消毒供应室院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

院内感染预防与控制考核标准受检科室：消毒供应室考核部门：院试科考核标准考核方法扣分标准得分供应室感 染管理41、科室成立感控小组，成员人人皆知。根据科室特点是否制定了完整 的医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法律法规 的要求，医务人员熟知院科两级相关规章制度流程及职责耍求。查看资料， 提问科室相 关人员。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分，回答不全面扣0.5分52、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组每月对本科室 工作人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训与考核；资料留存， 相关人员培训知识掌握，是否依据考核结果分析确定下一步培训任务， 实现持续改进。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分， 随机提问科室相关人员感控相 关知识回答不出扣1分，回答不 全面扣0.5分23、科室是否开展针对性风险因素监测，有无对监测发现的感染危险因 素进行分析，井及时采取有效控制措施。3、未开展风险因素监测扣1 分，无分析及控制措施扣1分44、每月进行医院感染质量控制，对发现的问题及职能部门督导发现问 题，有原因分析、改进措施及效果评价，符合PDCA管理流程，表达质量 持续改进。4、科室感控小组活动未开展， 科室医院感染管理工作手册丢 失扣2分，书写不规范酌情扣 分。科室未对医院感染质量控 制反应表中问题及时提出整改 意见扣1分，整改措施未执行落 实扣1分。5、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌 握。5、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况项 不符合要求扣1分，供应室感 染管理66、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）快速 手消毒开启后要标明启止时间，有效期60天。科室每周及时开展手卫生 正确率及依从率自查工作，每通过“感控软件”完成上报。工作人员 严格落实手卫生制度。查看资料, 提问科室相 关人员。6、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂领用量 未达标扣1分,未领用扣2分， 手消福剂未标明启止时间扣 0.5,手卫生正确率及依从率自 查工作未落实或落实不到位扣1 分。7、环境卫生学监测合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监测 、使用中消毒液监测、消毒后直接使用物品监测）7、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣】分；上级R生管理部门监测超标时，每 发现一处扣0.5分，累计记分， 扣完5分为止。28、布局、流程合理，分区明确，物品流向与空气流向合理，各区管理 符合感控要求。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值。9、去污区、检查包装区、灭菌区洁具标识清楚，分区使用。10、清洁、消毒、灭菌、包装、监测等所播各种耗材，应符合国家相关 标准和规定，使用遵循厂家说明书，并在有效期内使用。211、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使用 不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氯乙酸等时，现配现用，并在每次配置 后进行浓度监测，符合要求后方可使用，相关记录规范，监测试纸无过 期，管理符合要求。12.医务人员防护用品配置合理并符合要求，操作时按“标准防护”原那么 进行必要防护。413、器械的清洗流程符合要求。精密、狂杂器械手工清洗：有机物污染 严重的器械手工清洗进行初步处理；管腔器械应配合使用压力水抢：精 密仪器按厂家说明或指导手册进行处理。器械外表及其关节、齿牙处无 血渍、污渍、水垢和锈斑：器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报 废。供应室感 染管理214、器械进行消毒处理后必须打印每次消毒的温度、时间或A0值，有 记录：消毒后直接使用的器械、器具或物品，温度2909、时间 25min、或A023006查看资料， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分,最高扣分 值不超过条款总分值。215、苜选干燥设备进行干燥，根据器械的材质选择适宜的干燥温度，管 腔器械内的残留水迹可用压力气枪等进行干燥处理，不耐热的器械、器 具和物品可使用95%酒精或压力气枪进行干燥处理。不能选用自然T燥 方法。416、灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者姓名或编号，灭菌前 注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期等，包外有灭菌化学 指示物，高度危险性物品灭菌包内放置包内化学指示物，透过包装材料 可直接观察包内化学指示物颜色者，可免放包外灭菌化学指示物。417、闭合式包装应使用专用胶带，封包应严密，松紧适度，保持闭合完 好性：纸塑袋、纸袋等密封包装，密封条宽度必须分6mm,包内器械距 包装袋封口处22. 5cm,医用热封机每1使用前应检查参数的准确性和 闭合完好性，有记录。18、进行高温灭菌时，应根据器械、物品的材质、形状合理安排放置位 昔。219、物品灭菌后应分类、分架存放，位置固定、标识清楚，消毒后直接 使用物品应专架存放：存放架距地面高度220cm,距墙35cm,距天花 板250cm。各种无菌物品存放不能超过有效期。20、发放无菌物品应在专用发放口发放，运送无菌物品应使用封闭的器 具/车辆.器具使用后清洁处理，定点存放。521、做好植入手术器械的接收与记录；植入性灭菌物品发放时应记录灭 菌日期、物品名称、供货商、灭菌器编号与批次号、生物监测结果及紧 急情况下使用的5类化学指示物监测结果。22、遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、 灭菌器定期进行维护与保养、H常清洁和检查，有记录。供应室感 染管理423、日常采用目测或借助光源放大镜检台，器械外表及关节、齿牙应光 洁，无血溃、污渍等残留物质及锈斑：每月有定期抽查3-5个待灭菌包 内所有器械清洗质量的工作记录：清洗消毒器应有每批次的洗消物理参 数及运转情况记录，每年进行清洗效果监测，遇有新安装、更新、大 修、改变消毒参数或装载方法等状况时应按厂家说明书进行检测，清洗 消毒质量检测合格后方可使用。各种相关记录资料完整。查看资料， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值。424、灭菌器每日灭菌前必须进行B-D测试并存档：每次灭菌过程中连续 监测物理参数有记录：包内灭菌化学指示物或有代表性PCD存档；生物 监测每周次，火菌植入型器械每批次进行，遇有紧急情况需采用5类 化学指示物进行监测所有监测必须均有存档资料，保存三年：采用新的 包装材料或方法进行灭菌时均应进行生物监测，合格后方可使用。25、环氯乙烷低温灭菌器每批次生物监测：低温等离子每天至少监测 次。326、灭菌器新安装、移位、大修后应进行物理监测、化学监测和生物监 测。前两者通过后，生物监测需空载连续监测三次、B-D测试连续三 次，合格后方可使用，各种相关记录资料完整。27、生物监测应记录灭菌日期、灭菌器编号（具有可追溯性）、灭菌批 次号，灭菌结果并有双人签字。428、清洗、消毒、灭菌操作过程记录具有可追溯性，资料按要求保存。229、严格执行灭菌物品召回制度，发现问题以立即通知使用部门停止使 用，即刻召回所有灭菌物品重新处理，同时通知相关部门说明召回原 因，及处理措施、事件后果。430、医疗废物管理符合要求，登记规范。231、科室特殊制度流程落实情况。合计100