像传至 会诊场所，为病人的诊断和治疗赢得珍贵时间。PACS系统还具有查询历史功能及图像重建 功能，即只要在医院做过的检查都被存储在电脑内以备随时查阅；医生可依据自己需要通过 计算机对原始图像进行放大或翻转，从而获得更为精确的医疗信息。单机版超声图文工作站通过DICOM 3. 0与PACS系统连接，可为网络版超声图文工作站。后 者通过网络接受修理和升级，又可通过网络接受质量掌握检查，它是超声纪录与媒体管理的 进展方向。四、仪器设施使用管理制度（-）制定科室仪器设施使用及管理制度.每日交接班时认真交接全部仪器及配套设施，特殊检查探头有无损坏，有无软、硬件故 障，若有故障准时登记并上报。1 .严格依据仪器操作规章制度进行启闭。2 .遇有突然停电时，应准时关机，来电后待电压达到稳定状态后再按挨次开机。3 .依据拟行检查部位对诊断仪进行适当调整，在保证平安使用的条件下，力求获得 最佳的声像图。4 .检查时必需做到轻拿轻放探头，避开碰撞或跌落探头等事故发生；如有此类大事发 生，应准时报告技师和科主任。5 .每一位患者检查完毕后，应用松软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。7 .结束检查时，准时按冻结键，避开不必要的设施及探头损耗。8 .每周彻底清洁仪器及对过滤网除尘一次，做定期保养并登记。9 .新来或进修人员在未把握仪器使用方法前，不得独立操作；彩色多普勒超声仪或其他珍 贵仪器更应当留意爱护使用。使用过程中消失特别时，应马上关机，报告相应负责人。（二）专人总负责与使用者分管负责结合；建立仪器技术档案（说明书、故障及修理等）帐 册。（三）超声诊断设施应特殊留意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮。六、读图制度（-）每周两次对疑难病例与特殊病例进行集体读图，全科或分组进行。（二）由当班负责医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读图内容。（三）由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分 析声像图特征（可供应存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。（四）参与读图者就依据医学基础与临床学问，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的 看法。促进相互沟通，提高诊断质量。（五）由当天的“复核医师”总结读图及争论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。七、科室学习制度（-）制定学习制度，设有学习纪录本，具体纪录学习状况，由专人负责支配。（二）定期开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的留意事项，相互督促，提高水平。（三）鼓舞科室人员参与各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等各项连续教育 学习，不断更新学问，提高自己的医疗技术水平和业务力量。（四）定期进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增加医务人员的法制观念，提高法 律意识。八、病例随访制度（一）订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。（二）采纳超声质控中心的随访表和随访要求（附录五）。（三）随访对象包括：1.经手术或病理检验的病员；2.及虽未经手术或病理证明，但经其他 影像学确诊或其他检验确诊的病员。（五）每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。（六）对随访中发觉超声诊断过程中有价值或典型病例，应准时提交科室作病例争论学习内 容。九、影像资料管理制度（-）由医疗秘书或教学、科研秘书共同管理全科室影像资料。（二）制订影像资料管理及外借登记制度。本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意； 院外借阅者必需经科室有关负责人签字同意。签字人必需定期催还。（三）专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。附录二：超声检查报告 单XXX医院。装声号超声桧杳报告单字号豆餐东名号门海号桂篁号生左.匡音,叁”：达=2三三三三殳三&三声学眨.二三牙生殳g ：二三.-T = r.三3Km.一.K*三.单算二三勿叱.孑亍匚'KWT 六三二wm工二三二W泛K三.工三孑子三:，三三三二三二.改才日 ：为=运天免三二二.£多w二,个/=髯 美WJ二广三'三二二三.；-三二三：三.二W三三三二三；三一：三.二h三三w三.、：一三 二二 .一三二，:,三行超声所见：超声所见：超声印象：无人灵，检查医犀?彳嫡遢尹庭#¥- -本匕。之心;C备告知：超声检查精确 性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、预备 不充分、不能协作、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设施因素（仪器型号及性能不 同，其图像质量和辨别率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对 超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。此报告是影像检查结果，请以病理诊断 或临床最终诊断为准，与本次检查相关的医疗活动