医院心血管科眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案.docx

医院心血管科眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科 常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中 药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）主症：眩晕（轻者闭目即止，重者如坐车船，站立不稳， 甚则仆倒），头痛。次证：头重如裹，面红目赤，口干、口苦，耳鸣耳聋, 腰酸膝软，心悸、失眠、健忘等。2、西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血 压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南 （2010年修订版）（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP） 2140mmHg 和（或）平均舒张压（DBP） 290mmHg；（2）既往有高血压病史，目前正在应用抗高血压药物 治疗的个体。（二）证候诊断1、痰瘀互结证：头痛且重或头重如裹，胸脱痞闷，体 倦肢困，面晦唇暗，呕恶纳呆。形胖痰多，脉络瘀血，皮下单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降 lOmmHg 以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治 疗有效：SBP下降 lOmmHg；降压达标：SBP 140mmHg,且 PP 60mmHg,同时舒张压适度下降（不低于60-70mmHg）。单纯舒张期高血压：（1）显效：DBP下降三lOmmHg并 降至 85mmHg；舒张压虽未降至正常，但已下降20mniHg或 以上。（2）有效：DBP下降 lOnrnHg,但已降至 85minHg； DBP较治疗前下降10-19mmHg,但未达到正常范围；收缩压 较前下降30niniHg以上。须具备其中1项。（3）无效：未达 到以上标准者。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血 压的降压疗效标准，综合判定。2、动态血压负荷值和昼夜节律检测24小时、日间、夜间和平均收缩压和舒张压，日 间和夜间的收缩压负荷、舒张压负荷，24小时平均动脉压, 心率。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下 降百分率或/和夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分 率210%,为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化， 即非杓型血压节律。3、早期肾功能改变肾功能受损蛋白尿 lg/d者的肾功能正常，或与治疗前 比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白 300mg/L或转阴; 肾功能受损蛋白尿 lg/d者的肾功能正常，或与治疗前比较 肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个 等级（即由等Omg/L降至100mg/L、50mg/L、20mg/L或阴性）。有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少2 30%；无效：中医临床症状、体征均无明显好转，甚或加重, 证侯积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分-治疗 后积分）/治疗前积分X100%。（二）评价方法1、临床症状评价：按照中医证候积分量表进行积分评 价。2、生存质量评价：按生活质量量表（SF-36健康简表） 评分进行评价。瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡，食少，舌质暗红或紫，苔腻, 脉滑或涩。2、气虚血瘀证：头晕目眩，乏力，气短，汗多，肢麻， 口唇暗，舌质淡暗，苔薄白，脉弱或涩。3、阴虚阳亢证：头晕目眩，耳鸣，健忘，视力减退， 两目干涩，腰膝酸软，五心烦热或性情急躁，失眠多梦。舌 质红，少苔或无苔，脉弦细或细数。4、气血亏虚证：头晕目眩，遇劳加重，少气自汗，面 白无华，倦怠懒言，心悸纳差，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。二、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于 儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压 以及继发性高血压人群。(-)辨证选择口服中药汤剂1、痰瘀互结证治法：祛痰化瘀，通络解毒。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤合降压I号加 减。半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、蕙菽仁、桃仁、当归、 红花、地龙，丹参、赤芍、川茸、牛膝，夏枯草，荒蔚子等。 偏阳虚者可选二仙汤合降压I号加味。2、气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤合降压I号加减。黄茂，党参, 赤芍，当归，桃仁，红花，川茸，地龙，白术，牛膝，夏枯 草，荒蔚子等。3、阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮合降压I号加减。天麻，钩藤, 石决明，杜仲，桑寄生，益母草，夜交藤，茯神，菊花，桅 子，黄苓，牛膝，夏枯草，荒蔚子等。4、气血亏虚证治法：健脾益气，养血通络推荐方药：归脾汤合降压I号。生晒参（太子参），白 术，黄葭，当归，茯神，酸枣仁，远志，木香，甘草，牛膝， 夏枯草荒蔚子等。（二）静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液, 如：丹参川苟嗪注射液，丹红注射液、红花黄色素氯化钠注 射液、舒血宁注射液，疏血通注射液、丹参多酚酸盐注射液 等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液， 如参麦注射液，生脉注射液，黄芭注射液等，配合应用具有 活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液、复方麝香注射液等。（三）外治法1、中药足浴：（1）夏枯草20g,牛膝15g,充蔚子15g,当归15g, 红花15g,薄荷5g,肉桂5g,草决明15g,赤芍15g,干姜 10go水煎泡脚，用于阴阳两虚型高血压病（2）钩藤30g,夏枯草15g,牛膝20g,荒蔚子15g, 海风藤10g,络石藤10g,桑寄生10g,桑叶15g,菊花20g 水煎泡脚，用于阴虚风动型高血压病（3）桑寄生10g,牛膝10g,荒蔚子10g,桑叶10g, 钩藤30g,明矶30g,桑枝20g水煎泡脚，用于肝肾不足型高血压病上药水煎取药汁2000ml,用时加温至5CTC左右，浸泡 双足，每次20-30分钟，每日1-2次，10-15天为一个疗程。2、耳穴压豆：常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳 神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7mmX7mm 的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力， 使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天换贴1次，每次一耳, 双耳交替，15次为一疗程。肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮 质下；痰浊壅盛枕选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在 对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏 的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切 迹连线的中点。操作流程：(1)将胶布剪成0. 5cmX0. 5cm的小方块，将磁珠粒或 生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。(2)然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对 准穴位贴压。(3)贴压后用手指按压穴位半分钟，瞩患者每 天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。(4)每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双 耳同时贴。；3、穴位敷贴肾气亏虚证：吴茱萸散(吴茱萸1份，清醋1份)涌泉、 太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛：吴茱萸散内关、丰隆、解溪 穴贴敷。肝火亢盛证;清肝散(吴茱萸1份，黄连6份，清 醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者， 以吴茱萸、川苜颗粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚 间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1各疗程；肝阳偏亢伴头 痛明显者，以决明子10g焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴 敷两侧太阳穴，干后更换。生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g冰片0. 5g诸药为末， 过600目筛，适量凡士林调成糊状，等分4份，均匀涂于自 粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小 时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以 ±0肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证: 曲池、合谷、丰隆、太溪：肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三 里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气 虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。4、穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴穴、足三里等选定穴位埋藏医用铝制羊 肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、 吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗 法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位, 医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1. 5cm长, 常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤。 右手持针，对准选定穴双侧太冲穴穴位（位于人体足背侧, 当第1跖骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一 定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢进针。边退 针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖 上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。(2)埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。(3)注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损 伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反 应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，也属正常现 象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳 白色渗出液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。(4)少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好, 造成感染，一般中治疗后夕4天出现局部红肿，疼痛加居曙 并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。(5)个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、 瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一疗程, 共三个疗程。(四)其他疗法：养生调摄方法(1)减轻体重：较少高热量食物摄入，做到膳食平衡， 增加运动，保持体重指数在20-24kg/m2。(2)控制饮食：减少膳食脂肪：总脂肪 < 总热量的30%, 增加新鲜蔬菜水果摄入，少食适量肉类、鱼虾及蛋类，食油 每天不超过20-25g,少食糖类及甜食。(3)劳逸适度：适当增加体力活动，每周至少运动3-5 次，每次持续20-40分钟，或每天坚持快步行走或慢跑20-30 分钟，活动后微微汗出，或活动后心率控制在170-年龄即可。(4)调畅情志：保持乐观心态，积极参加各种娱乐活 动，增加老年人社交机会，丰富精神生活。精神愉悦能够提 高应激能力，提高自身免疫力及自我防病能力。(5)戒烟限酒：对于吸烟、饮酒患者劝其尽量戒烟戒 酒，如饮酒，则每日酒精摄入量男性不超过25g,女性不超 过 12. 5go三、疗效评价(一)评价标准1、中医证候学评价采用中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出 版社，2002年5月)的症候评分标准，动态观察证候变化, 重点评价患者患者头晕、头痛等主要症状是否明显缓解(症 候计分下降250%)。(1)眩晕、头痛症状量化标准症状积分：轻：2分中：4分重：6分症状轻中重眩晕头晕眼花，时作时止视物旋转，不能行走眩晕欲仆，不能站立头痛轻微头痛，时作时止头痛可忍，持续不止头痛难忍，上冲额顶（2）中医症状疗效标准显效：临床症状明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状好转，证候积分减少30%。无效：临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少 不足30%o2、疾病病情评价推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版和杜 氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量 评分，采用中国高血压防治指南（2010年修订版）进行 成人原发性高血压的病因、鉴别诊断、心血管危险因素的评 估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病 130/80mmHg； 60-69 岁 140/90mmHg,如能耐受,可进一步 降低；70-79岁 150/90mmHg；肾功能受损蛋白尿 lg/d者 130/85mmHg；肾功能受损蛋白尿lg/d 者 125/75mmHg；（二）评价方法推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压 效果，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。1、肱动脉血压