江西省意外伤害备案表（信州区）.docx

*省参保人员意外伤害医保待遇备案表（信州区）姓名身份证号参保类型职工参保口居民参保口离休人员参保单位联系 就诊定点 医疗机构现居住详细地址意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写意外伤害发生时间、地点及原因，可另附页）说明人：（与参保人关系为：）年月日经治医生签字：年 月日医保办签字：医院盖章 年 月 日承诺一、口1、本次意外伤害本人承当全部责任，无第三方责任。口 2、本次意外伤害存在第三方责任。二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均为真实合法有效，无虚假、伪造等 行为，且愿意承当由此引发的一切法律责任。三、本次意外伤害非工伤事故承诺人：（与参保人关系为：）年 月 日医保经办机构（第三方机构）核实意见：口经核实，不存在第三方责任，可直接结算 口经核实，存在第三方责任，不可直接结算 口暂时无法完成核实，不予直接结算经办人：（经办机构业务章）年 月 日注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金平安，请如实填写。3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策,按参保地零星报销相关规定办理。