急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书.docx

溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：身份证号：临床诊断：。溶栓治疗存在获益及风险，其适应证如下：1 .急性ST段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：根据CMA 2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中指出，溶 栓治疗的适应证如下：1.1 发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊，不能迅速转 运、无溶栓禁忌证的急性ST段抬高心肌梗死患者均应进行溶栓治疗（I, A类推 荐）1.2 患者急诊早（发病W3小时）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急 诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟。 且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗（I, B类推荐）1.3 对再梗死患者，如果不能立即（病症发作后60分钟内）进行冠状动脉造 影和PCI,可给予溶栓治疗（I b, C类推荐）1. 4对发病12-24小时仍有进行缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST 段抬高0. ImV的患者，假设无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗。1 .5 STEMI患者病症发生24小时，病症已缓解，不应采取溶栓治疗（HI, C类推荐）。2 .肺动脉栓塞适应证：大面积肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸 痛、低氧血症等），由肺动脉CTA检查明确者。3 .深静脉血栓形成需局部经导管溶栓者。结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（）条，有口无口相关 绝对禁忌证。溶栓治疗的风险如下：1 .出血。1.1 颅内出血，为最严重的并发症，发生率1%-2除 发生者近半数死亡。1.2 皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血 （呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿。1.3 眼底出血，出现视野缺损，视力下降。用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测 出凝血情况。2 .过敏。3 .溶栓不成功。4 .对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。为更好的疗效及更低的不良反响，建议使用注射用阿替普酶（rt-PA）商品 名：爱通立（规格：50mg/瓶）其费用为。或选择尿激酶。特此告知。医师已就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回 答了关于抢救诊疗的相关问题，本人已充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考 虑：1 .同意接受该项操作治疗，愿意承当所需的一切费用。我并未得到百分之百 成功的许诺。2 .同意在实施操作过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整或变 更方案。3 .我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措 施。4 .我知道在该项操作开始之前，可以随时取消本医疗操作知情同意书的决 定。患者或授权人/监护人签名与患者关系年月日主管医师签名年月日科主任（上级医生）签名年月日