重症医学科医疗质量控制制度.docx
重症医学科医疗质量控制制度（一）重症医学科医疗质量控制制度为保障患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科 特制定以下医疗质量管理措施：1 .设立医疗质量监督组，由科主任负责组织科室质量监 督工作。2 .加强了病例书写质量、三级医师查房的监控。3 .加强了护理质量、院内感染、医疗风险、医患沟通的 管理。4 .强调了对突发意外事件防范措施及处理的优先原则 与次序，提升了应急、应变能力。5 .加强服务意识，并为提高患者的满意度从而制定了： 临床诊疗及医疗护理操作常规；患者转入、转出ICU制度; 抗生素使用制度；血液与血液制品使用制度；抢救设备操作、 管理制度；特殊药品管理制度；院内感染控制制度；不良医 疗事件防范与报告制度；疑难重症患者会诊制度；医患沟通 制度；突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。（二）重症医学科医疗质量管理、医疗规范及医疗安全.质量管理。（1）科主任负责质量管理，落实医疗质量管理内容及 要求，建立科室质量管理小组和工作制度。（2）每周召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要具体全面并记录。（3）科室对医护人员进行心肺脑复苏、抢救流程、仪 器操作等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方 案“，考核心肺脑复苏后基本生命支持的技能，主治医师与 护师以上人员心肺脑复苏技能应达到较高级水平。（4）制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规 划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培 训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技 术项目。1 .医疗规范。（1）有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医 疗护理操作常规“，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规 “指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及 流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务。（2）有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的 督查记录及处理措施。（3）有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用 血液与血液制品的督查记录及处理措施。（4）有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符 合三级医院数量要求，保持抢救设备完好齐备，有专人管理, 每日交接班。有呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程 及保养记录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的 紧急调用方案。（5）有本科室特色的“医院感染控制制度“，并由专 人管理，有应急预案。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染或 其他法定传染病等特殊感染患者应予适当隔离（转入单间）。2 .医疗安全。（1）每个医护人员均熟知 医疗事故处理条例内容 要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施“， 制定科室“不良医疗事件防范与报告制度”，建立医疗差错 及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科, 并登记、讨论。（2）有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程“，患者 病情发生变化需临时改变诊疗方案时，需由主治医师以上人 员确定或请示副主任医师、主任医师后更改。（3）对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示汇 报。（4）建立“危重患者管理制度“，科室应加强对危 重患者的管理及观察，进行全科讨论，并及时填写“危重患 者报告书“上报医务科。（5）建立新技术新业务准入管理制度及新开展有创操作报批制度。（6）履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知 义务，充分尊重患者及其家属的权益，其有拒绝复苏和放弃 维持生命支持治疗的权利。3 .病种质量控制。（1）有医务科对重症医学科的质量监控制度。（2）有转入、转出制度，并已制定患者入、出室“危 重程度评分“且已得到落实。（3）治疗方案的正确性。诊疗方案先期可由具备本专 业资格的主治医师制定，后期则由科主任或副主任医师及以 上人员指正修改；疑难危重患者的诊疗方案直接由科主任或 副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中应有避免并发症的 内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。在执行诊疗计 划过程中出现的问题要及时上报并加以调整。（4）检查与处理的适应性（适应证、检查时机、适宜 的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT, MRI, 彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、 血管造影等）项目与疾病诊治要适宜。（5）用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用 药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的 信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗 生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、 联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检 查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依 据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药 物，在使用前要向患者和(或)家属进行沟通，并将相关内 容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。(6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“突发 事件的应急预案、人员紧急召集制度“，对预案内容进行模 拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。要保证联系通讯工具畅 通，确保出现各种突发事件时相关人员能及时到位。4 .医疗核心制度。(1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次 数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结 合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到既解决了 实际问题又提高了诊疗水平。(2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨 论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。(3)疑难危重病例会诊讨论制度：如遇疑难危重病例， 则由经治医疗组提出，在科主任或副主任医师以上人员主持 下，进行讨论并详细记入病程记录；如需院内会诊则上报医 务科，由医务科召集院内专家会诊，并在科主任或副主任医 师以上人员主持下，进行讨论并详细记录；需要邀请其他医 疗机构的专家会诊时，上报科主任后，则由经治医疗组主治 医师或以上人员向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患 者同意后，签署会诊知情同意单，申报医务科批准。当患者 不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同 -fc- 甩、O（4）晨会与值班交接班制度：每周一 8： 00召开晨会， 科主任主持，全员参加，并由专人记录；值班医师要严守工 作岗位，不得擅自离岗；建立医师交接班记录本，危重患者 进行书面及床头双交接班，每班有记录。
