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表四监理单位及其工程管理机构自查自纠记录表工程名称：泉州路桥公司科技楼编号:序号自查工程自查内容自查记录自纠记录01总监 到岗 履责 情况关键部位 施工作业 时到岗情 况如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及 第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔吊、施 工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，盾构掘 进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分局部项工程施工、安装、拆 卸时。（2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和舲浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索张拉， 悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌 筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构平安的其他分局部项工程施工、 安装。总监到岗02重要环节 到岗情况如下重要环节总监是否到岗：（1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊 装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大平安设施验收（2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管）殓、幕 墙、道路各结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、隧道结构 和其他涉及质量平安的分部或子分部验收（含中间验收）总监到岗03履行 主要 职责 情况履行主要 职责情况（1）是否对施工单位或其工程管理机构的定期检查进行监督（2）是否出具虚假或不真实监理报告（3）是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象（4）工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停止 施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令（5）是否存在施工现场发现平安事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象（6）平安事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见（7）可能导致群死群伤的平安事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程项 目监管部门报告的（以书面材料为准）（8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象（1）是（2）否（3）否（4）不存在（5）否（6）是（7）不存在（8）否序号自查工程自查内容自查记录自纠记录04平安 生产检查施工 单位平安 生产管理 情况施工单位是否存在以下问题：(1)不按监理通知按期整改(2)未按规定配备专职平安生产管理人员的(3)使用明令淘汰、禁止使用的危及施工平安的工艺、设备、材料(4)未根据工程特点组织制定、落实平安施工措施(5)未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的平安施工措 施(6)特种作业人员存在无证上岗现象(7)工程负责人、专职平安生产管理人员存在未经建设行政主管部门考核合格便上岗现象(8)在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时， 未对作业人员进行相应的平安生产教育培训(9)未按规定向作业人员提供平安防护用具(含平安帽、平安带)和平安防护服装，并书面告 知危险岗位的操作规程和违章操作的危害(1)基本整改(2)否(3)无(4)否(5)否(6)否(7)否(8)否(9)否05危险性较 大分局部 项工程(1)是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下平安技术措施或专项施工 方案进行审查的现象：基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、特种设备安装、拆卸(含塔吊、施工升降机)、 大型装配(吊装)工程、地下暗挖工程、脚手架(含料台)、撤除、爆破以及其他危险性较大分 局部项工程施工现场临时用电施工组织设计或者平安用电技术措施和电气防火措施。(2)经总监审批签字的平安技术措施或专项施工方案是否还存在违反平安强制性标准或针对性 差的现象(3)是否存在未监督施工单位按照施工组织设计中的平安技术措施或专项施工方案组织施工的 现象(4)是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字(5)是否对整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和平安设施的验收手续进行核查、签收、 备案(6)施工现场是否存在平安隐患(1)不存在(2)不存在(3)不存在(4)是(5)不存在(6)否对不符合要 求的我司已经 签发“监理工程 师通知单”责令 整改。序号自查工程自查内容自查记录自纠记录06平安 生产施工现场 平安防护 措施情况（1）“三宝”、“四口 ”、临边防平安防护措施是否存在事故隐患（2）施工用电平安护措施是否存在不符合相关规定（3）施工机具平安防护措施是否符合相关规定（4）是否按规定设置平安警示标志牌（5）对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，是否采取了专项 防护措施（如存在上述问题，应注明处数、部位）否否否是不 ) 1 2 3 4 5 (07涉及平安 的临时设 施情况（1）是否将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持平安距离（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用电是否存在乱拉乱搭现象（4）工人宿舍内是否存在使用“三炉”现象（5）施工现场、工人宿舍、食堂以及其他容易发生火灾的部位消防设施、措施是否符合要求是否否否是 ) 1 2 3 4 5 (08工程 质量监理单位 质量行为（1）是否存在未真实、完整地出具监理文件资料行为（2）是否存在未如实出具工程质量评估报告行为（3）是否存在将不合格的建设工程、建筑材料、构配件和设备按照合格签字行为（4）施工单位在上一工序未验收合格的情况下进入下一道工序施工，是否存在未采取有效措施 予以制止（5）对施工过程中出现的质量问题，是否及时下达监理工程师通知，要求承包单位整改（6）质量问题整改结果是否及时组织核实检查并做好记录（7）对需要返工处理或加固补强的质量事故，是否责令承包单位报送质量事故调查报告和经设 计单位等相关单位认可的处理方案（8）是否对质量事故的处理过程和处理结果进行跟踪检查和验收（9）是否按规定制定旁站监理方案并按方案实施旁站监理（10）是否按规定对工程材料、构配件和设备采用平行检验或见证取样方式进行抽检（11）是否书面通知施工单位限期将不合格的工程材料、构配件、设备撤出现场并跟踪落实(1)否(2)否(3)否(4)否(5)是(6)是(7)是(8)是(9)是(10)是(11)不存在序号自查工程自查内容自查记录自纠记录9工程 质量检查施工 单位质量 行为情况施工单位是否存在以下行为：（1）偷工减料（2）未按工程设计图纸施工或擅自修改工程设计（3）未经验收合格便擅自隐蔽施工（1）未经监理工程师签字，建筑材料、构配件和设备便在工程上使用、安装（2）未经监理工程师签字，便进入下道工序施工（3）使用未经检验或检验不合格建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土（4）未按规定对建筑材料、构配件、设备和商品混凝土进行检验（5）未按规定对涉及结构平安的试块、试件和有关材料实行见证取样送检（6）未按相关规定处理质量缺陷、质量问题行为不存在10工程实体 质量情况（1）是否存在涉及结构平安的工程质量问题（2）是否存本项第（1）点以外的工程质量问题不存在11其他检查情况汇总1、本次共检查出履行职责问题条,其中监理单位问题条，施工单位条。2、本次共检查出实体工程质量问题条，其中结构平安隐患的问题条；施工平安隐患条，其中重大施工平安隐患条。整改复查情况截至年月日，施工平安隐患已整改一条,尚有一条正在整改中；工程质量问题已整改一条，尚有一条正在整改中。检查人（签字）:检查日期:监理单位或工程管理机构（盖章）自纠复查人（签字）:总监（签字）：复查日期: