医院医疗案件法律建议.docx

医院医疗案件法律建议有关法律建议司法实践中，能够证明医生治疗经过地最重要证据便是 病历。根据证据规那么中地距离原那么与留证原那么，谁离证据越 近，谁就要对事实承当举证责任；谁越具有留取证据地便利， 谁就要对事实承当举证责任。在医患法律关系中，毫无疑问 医方在举证上责任要大于患者。1,病历书写规范(1)病历完整性 病历书写基本规范第3条所规 定地病历制作地基本原那么中包含了完整性原那么。关于病历资 料地完整性，包含四个方面地意思：一是病历所包含地文件 种类是否齐全；二是病历页面是否完整；三是病历文件记载 地内容是否完整；四是有印证性记录或者文件是否具备。病案首页基本信息填写不全患者住院时，医护人员 应认真填写病人地基本资料，对照身份证准确地填写病人 地基本信息，如姓名，性别，年龄，身份证号，联系人，户口地 址与工作单位等。如填写病人姓名时不核实身份证，凭主观 臆断，用同音字代替，导致患者出院后不能履行正常报销 手续，结果造成保险公司拒赔，使病人受到损失。环节质量监控不到位 医疗记录是病案地关键内容, 对患者地重要检查，治疗，抢救都应详细及时地记录。病历 书写基本规范中明确规定，首次病程记录应在患者入院8 小时内完成，入院记录，医师交接班记录，转出，转入记录, 手术记录，死亡记录，出院记录等应在24小时内完成，抢 救记录在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救时间与 补充时间。个别医师法律意识淡薄，未按照规定完成病历书第1页共18页 而导致患者感染或者其它人身伤害；因为手术行为地过失而 造成患者发生并发症；手术完成后地护理与观察中存在过失。注射中地义务注射作为一种医疗方法，要求医生在注射地部位，注射 地剂量，注射地药品地质量等方面尽到充分地注意义务。在 医学实践中，违反注射义务地表现主要有：注射地部位错误； 注射地器械及注射部位消毒不完全；将注射器残留在患者体 内；注射技术及方法选择上错误；注射药品种类错误；注射地 药液已经失效或者注射地药液属于假药；对于注射地副作用 能防止而未防止。放射性治疗中地义务放射线除了被用来作为辅助诊断地检查手段之外，还经 常被用于疾病地治疗，在肿瘤性疾病中应运地比拟多。放射 线治疗虽然有较好地疗效，但另一方面，放射线治疗也容易 产生白血病与射线皮肤炎，皮肤癌等皮肤障碍与伤害。因此， 采用反射性疗法应该根据患者地病情以及程度，比拟考量实 施该疗法地必要手性，代替治疗方法地效果及安全度，以行 为当时地医疗水准为基础，综合考虑放射线照射地量，部位， 方法等地容许度，予以实施，如果违反此注意义务，就可以认 定其存在过失，需要承当责任。输血行为中地义务在输血前，医生要严格核对血型是否与患者地相符，注 意观察患者在输血过程地反响，如果出现不良反响，医生应 该及时抢救。医生违反此注意义务地表现有：输入错误血型 地血液；输血时间过于延迟；输入被污染地或者已经变质地 血液。用药行为中地义务用药行为是我们最常见以及首要选择地一种治疗行为， 在用药行为中医生也应该履行高度地注意义务。在考虑患者第10页共18页 病情以及特殊体质地基础上，选择适当，适量地药物，注意用 药地副作用。在用药行为中，医生违反注意义务地表现有：医 生使用了错误地药物；医生适用药物过量；医生使用了失效 或者被污染地药物；医生用药对药品地副作用未予以应有地 注意；医生用药时对于患者地特殊体质对药物地适应性未予 以应有地注意。3,医生地特殊注意义务医生特殊注意义务由于没有被归于某一特定地医疗阶 段，而是贯穿于医疗行为地全过程而被单独列出来地一种义 务。医生地特殊义务主要包括：告知说明义务，转诊义务，康 复过程中地注意义务以及一些其它义务。(1)医生地告知说明义务患者入院治疗即会与医院之间成立医疗服务合同地 关系，一旦医疗服务合同成立，医院就得尽职尽责履行各项 义务。医院地一项最重要地义务就是告知义务。即，医务人 员在诊疗活动中应当向患者说明病情与医疗措施。需要实施 手术，特殊检查，特殊治疗地，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险,替代医疗方案等情况，并取得患者地书面同意。如 果医务人员因未尽前款义务造成患者损害地，医疗机构要承 担过错赔偿责任。告知对象与签字权人：患者本人或其监护人，委托代理 人。不宜告知患者地告知近亲属。特殊情形下地告知处理：因抢救生命垂危地患者等紧 急情况，不能取得患者或者其近亲属意见地，经医疗机构负 责人或者授权地负责人批准，可以立即实施相应地医疗措施。 侵犯知情同意权需造成患者损害方承当赔偿责任。第11页共18页对是否存在告知缺陷地审查要点：是否提供了一个普通 地医师在相同或类似地情况下都会提供地信息；是否提供了 一个普通地非医学人员能够做出某项决定所需要地信息；是 否提供了特定患者所需要地特定信息；是否提供了可供选择 地替代医疗方案，以及建议患者所采用地治疗方案是否为最 佳地治疗方案；对患方不同意拟对患者实施救治措施时，是 否已告知不接受该项治疗可能出现地不良后果；对扩大处置 地医疗措施，是否已告知扩大处置地积极意义，不处置地不 利后果，以及扩大处置后地不良后果等；术中临时改变手术 方案，是否重新告知并获得签字；告知形式是否符合要求，如 只签字不解释，或将多个病人集中在一起进行概括性告知等; 出院告知（医嘱）是否全面，明确，通俗，可操作性。（2）劝告转诊地说明义务劝告转诊地说明义务是指医生由于自己地医疗技术欠 缺或者所在地医疗机构医疗条件不具备不能对患者实施医 疗行为时,劝告患者前往其它医疗水平更先进地医疗机构去 就诊地说明义务。劝告转诊说明义务应该符合以下几个条件: 对该患者疾病地治疗该医疗机构没有到达相应地医疗水平； 患者地身体状况适合转诊；转入地医疗机构具备适当地医疗 设备与相当医疗水平地医生；预见由于转诊使得患者地疾病 改善地可能性。（3）转诊义务转诊义务是区别于劝告转诊说明义务地一个独立地义 务，它是指：医生在不具备相应医疗水平地条件下，在把患者 转诊到其它更适当地医疗机构地过程中所应当负担地义务。第12页共18页 虽然二者在内容上存在很大地不同，但是，二者之间有着紧 密地联系。只有在医生履行了转诊说明义务地前提下才能实 施转诊义务。可见，劝告转诊说明义务是转诊义务地前提条 件。但是，当患者地病情危急来不及履行转诊说明义务或者 无法对其履行转诊义务地，为了患者人身利益地考虑，医生 可以自行进行转诊。转诊义务主要包括以下几个方面地内容: 医疗行为人应该根据患者个人地特殊体质与病情地严重程 度等因素帮助患者选择一家适当地医疗机构与主治医生；在 联系好医疗机构与主治医生地前提下，医疗行为人应该帮助 患者及时转诊以免赔误时机；对于一些急救中地患者或者危 急患者，医疗行为人应该实施相应地保护措施或其它所有保 护措施，以免患者在转诊地过程中出现危险，在必要地情况 下，应该派医护人员随从。在患者可以自己转诊地情况下，应 该说明转诊地一些考前须知；患者地病例资料应该随患者进 行转接，病例是对患者进行医疗活动过程地记载，对患者地 继续治疗有很大地帮助作用，防止患者再进行一些不必要地 检查,可以缩短患者地就医过程。(4)患者康复过程中地注意义务在患者康复阶段，医生地注意义务主要表现为，对于需 要复查地患者，告知其及时前来复查，在饮食，睡眠等方面有 要求地，医生应该给予患者正确地指导。(5)其它注意义务其它注意义务主要是指为了保障医疗行为地顺利实施第13页共18页 或者在医疗行为结束之后赋予医生地一些注意义务。它是依 据老实信用原那么产生地一些附随义务，它地主要作用是为了 实现主给付义务。这些注意义务主要包括:保护义务，保密义 务，保管义务等。医生在给患者实施医疗行为地过程中所知 悉地隐私，应该履行保密地义务。病历是重要地医学资料，不 仅仅是医学研究地重要参考，如果发生了医疗纠纷，病历几 乎成了执业医生证明其诊疗行为，是否符合医疗规范地"唯 一"证据。所以，对包括住院志，检查报告，手术及麻醉记录等 在内地所有地患者地病历材料，医院及其医务工作人员都要 妥善保管，且不得随意外泄。如果在未经患者同意地情况下 泄露了患者地有关病历材料或者隐私，给患者造成一定伤害 地应当承当相应地法律责任。4,护理中地注意义务(1)基础护理中地注意义务(2)执行医嘱中地注意义务(3)专科护理中地注意义务(4)护理中地注意说明义务(5)其它地注意义务5,对擅自离院病人地管理义务 (1)依法履行告知签字义务患者入院时详细交待住院须知，特别是在住院期间不 得离院外出，回家住宿地规定，对不能自主处理自己事务地 患者，向监护人讲清住院须知。如果患者是完全民事行为能 力地自然人，需要本人签名；无民事行为能力地自然人，需 要有法定监护人地签字。明确医患双方地权利，义务，既表 明医院地态度，又充分表达了为患者地健康与安全着想， 从而赢得患者地支持与配合。医疗工作制度规定住院患 者不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况，经医生批准 后，方可离开；病人地权利与义务中规定患者有拒绝治第14页共18页 疗地权利；交接班制度中规定对特殊情况患者，如情绪异常, 行为异常与未请假外出地患者，应及时与医生联系，并采取 相应地措施，必要时向院部汇报，并做好记录；对甲类传染 病，精神病患者有强制隔离限制地规定。综合以上条款，使医 护人员明确，除甲类传染病，精神病患者外，患者住院期间 医院对其没有限制权，患者强行离院，患者离院前医护人员 需要尽注意义务，向其解释有关事项，使其自觉住院观察，患 者强行离院，需要详细记录。（2）离院病人文字记录患者住院期间要求回家，应综合考虑其病情，如果需要 在院内观察治疗，那么不能同意患者离开医院，对执意离院者, 向患者讲清住院观察治疗地重要性以及离院后可能出现地 并发症或其它意外，对于态度强硬坚持要求回家地患者，将 谈话内容记录病案存档，签字为证，同时填写"患者住院期间 要求离院记录单”，记录单内容涵盖患者已明确住院期间不 得离院，离院后可能出现病情加重或其它并发症，要求患者 本人承当责任。提供举证作用地病案，记录需要详实，患者外 出期间不得虚构病情及各种表单数据，各种记录时间均按 患者实际在院时间记录，如患者上午输液后外出，那么常规每 日下午测量生命体征可改在上午，并按实际时间记录，亦可 用文字形式记录在一般护理记录单内。对有纠纷苗头地病案 要注意妥善保管，重要地签字文书上锁保存，必要时复印留 档。（3）实施追踪制度患者擅自离院及时通知家属，并记录患者擅自外出时 间，同室病友反映情况及与家属联系时间，内容，家属反映情 况。医护人员要详细记录寻找情况与发现患者地地点及目前 状况，结果。对擅自离院寻找未果者，假设患者为无民事行为能 力或限制行为能力者，如未成年人或精神异常患者，即应第15页共18页 报警;有民事行为能力地患者，擅自离院超过24h,由医院出 面协调并与公安机关联系，报当地派出所备案，并按自动 出院处理，这也是医院需要履行地注意义务。6,善良管理人注意义务医院应尽到善良管理人地注意义务，该注意义务不以行 为人地主观意志为标准，而是以客观上应否做到某一程度为 标准，是特定人依其特定职业地要求所应负地注意义务，其 要求高于前述注意义务。医疗机构承当地职责是为患者解除 病痛，治疗疾病，应当承当善良管理人地注意义务，这是一种 最高地注意义务，要求医务操作人员在行为时极尽谨慎勤勉 地义务，极力防止损害发生，违反这一义务就构成过错。如医院没有及时将患者妥善安置在医院合适地病床上, 密切观察并给予吸氧，强心，利尿，抗感染，指导患者采取半 卧位，同时严禁患者私自离院。属于高风险患者地病患地”注 意义务”不是一般人能够完成地，需要由掌握专业知识，技能 地“善良管理人”（医务人员）才具备资格。注意有效沟通 医护人员要关心患者，与精神有反常 地患者多沟通，及时了解患者情绪低落原因，做好心理疏导, 使其保持情绪稳定。对无陪护患者，要经常向家属反响患者 住院期间地治疗，护理及心理状态，使家属主动关心，支持 患者。尽到充分地注意义务，就能及时发现与防止因注意义 务缺失而造成地医疗纠纷。71紧急情况”下地救助医务人员作为医疗机构地工作人员在“紧急情况”下采 取医疗救治措施所造成地法律后果是由医疗机构承当地，所 以应当征求医疗机构负责人或授权地负责人医疗机构地批 准。医院工作制度对此也规定了具体地操作流程：可由主 治医师签字，经科主任或院长，业务副院长批准，必要时报请 上级批准。医疗机构管理条例中也有类似规定。第16页共18页另外，我们曾有个案例，是一名患者产下一名婴儿，由于 婴儿出现问题，但是中心医院地产科与儿科距离比拟远加上 电梯比拟拥堵，因送去儿科抢救不及时，在路上死亡。法院认 为，医院对于这类患者没有开通绿色通道，应当承当一定责 任。这也是在紧急情况下，医院尽可能设置紧急通道，以保障 患者最大地利益。8,死因鉴定问题对双方未能确定死因或对死因有异议地案件应当进行 尸检，否那么会造成医疗责任鉴定不能，并可能导致死因证明 义务方败诉后果。解决方法：（1）医方及时出具死亡诊断书（需包括病因 分析），医方对死因诊断明显不利患方地，患方需要求尸检。 （2）对双方未能确定死因或对死因有异议，医方应当主动提 出尸检，并已进行书面告知或录音录像，以固定证据。（3） 法定尸检时间：常温保存条件48小时，冰冻保存7天。9,行医资质问题医疗机构及医务人员是否具备合法行医资质地问题，当 患方有证据证明医疗机构或医务人员存在行医身份违法时, 可直接推定医疗机构过错，法院一般会支持。（1）无资质行医：医疗机构无资质：包括无医疗机构执 业许可证或无特殊资质（如：母婴保健技术服务执业许 可证，特殊设备许可证，器官移植诊疗科目等）等；医务人 员无资质：包括无医师执业证书或无特殊资质（如：母 婴保健技术考核合格证书，内镜人员上岗证,特殊人群死亡 判断资格等）。（2）未经注册行医：有医师资格证，无医 师执业证书。（3）超范围行医：指超越医疗机构执业许可 证核准地诊疗科目。（4）跨科行医：指医师超过执业证核 准地类别行医。（5）异地行医：指医师未在规定地医疗机构 执业，但支边下乡，会诊，进修，急救等情形除外。新规制允许第17页共18页 医师多点执业，但需要报请卫生行政部门备案。（6）超范围 收治病人或手术：如一级或一级以下医院收治疑难，复查，与 其医疗水平，技术条件严重不相符地患者，以及各级医院未 按卫生行政局部颁发地各级综合医院手术分类及批准权限 规范地规定进行手术。这种情况，尤其在县城医院较多（各 省有更为具体地规定）。（7）实习生，虽已通过医师资格考试 但尚未注册人员，试用但未变更执业地点人员等在无带教老 师带教指导情况下，单独开具处方，医嘱，单独值班处置等。2021 年 7 月 29 0第18页共18页 写，超过书写时限；病历记录由未取得执业医师资格地住院 医师，进修医师书写，重要地诊疗记录不详；补记内容只凭 印象记录，造成记录不真实。存在上述问题，在环节质量检 查中没有得到有效地控制。签名不及时或漏填个别科室病历记录没有科主任审 核签字，出院病案只有见习医师，护士签名，没有科主任, 主 治医师，护士地签字，也缺少病案质控医师签名医护记录不一致护理记录也是病案信息地主要局部, 护理记录在一定程度上能为医师提供诊断治疗方案地重要 信息来源途径。个别护士在执行医嘱时未能认真做到三查 七对，执行医嘱签字时间与医师开具时间填写不一致，对 医师下达地口头医嘱，护士并没有按照规定据实补记，致 使病案记录中，医护记录不一致而失去病历真实性与完整 性。在病历文件是否齐全地问题上，有一个特殊地问题需要 讨论，即医疗机构提交地病历中地某一个或机构文件与患方 提交地病历文件复制件不同，或者某一页，某几页有不同，如 何评价与处理这种现象呢？这就是诉讼中人们常说地”阴阳 病历”现象。这种现象多由病历重抄或者计算机重新打印病 历造成。这种现象不宜简单定性为伪造，而应当对两份病历 进行比拟，看不同局部内容是否有实质性地区别。因为目前 医疗卫生行业在病历管理上比拟注重形式地完美，比方每页 纸地错误不能超过3处，否那么扣分，这必然导致医务人员重 抄病历。(2)病历修改 根据病历书写基本规范第7条规 定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来地字迹。根据病历书写基本规范地要求，医务人员对自己写第2页共18页 地病历内容如果认为有误，可以进行修改；上级医务人员认 为下级医务人员书写地病历内容有问题，也可以直接修改。 因此，医务人员有病历修改地权利，不可将病历正常修改与 涂改，篡改，伪造混为一谈。对于二者地区别，主要注意从修 改地时机,修改方式与修改内容上予以把握。修改地时机如果修改是在医疗过程中进行地，或者是 医疗争议事件发生之前进行地，就应当视为正常修改。如果 是发生在医疗争议事件发生之后，往往可以认定为篡改，伪 造。由于病历书写基本规范第7条要求书写病历修改 时间，因此确定病历修改时间并不困难。不过，如果患者认为 记录地修改时间与病历内容变更地实际时间不符，患者应当 举证证明。在没有证据证明地情况下，一般只能认定是正常 修改。修改地方式关于病历修改地方法在病历书写基本规 范中有原那么性要求，即病历修改应用双线划在错字上，保存 原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮，粘，涂，贴,描等方法掩盖或去除原来地字迹。病历修改地 核心要求就是要保持原记录清楚可辨，无论采用什么方法进 行修改，如果另原来写错地内容无法识别地，都应当视为涂 改,篡改。修改地内容 主要看病历内容是否有“实质性”修改。对 病历地关键性内容进行修改，往往可以认定为实质性修改, 因而属于伪造，篡改。比方，将"患者术后出血200ml”中地出 血量修改为“00血”，除非是经治医师在医疗行为发生后短 时间内地修改可以认定为正常修改，否那么应当认定为篡改。(3)病程记录 病历书写基本规范第22条规定, 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录 一次病程记录。对病情稳定地患者，至少3天记录一次病程第3页共18页 记录。而病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱与病 情对病重（病危）患者住院期间护理过程地客观记录。病重 （病危）患者护理记录应当根据相应专科地护理特点书写。 因此，病重（病危）患者护理记录应当在每一个护理行政班 都应当有记录。（4）病历书写时限 病历书写地及时性要求病历地记 载应当在做出诊疗护理或者检验，检查之时立即履行。因抢 救危急患者而未能及时书写地应当在抢救结束后6小时内 补记。住院志应当在入院，出院或者入院后死亡地24小时 内完成记载。医师查房记录应当在查房后48小时内完成。（5）电子病历书写规范我国于2010年开始实行病历书写基本规范，2017年 开始实行电子病历应用管理规范（试行），这两个法律究 竟是什么关系？有人可能会认为，电子病历没有规定各类病 历书写地时间，所以没有时间地要求，只要没有归档，可以随 意地修改。请记住了，答案只有一个:错！大错！特错！电子病历应用管理规范（试行）第七条规定，病历 书写基本规范适用于电子病历管理，也就是说电子病历地 书写还是要按照传统病历书写地基本规范来严格要求。电子 病历地最大地特点就是它是“全程留痕”地，不管娇什么时候 做了什么修改，目前地技术手段都是可以从后台数据被监察 到。后台地每一次修改记录，包括时间，内容，操作员都毫不 留情地被计算机一五一十地记录着。在此，要提醒医疗机构，电子病历资料书写，应当遵循客 观，真实，准确，及时，完整，规范地原那么。严禁超期修改，我国 法律规定医疗机构及其有关人员严禁涂改，伪造病历资料。 根据我国民法典地规定”伪造，篡改病史资料”地可以推第4页共18页 定医疗机构存在过错，适用过错推定原那么。法律规定患者在 诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错地，由 医疗机构承当医疗损害赔偿责任。"电子病历应用管理规范（试行）第三条规定：电子病 历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成地文 字，符号，图表，图形，数字，影像等数字化信息，并能实现存 储，管理，传输与重现地医疗记录，是病历地一种记录形式， 包括门（急）诊病历与住院病历。第十三条规定：医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一 患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录地真实性, 一致性，连续性，完整性。第十四条规定：电子病历系统应当对操作人员进行身份 识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间与操作人员信息， 并保证历次操作印痕，标记操作时间与操作人员信息可查询, 可追溯。第十五条规定：医务人员采用身份标识登录电子病历系 统完成书写，审阅，修改等操作并予以确认后，系统应当显示 医务人员姓名及完成时间。第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写，审阅, 修改地权限与时限。实习医务人员，试用期医务人员记录地 病历，应当由具有本医疗机构执业资格地上级医务人员审阅, 修改并予确认。上级医务人员审阅，修改，确认电子病历内容 时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹，标 记准确地操作时间与操作人信息。第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当 按照病历管理有关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院 后，适时将电子病历转为归档状杰。电子病历归档后原那么上 不得修改，特殊情况下确需修改地，经医疗机构医务部门批 准后进行修改并保存修改痕迹。第5页共18页第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历地 复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制地 电子病历文档应当可供独立读取，打印地电子病历纸质版应 当加盖医疗机构病历管理专用章。有类似案例中，院方屡次修改电子病历，有地修改是在 上级查房记录之后所为，还有修改是在转院之后所为，严重 违反病历书写基本规范第二十二条第一项关于首次病程 记录应在患者入院8小时内完成地规定。如果，由于院方多 次修改病历，无法完整反映原始记录情况，将会导致诉讼中， 鉴定机构拒绝鉴定，法院会据此判决院方承当全部责任。电子病历地封存问题依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托 代理人，患者或者其代理人双方共同在场地情况下，对电子 病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存地电子病历复 制件可以是电子版；也可以对打印地纸质版进行复印，并加 盖病案管理章后进行封存。封存地电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：（一）储存于独立可靠地存储介质，并由医患双方或双 方代理人共同签封；（二）可在原系统内读取，但不可修改；（三）操作痕迹，操作时间，操作人员信息可查询，可追 溯；（四）其它有关法律，法规，规范性文件与省级卫生计生 行政部门规定地条件及要求。封存后电子病历地原件可以继续使用。电子病历尚未完 成，需要封存时，可以对已完成地电子病历先行封存，当医务 人员按照规定完成后，再对新完成局部进行封存。（6）病历真实性认定因素是否存在足以影响病历真实性认定，并因此将导致鉴定第6页共18页 不能地因素存在：如病历书写不符合书写规范一一病历书写 应按医疗机构病历管理规定及中医，中西医结合病历 书写基本规范（试行）电子病历应用管理规范（试行）书 写规范等要求进行。如不符规定，那么可质疑病历真实性;对 重要，关键病情，治疗等记载存在不符合规范地修改，涂改等, 可否认真实性；已打印成纸质病历，但没有手签签名，与其它 病历资料或电子病历不一致地，可质疑真实性；出现2套不同 地病历，可直接否认真实性。司法实践中，也有采用有利于患 方记录地病历作为鉴定依据材料地做法；无法提供病历，可 推定为销毁病历；对主要病历内容出现相互矛盾地记载或错 误，且医疗机构不能作出合理说明，并不能提供佐证依据地， 可直接否认真实性；病历书写仅存在错别字，不按病历规范 格式书写等形式瑕疵地，不影响对病历真实性地认定；封存 病历被单方启封地风险，可作出有篡改病历地合理怀疑。2,合理诊疗义务谈到诊疗义务，首先需要明确医生非因特殊情况不得拒 诊地义务，这是法律对医生强制缔约地要求，也是公序良俗 原那么地要求。（1）诊断义务医学上，诊断包括对人们精神与体质两个方面作出判断, 即在对患者具体疾病状况进行诊断地同时，还需要对人地健 康状态，劳动能力与某一特定地生理过程进行诊断。诊断地 过程主要分为问诊，通过医疗器械等进行检查以及初步诊断 后地观察确认三个过程。但是，并不是所有地诊断过程都要 包括这三个过程。诊断行为是进行其它医疗行为地前提条件, 诊断错误可能导致后面实施地治疗行为错误，从而导致危害 结果地发生。在医生诊断义务中，问诊义务是医疗行为中必不可少地, 是获得患者情况地基本手段。问诊义务要求包括以下内容：第7页共18页 有无疾病，疾病地病症，患者地身体状况，既往病史，家族地 遗传病史等特殊情况，过去药物地使用情况以及有无药物过 敏史等。问诊义务要求医生询问患者时要全面仔细，充分考 虑患者地个人体质。对问诊义务地违法主要表现在：没有履 行问诊义务，对应该问诊地内容由于医生地疏忽大意没有问 诊，或者问诊地内容不恰当。需要注意地是，这些应该询问而 没有询问地内容需要是关系到能否正确地对患者实施进一 步医疗行为地有关信息，如果所遗漏道无关紧要地信息，那么 不能认定医生违反义务。由于患者对疾病地认识比拟浅薄， 对医生询问地问题地回答，是患者地主观感觉。为了防止医 生受患者地误导，为了正确判断患者地疾病，可以要求患者 做进一步地医疗检查，在检查结果地基础上作出初步地诊断。 在对患者进行检查时，应该选择合适地检查方法。对检查阶段义务地违反主要表现为：医疗行为人对患者 实施不必要地检查，造成患者身体不应有地损害；医疗行为 人没有实施诊断行为当时地医疗水准而进行相应地医学检 查，或者医疗行为人怠于实施适当地医学检查；应当对患者 进行医学检查，但医疗行为人选择了错误地检查方法与手段, 或者医疗行为人检查地不充分而未能及时发现患者地病症 等，最终导致对患者地人身伤害；医疗行为人在操作医疗器 械地过程中由于操作不当导致患者遭受人身伤害。医生需要在问诊以及检查地基础上，对患者地疾病作出 初步地诊断，对于该诊断我们不能要求医生准确无误。初步 诊断可能会随着疾病地开展，其它病症地出现而发生改变， 对该诊断地修改需要及时，如果医生在诊断地过程中出现迟 延修改或迟延实施诊断地情况，可以认定医生违反了注意义 务。例如，患者所患疾病为肠膜穿孔却被误诊为腹膜炎，在这 种情况下出现因为医生贻误手术时间而造成患者死亡地结 果就属于这种情况。第8页共18页（2）治疗行为中地义务诊断是治疗地前提，诊断地目地就是为了治疗，治疗是 一种手段。在医学上，治疗是指为了解除患者地痛苦所进行 地活动。治疗行为地外延比拟宽泛，包括手术,注射，化疗，放 射性治疗等一系列措施。治疗义务在医疗行为人所负地义务 中属最重要地义务，医疗行为中地其它义务大多也是随此义 务而产生地。医生在治疗行为中地注意义务主要表现在以下 几个方面：在治疗地时间上，医生应该及时为患者进行治疗, 尤其是一些紧急病人。但是，实施医疗行为地时间需要恰当， 不能在患者不具备治疗条件地前提下过早治疗或延迟治疗。 在治疗手段地选择上，医生应该充分考虑安全，疗效，经济等 因素，选择实施对患者来说最具有利，疗效最好，损害最小地 医疗段。在用药方面，医生需要依照患者地病情来选择药品， 药品使用说明地规定以及禁止慎用地情况需要谨记在心。在 治疗地过程中，医疗行为人应该密切关注患者地反响与康复 情况。这些都是医疗行为人在实施医疗行为时应该注意地事 项。根据医疗行为人实施治疗手段地不同，我们可以把医生 治疗中地注意义务具体划分为以下几种：手术中地义务手术是对患者侵害性很大，危险性也很大地医疗行为。 所以，医疗行为人在实施该治疗措施时，应该尽到高度地注 意。在实施手术前，应该充分考虑患者是否有必要采用该治 疗手段。在决定进行手术时，医生应该做好充分地准备，竭尽 所能为患者进行治疗。医生违反手术中地注意义务主要表现 为：在是否有必要进行手术以及手术地有效性与副作用地权 衡中未能尽到充分地注意；对手术时机地选择错误给患者造 成了人身伤害；在手术过程中未尽到充分地注意，损伤了其 它地组织或器官；因手术缝合不完全，化脓预防措施不周到第9页共18页