初级护师考试辅导外科护理学讲义15.docx

第十五章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，在于可能同时存在颅内血肿和脑损伤危及生命。（一）解剖概要颅盖骨的外板厚，内板较薄，内外板外表均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部， 内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不匀，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入敬腔。 颅底被蝶骨峭和岩骨靖分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房）均 贴近颅底，颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内 感染。（-）临表1 .颅盖骨折线形骨折常合并有头皮损伤；凹陷骨折使局部脑组织受压或合并颅内血肿。2 .颅底骨折颅底的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，或由强烈间接暴力引起，颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起 脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。（1）顿前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出 血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。（2）颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现瘀血。脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，那么可沿咽鼓管 入鼻腔形成鼻漏；有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9 12对脑神经损伤。（三）治疗线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，般不需处理；凹陷范围3cm、深度lcm手术；预防颅内感染；脑脊液漏一般在2周内愈合；4周不愈合者，可考虑做硬脑膜修补术。（四）护理措施1 .脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道。在外耳道II或鼻前庭疏松放置干棉球，记录24小时浸湿的棉球数，估计漏液量。禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。防止用力咳嗽、打喷嚏。禁忌做腰穿。遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。（选择题）（2）促进通道闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位；昏迷者床头抬高30° ,患侧卧位；目的：借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。2 .病情观察应注意有无颅内感染或颅内压增高病症。假设脑脊液外漏多，可使颅，内压过低而导致颅内血管扩张， 出现颅内低压综合征，表现为剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反响迟钝、脉搏细弱、血压偏低。应注意观 察脑脊液的外漏量，可静脉输液缓解病症。第二节脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经收到外力作用所发生的损伤。根据脑损伤病理改变的先 后分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤; 后者指受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起的损伤。按伤后脑组织与外界是否相通, 分为闭合性和开放性脑损伤两类。一、脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微 镜下可见神经组织结构紊乱。（一）临表和诊断伤后立即出现短暂的意识丧失；不超过30分钟：各生理反射迟钝或消失；逆行性健忘：意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。（二）治疗无需特殊治疗，应卧床休息12周。病人多在2周内恢复正常。二、脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、 血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。（-）临床表现和诊断1 .意识障碍 最突出病症。昏迷时间超过30分钟，长短不定。2 .局灶病症与体征脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍病症或体征，如语言中枢损伤出现失语，运 动区受损伤出现锥体束征等。3 .头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血 时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检杳有红细胞。4 .颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加 重，或意识障碍好转后又加重。5 .CT或MRI检查 可显示脑挫裂伤（二）治疗保持呼吸道通畅防治脑水肿加强支持疗法和对症处理必要时手术开颅三、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按病症 出现的时间分为：急性血肿（3日内出现病症）亚急性血肿（伤后3日3周出现病症）慢性血肿（伤后3周以上才出现病症）按血肿所在部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。（一）临表及诊断无论哪一种外伤性颅内血肿，主要表现为头部外伤后，先出现原发性脑损伤的病症，当颅内血肿形成 后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。1.硬脑膜外血肿常因颍侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有三种类型：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时 间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的病症被原发性脑损伤所掩盖：原发性脑 损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕 吐等颅内压增高病症，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。CT检查-双凸镜形成或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。2 .硬脑膜下血肿（1）急性硬脑膜下血肿：主要由脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进 行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝病症。CT检查表现颅骨内板与脑外表之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于诊断。(2)慢性硬脑膜下血肿：较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内 压增高病症，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神病症。CT检查表现颅骨内板下低密度的新月形或半月形影或双凸镜形影。(3)脑内血肿:多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性 硬脑膜下血肿很相似。CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规那么高密度血肿影，周围有低密度水肿区。(-)治疗一经确诊原那么上应手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。第三节颅脑损伤的护理(-)护理评估L健康史了解受伤过程受伤当时意识状态伤后有无颅内压增高、脑脊液漏的病症3 .身体状况评估病人的伤后病症和体征特别是生命体征、意识、瞄孔4 .心理和社会支持情况了解病人和家属对颅脑损伤及其预后的心理反响(二)护理措施1 .现场急救保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛查明有无头部以外部位损伤防止脑组织受压及早使用抗生素和TAT记录受伤经过和检查发现的阳性体征2 . 一般护理(1)体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。（2）营养支持:昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在150（）2000川1,其中含钠电解质500ml, 输液速度不可过快。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。病人意识好 转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。（3）降低体温:高热使机体代谢增高加重脑组织缺氧（4）躁动的护理：查明原因及时排除勿轻率给予镇静药不可强加约束，防止因过分挣扎使颅内压进增高3 .保持呼吸道通畅意识障碍者容易发生误咽、误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除 咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效 地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。4 .严密观察病情目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。（1）意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反响作动态的分 析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）格拉斯哥昏迷计分法（见下表）总分低于8分即表示昏迷状态格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反响计分言语反响计分运动反响计分主动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1（2）生命体征观察生命体征时为了防止病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识隙碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下 丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。（3）瞳孔注意比照两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼 神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑 幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球别离、同向 凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，光反响消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终 前的表现。另外，要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、 氯丙嗪使瞳孔缩小。（4）锥体束征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶病症，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一 段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚, 损害其中的锥体束纤维所致。（5）其他剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的 形成。5 .减轻脑水肿，降低颅内压应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等6 .预防并发症压疮、呼吸道和泌尿系感染7 .手术前后的护理做好紧急手术前常规掂备术前2小时内剃净头发，洗净头皮涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位小脑幕下开颅手术后，取侧卧或侧俯卧位8 .健康指导（1）对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导 病人功能锻炼，制订经过努力容易到达的目标，旦康复有进步，病人会产生成就感，树立起坚持锻炼和 重新生活的信心。（2）有外伤性癫痫的病人，应按时服药，控制病症发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、 游泳等有危险的活动，以防发生意外。（3）对重度残废者的各种后遗症采取适当的治疗，应鼓励病人树立正确的人生观，指导其局部生活自 理；并指导家属生活护理方法及考前须知。