高血压护理查房 (2).docx
三月份护理查房时间:2019. 3地点：护士长办 公室主持人：病人姓名：住院号： 91诊断：高血压：大家晚上好，今天我们进行2019年3月份护理查房，查房的病人是15床， 查房目的：下面由丛噪护士汇报病例：病例报告：15床 男60岁主管医生：主要诊断：不稳定心绞痛 高血压3级2型糖尿病一级护理 心功能II级主要病情：患者因反复胸痛6年余，再发2月于3月17日入院，既往有高血压10 年，最高血压为200/lOOmmHg,糖尿病10年，高脂血症及慢性肾功能不全病史。 患者老年男性，神志清，精神好，呼吸平稳，入院后查体T36.5,呼吸18次/ 分，脉搏70次/分，血压159/51mniHg。入院后遵医嘱给予代文、卡维地洛、拜新 同联合降血压，立普妥降血脂、稳定斑块，吠塞米利尿，非布司他降尿酸，海昆 肾喜、尿毒清颗粒及肾康注射液清除肾脏垃圾、保护肾脏，口引噪布芬抗凝，雷贝 拉噪保护胃黏膜，怡宝提升红细胞等药物治疗。，嘱患者进食低盐低脂优质蛋白、 清淡易消化饮食，嘱咐患者大便勿用力，患者表示理解，配合治疗。患者自入院 以来，大小便正常，饮食正常，心理状况较平稳，血压维持在120-186/68-99mniHg 之间。3月17日患者入院后遵医嘱给予急查血示：血红蛋白89g/L,红细胞 2. 51*1012/L,尿素氮 10. Umniol/L,肌酊 244umol/L,尿酸 617. 3umol/。患者神 志清，精神不振，呼吸平稳，自述感头晕不适，测量血压为183/99mniHG,通知医 生，嘱患者卧床休息，暂观察。3月18日患者神志清，精神好，呼吸平稳，自述感头晕病症较前好转，查血结果 示：尿蛋白2+,尿素氮9. 9mmol/L,肌酎240umol/L,尿酸568umol/L,谷氨酰转 肽酶300U/L,谷草转氨酶73. 1U/L,患者血压150-165/86-95mniHg,饮食正常，睡 眠较好，大小便正常，心理状况较良好。3月19日双肾及肾血管及腹部大血管B超结果示 双肾弥漫性病变，动脉流速减 慢，右肾动脉阻力指数增高腹主动脉、肠系膜上动脉未见异常。患者自述无不适, 血压在143-186/8l-93mmllg之间，遵医嘱将拜新同调至60mgo3月20日颅脑3T磁共振结果示：1.脑内多发腔隙性梗死灶、软化灶、微出血灶 表现2.脑萎缩表现，患者自述无不适，遵医嘱给予口引噪布芬抗血液凝集，患者大小 便正常，饮食正常，血压在120-156/68-86mmHg之间。现患者饮食睡眠尚可，大小便正常，情绪较好，能积极的配合治疗。护理诊断：3月17日Pc:猝死、电解质紊乱、心衰、栓塞、尿毒症、高血压危象3月17日P1：营养失调，低于机体需要量：与慢性肾功能不全致贫血及蛋白流失 有关3月17日P2活动无耐力：与心排血量下降有关3月17日P3：有外伤的危险：与肾性贫血导致肢体无力有关3月17日P4：知识缺乏：缺乏冠心病及高血压相关用药、饮食知识有关护理措施：1 .每小时巡视病房，严密观察患者病情变化，注意倾听患者的主诉，动 态评估患者各项生命体征的变化，尤其是血压的变化，观察患者有无头晕不适。2 .严格遵医嘱执行各项治疗和用药，观察药物疗效及不良反响。应用利尿药物时，注意观察患者尿量及体重变化的情况，有无电解质紊乱，适 当控制入水量，以免影响利尿药物疗效应用降血压类药物时，艳动态观察患者血压的改变，注意倾听患者主诉，随时 监测血压，及时汇报医生。应用怡宝时，要注意监测血红蛋白及红细胞的结果, 及时做好复查。应用保护肾脏的药物时，注意肾康注射液前后要冲管，以防药 物发生反响，做好肌酢及尿酸的数值监测，注意复查，评估药物效果。3 .做好专科护理注意观察患者输液部位有无红肿,硬结。观察输液部位是否通 畅，穿刺处有无红肿、渗血渗液情况。4 .做好基础护理 保持床单位清洁整齐，做好晨晚间护理，做好六洁四无工作，做 到出汗后及时皮肤护理，更换病员服。将常用物品及呼叫器放到触手可及的地方, 嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，卧床期间指导患者肢体被动活动，（如指导患 者屈伸双腿，勾脚趾等）为患者提供良好的睡眠休息环境，睡眠差事指导患者听轻 音乐，放松心情，或遵医嘱给予镇痛药，保证患者良好休息。5 .做好平安护理，患者肢体无力，为高危跌倒，下床期间，加强对患者及留陪人 防跌倒的宣教，落实好平安措施，保证患者的平安。6 .做好心理护理，向患者讲解疾病相关知识及考前须知，抚慰体贴患者，给予患者 放松心情，适当缓解患者焦虑及疼痛感，增强战胜疾病的信心，做好家属宣教工 作，为患者提供家庭支持，使其主动配合患者的治疗与护理。7做好相应的健康指导，指导患者进低盐、低脂、高蛋白（以植物蛋白为主）、 高维生素，少量多餐，多食新鲜蔬菜和水果，勿过饱，指导患者合理搭配食物以 增加机体抵抗力，防止进食生冷辛辣刺激性及坚硬食物，保持大便通畅，大便勿 用力，指导患者顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱给予缓泻剂，预防便秘。嘱咐患 者戒烟戒酒，作息规律，保证充足的睡眠，注意休息。8病房定时通风，保持空气清新及环境整洁。指导患者注意保暖，防止感冒。 病情观察要点:胸闷胸痛 留置管路皮肤情况，皮肤处有无出血 感染，各项生命 体征变化，防跌倒 有无栓塞，防止VTE体温情况目前仍存在的护理问题：pc：猝死、电解质紊乱、心律失常、心梗、心衰，感染、栓塞pl活动无耐力：与心排血量下降有关P2焦虑:与消耗性疾病及患者对治疗积极性不高有关P3自我形象紊乱：与消耗性疾病有关
