重医大临床麻醉学教案14全身麻醉期间严重并发症的防治.docx

授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时 3题目章节第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求掌握全麻期间呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压与高血压、心肌缺血的原因与防治。熟悉全 麻期间体温变化、术中知晓和苏醒延迟的原因与防治。了解麻醉后呕吐、肺部并发症、恶性高 热的防治。教 学 难 点需要将吸入麻醉、静脉麻醉并发症及处理融入其中，培养学生的临床思维。教 学 重 卢讲解全麻期间呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压与高血压、心肌缺血的原因与防治。外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 Mendelson syndrome; suction; Hypertension; malignant hyperthermia教学 方法 手段讲授及多媒体教学。参考 资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller' s Anesthesia第 6版3 .外科学第7版教研 室意 -ztL, AS、见同意教学组长：教研室主任：20 年 月 日教学内容辅助手段时间分配多媒体5minlOminlOmin第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治概述：1 .麻醉并发症的发生率：局麻与全麻之间无明显差别.全麻并发症涉及三个方面疾病的情况麻醉医师素质麻醉药、器械、设备3 .在全麻的三个期induct ion-maintenance -recovery均司发生.可累及机体的多系统或器官第一节 呼吸道梗阻 Airway Obstructio临床麻醉和复苏中最基本原则一一保持呼吸道通畅阻塞部位气道、肺泡毛细血管壁阻塞程度轻、重阻塞速度缓、急一、上呼吸道梗阻 upper airway以声门为界，分为上下呼吸道梗阻1 .常见原因舌后坠 tongue drop口腔分泌物、脓痰、血液、异物喉头水肿、喉痉挛2 .临床特征不全梗阻呼吸困难伴鼾声，喉痉挛时吸气性呼吸困难，吸气时喉鸣音完全梗阻鼻翼煽动、三凹征，有强烈的呼吸动作，但无有效的气体交换。缺氧、二氧化碳蓄积Sp02进行性下降人工呼吸：挤压呼吸皮囊阻力大，气道压升高呼吸音：痰鸣音、不清晰.处理方法舌后坠：清除分泌物面罩给氧、托下颌通气道、插管喉头水肿面罩给氧、糖皮质激素i.v.、雾化、急、重者 气管切开喉痉挛面罩加压给氧，速效肌松剂气管内插管或环甲膜穿刺咽部异物及时发现、及时清除 二、下呼吸道梗阻 lower airway obstruction.1 .常见原因 反流regurgitation （全麻、苏醒时）误吸aspiration（物质的种类、pH、量）导管（气管插管并发症）设备（麻醉机）疾病（哮喘、慢支炎病史）.临床特征如加sy力dene概念因反流引起误吸入高酸性（pH 2. 5）的胃液所致 的化学性肺炎。5minlOmin吸入胃液的pH < 2. 5吸入胃液的量> 25ml （0. 4ml / kg）但其pH的意义更重要（pH < 3. 5 , > 50ml ）死亡率高达70%。 Mendelson syndrome 临床特征突然出现的呼吸急促、紫维血压下降、心率增快呼气性呼吸困难：呼气期延长、哮鸣弥漫性湿啰音、肺水肿、ARDS小支气管周围渗出、水肿、出血.处理方法1）反流误吸预防为主急诊（饱胃、消化道大出血）主要措施：胃肠减压：减少胃潴留、降低胃内压；促进胃排空、提高胃液pH： H2受体拮抗剂（西米替丁）；加强呼吸道管理：清醒气管插管、吸引紧急措施立即头低位、头偏向一侧吸引反流物解痉 氨茶碱025g+10%GS 40ml i. v.抗生素支气管内灌洗0.9%NS+氢考0. 1g至洗出液pH接近0. 9%NS的值。2）医源性呼吸道梗阻检查麻醉、设备、仪器、用具及时发现、及时处理 3）喉、支气管痉挛原因：不良刺激：插管、反流、误吸缺02、C02蓄积药物：硫喷妥钠、吗啡-组胺释放手术操作：会阴部、骨膜、肠系膜、胆囊处理：排除诱因 b-受体兴奋剂手控呼吸、IPPV调节麻醉深度、肌松药第二节呼吸抑制以呼吸抑制通气不足一、原因.中枢性呼吸抑制麻醉药、麻醉性镇痛药过度通气致C02排出过多过度膨肺.外周性呼吸抑制一一呼吸肌麻痹肌松药及残余肌松作用低血钾症（利尿、碱中毒）高位硬膜外阻滞二、临床表现呼吸频率、VT|Pa02、PaC02、Sp02阻滞平面过宽、高 三、处理1 .立即建立有效的人工通气.辅助呼吸 呼吸频率慢、VT不足者适当补偿通气量 与自主呼吸同步辅助用力<15cniIl20 3.控制呼吸无自主呼吸者呼吸频率：成人 1015次/min小儿 2030次/min婴儿 3040 次/minVT810ml/kg压力715cli1H20吸呼比1:1.5或1:2.0吸气时完全放松皮囊四、低氧血症Hypoxemia.定义吸空气 Sp02<90%, Pa02<60mmHglOmin吸纯氧 Pa02<90mmHg1 .临床表现呼吸急促、躁动不安紫维心动过速、心律紊乱血压升高、血压下降.缺02、C02蓄积1）临床特征对呼吸循环的影响抑制较大 许多麻醉意外或事故都直接或间接与之有关C02蓄积早期：面色潮红、血压t、心率t、呼吸加快、深大、肌张力与缺02同时存在：紫弟明显如果C02迅速排出：血压可突降，呼吸暂停严重缺02、C02蓄积：呼吸不规则、血压 下降、心率减慢、心律失常、呼吸、心跳骤停。低氧血症的程度分级参数轻度中度重度Pa()2 (mmHg)50603050<30PaC02(mmHg)<50<50>50SaO2(%)809060804060紫组无轻明显第三节第三节循环系统并发症一、低血压 HypotensionlOmin血压降低幅度超过麻醉前20%,或血压降低达80mmHg.表现 代谢性酸中毒 metabolic acidosis 少尿1 .原因1）麻醉因素：麻醉过深：心肌抑制与血管扩张过度通气低C02血症低血容量与低钾血症低02酸中毒低体温2）手术因素 失血过多手术操作神经反射（副交感神经分布丰富区）、压迫心脏、大血。3）病人因素容量：术前、术中不足肾上腺皮质功能衰竭严重低血糖心血管疾病嗜倍细胞瘤切除后3.防治1）对因治疗麻醉 麻醉药、辅助药的选择、减浅麻醉、补充容量、收缩血管 手术减轻或避免反射刺激（加深麻醉）控制病情特殊情况：心梗6月；心衰2周；房颤心室率80120bpm111° AVB起搏器血糖正常一一长期使用皮质激素者术前、术中激素用量加大。二、心肌缺血.基础心肌需氧量取决于HR、SBP、LV容量、室壁厚度、心肌收缩力。影响心肌耗氧量的主要因素IIR、心肌收缩力、心室内压力心肌对能量要求高 不能耐受较长时间缺氧1 .原因 麻醉期间心肌耗氧与供氧障碍的原因耗氧增加:HR加快、心律失常、寒战紧张、疼痛、寒战、浅麻醉BP过高、快速心律失常供氧障碍: 贫血、容量不足、BP过低、心脏：冠脉、传导系统、心肌收缩功能障碍 肺部疾患低氧血症 麻醉药物抑制循环系统3.防治原则耗氧与供氧平衡一一自学第四节体温改变体温升高或降低正常室温2426。相对湿度40%50%一、低体温中心温度低于36。C1 .低体温的常见原因室温低体内输入大量冷的液体手术暴露、冷溶液冲洗腹腔、胸腔全麻药抑制体温中枢肌松 药使产热减少2,低体温的影响使麻醉药辅助药的作用延长、吸入麻醉药的MAC降低、药物代谢时间 延长出血时间延长 凝血物质活性降低，血小板滞留肝脏 血粘度增加寒战：耗氧增加3.处理保温手术室、体表lOminlOmin加温 液体、血液、体表二、体温升高低热37.5-38 （口温）高热38-41超高热>41.原因室温过高，湿度过大手术单覆盖过严过厚，妨碍散热颅脑下丘脑附近手术操作阿托品用量过大抑制出汗输血、输液反应钠石灰产热经呼吸道升温.体温升高对机体的影响T增高1,基础代谢率增加10%耗氧增加伴代酸，高血钾、高血糖T40常致惊厥1 .预防 手术室温>26 °C物理降温 冰袋（蓝冰）、酒精中心温度监测第五节术中知晓与苏醒延迟lOmin1 .概念念t中知晓病人在术后能回忆起术中所发生的一切事情，并能告知有无疼痛感觉。苏醒延迟停止麻醉后30min呼唤病人仍不能睁眼、握手，对痛觉刺激无明显反应。2 .术中知晓预防 麻醉深度监测与调节为什么选择脑干听觉诱发电位？ 听觉是全麻过程中最后失去的知觉，也是清醒时最早恢复的知觉。检测26s出结果，与麻醉药的种类没有相关性。3,苏醒延迟的原因1）麻醉药影响术前用药 吸入麻醉药复合使用麻醉性镇痛药（大剂量芬太尼） 肌松药剂量过大2）呼吸抑制低CO?血症：长期过度通气，体内C02排出过多，由于CSF中的H+浓度降低, 使呼吸中枢的兴奋性支持减少；脑干网状上行活化系统传入大脑皮质的冲 动减少，大脑皮质的兴奋性降低。高C02血症：麻醉期间出现高CO?血症不管麻醉前肺功能如何，都与术中呼吸管理不善 有关术中自主呼吸时辅助不当可发生高CO?血症全麻时缺与高C02血症可单独发生：供。2、C02吸收系统障碍C02麻醉: PaCO2 90-120mmHg；呼吸停止；脑水肿、抽搐、昏迷、EEG平坦水、电解质、酸碱平 衡紊乱贫血、低胶体渗透压 手术损伤 （气胸、脑干损伤）3）手术并发症（长时间低血压、栓塞）4）病人情况（年龄、伴发症）4.苏醒延迟的治疗原则1）查找原因2）综合分析3）处理恰当第六节 咳嗽、术后呕吐、肺部感染一、咳嗽.原因 巴比妥类药物诱发冷刺激（感冒、吸入麻醉药） 异物、分泌物刺激误吸 操作失误（胃管进入气道气胸）.不良影响1）术中影响手术操作，损伤气道粘膜2）术后伤口疼痛加重、出血、伤口裂开、颅内压增高、血压增高1 .处理加深麻醉、肌松适当对症治疗（止咳祛痰、抗生素、润喉、雾化）二、术后呕吐 QPONV）是全身麻醉常见的并发症。L诱因1）麻醉药2）手术种类胃肠手术3）病人情况 术前饱胃、高位肠梗阻、疼痛、焦虑（胃排空）4）异物刺激口咽部气管导管、炎症2 .不良影响1）加重伤口痛、伤口裂开、出血2）呕吐误吸或窒息3）水、电解质及酸碱失衡4）恢复质量下降3 .处理1）饱胃、幽门梗阻：促进胃排空，放置胃管，止吐药2）胃肠手术：胃肠减压，止吐药3）苏醒完全思考题1.全麻时为什么普鲁卡因要复合使用2.影响非去极化肌松药拮抗效果的其他因素3.舌后坠的表现及处理4.早期缺氧、二氧 化碳的的临床表现5.影响全麻苏醒的可能原因6.全麻安全的三个保障第七节恶性高热一、是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩，并发体温急剧升高及进行性循环衰竭 的代谢亢进现象。发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族史、肌内细胞存在遗传 生理缺陷。二、临床特征：lOminlOmin1 .术前体温正常，吸入卤族麻醉药或,ivscoline后一体温急剧升高达到43,皮肤潮红、 发热、心动过速、气促、发卵、全身肌肉强烈收缩、角弓反张。肌松药不能使强直减轻, 反而使强直加重。PaCO2 t f,PH I , HCOf I.急性循环衰竭：BP下降，室性心律失常、肺水肿CPKt t；肌红蛋白尿，尿少 高 钾血症。2 .离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中，呈收缩反应.三、治疗lOminlOmin1 .立即停止麻醉和手术，纯氧过度通气。2 .迅速物理降温，直至体温降到38。3 .给NaHCO3 24mmol/kg纠酸及缓解高钾血症.4 .立即静脉注射 丹曲洛林(dantrolene)l-2mg/kg,总量可达10mg/kg,直至肌肉强烈收缩 消失、高热下降为止。5静脉注射甘露醇O.5g/kg或速尿lmg/kg,使尿量2ml/(kgh)。6.静脉注射皮质激素：缓解肌强直及降低体温。.7.ICU监测治疗48h.。1 .重点介绍全麻期间呼吸系统、心血管系统的严重并发症，讲解全麻期间体温变化的 原因和特征。2 .介绍术中知晓与苏醒延迟的原因和处理。3 .其它复合麻醉。让学生掌握现代麻醉用药方法。小结思考题1 .全麻并发症如何防治？2 .麻醉医师应如何防范这些严重并发症？3 .低氧血症和高二氧化碳血症的早、晚期特征？如何查找其原因?预习 麻醉、手术期间病人的监测思考题及预习