心脏外科术后并发症的预防及护理.docx

心脏外科术后并发症的预防及护理一、心力衰竭心力衰竭是心脏手术后早期最常见的并发症，其发病迅 速，如不及时抢救，可危及患者生命。（一）病因（1）心源性术前心室发育不良、心肌肥厚和心腔扩大 明显；术中心肌保护不善或心内畸形矫正不彻底等；术后单 位时间内输入晶体或胶体过多，使心脏负担加重，心律失常、 急性人工瓣膜障碍或瓣周漏，残余漏等。（2）其他贫血、感染、低蛋白血症、儿茶酚类药物过 量。（二）症状和体征1 .左心衰呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，两肺布满干湿啰音及 哮鸣音，心率增快、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安，咳嗽、 咳白色或粉红色泡沫痰，尿量减少等。2 .右心衰颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、末梢发细、CVP 升高等。3.全心衰全心衰具有左心衰和右心衰的症状和体征。（三）护理措施（5）心理护理：对使用呼吸机、神志清醒者，常和患 者交谈，讲清使用呼吸机的必要性和配合的重要性，介绍以 往治疗成功的病例，增加患者对治疗的信心，对已撤离呼吸 机者，交代清主动咳痰、锻炼自主呼吸的重要性，并经常鼓 励患者，促其早日康复，同时做好患者的各项护理工作。五、急性肾衰竭急性肾衰竭是心血管外科术后早期严重的并发症，常合 并其他重要脏器的功能衰竭，大多为多尿型，少数为少尿或 无尿型，后者死亡率较高，必须加强预防和早期发现。（一）病因（1）术前有肾功能不全。（2）术中循环灌注压过低、肾缺血时间较长，微栓栓 塞肾小动脉。（3）术后血容量不足，心脏停搏或有低心排综合征， 血管收缩药物使用过量。（二）主要临床特征（1）尿量进行性减少，0. 5mL/ （kg h）,尿比重降 低，甚至固定在1.010c（2）血清尿素氮 18. 75mniol/L,血清肌酉干176. 8mmol/L,并伴有电解质紊乱（高血钾、高镁、高磷、 低氯、低钙）。(3)患者可出现恶心、食欲不振、腹胀、烦躁不安表现。(三)护理措施(1)保持尿管通畅，观察尿液的量及性状：每小时记 录尿量及尿比重，并正确记录出入量。(2)监测肾功能：每日二次做血液生化检测，及时了 解电解质及尿素、肌酎值的变化。(3)加强利尿：在尿量减少的早期常用速尿100300mg 加入250mL液体中静脉滴注或速尿100200mg静脉注射， 维持尿量21mL/ (kg , h)。(4)饮食护理：根据不同的病程给予不同的饮食，尿 毒症症状明显时给予高热量，高维生素，相对低蛋白饮食。1 .早期腹膜透析肾功能不全发生于术后一周内，通常选用腹膜透析，腹 透时机越早越好。在腹透过程中，按医嘱在腹透液中准确加 用肝素、高渗糖、抗生素，并按时腹透，以保证腹透管通畅 和腹透有效，严格无菌操作及准确记录透析液量。2 .床旁血液透析对于急性无尿型肾衰，循环稳定者或腹透效果不佳者, 可予床旁血透，一般选用静脉一静脉通道透析，这对循环系 统影响较小。在血透期间要密切观察患者生命体征的变化, 及时补充胶体，维持血压稳定，并注意补充钾、镁离子，防 止因钾、镁离子下降过快而引起心律失常。六、脑损伤脑损伤是指心脏手术后并发大脑器质性损害所致的神 经、精神症状。轻者可在短时内恢复，严重者可致残甚至死 、 匚。（一）病因（1）术中、后较长时间低血压，或发生心跳呼吸骤停。（2）体外循环中微栓阻塞脑部微小血管。（3）术中或术后发生脑栓塞或出血。（二）临床表现1 .轻者头昏、头痛，视力障碍，谓妄，烦躁不安。2 .重者意识模糊，瞳孔不等大，偏瘫，失语，抽搐等，甚至昏 迷。（三）护理措施1 .密切观察神志变化患者术后进入ICU即检查神志情况，并做好记录，对未 清醒者，每1530niin观察、记录1次，同时注意瞳孔的变 化。一般在术后24h内患者应清醒，对于不明原因长时间 未醒者，应高度警惕有无颅内异常情况存在，必要时行急诊CT检查。对于清醒者，要注意四肢活动情况，并询问患者主 观感觉，发现异常，及时处理。特别是对已清醒后又出现神 志朦胧或不清者，应立即行CT检查，明确诊断，以利正确 处理。2 .降低颅内压，减轻脑水肿对于有缺氧性脑昏迷、脑水肿者，及早予脱水、利尿、 激素等药物治疗，脑局部降温并经常检查冰帽和及时添加冰, 以降低颅内压，减轻脑水肿和改善脑细胞代谢。3 .高压氧治疗有脑气栓及缺氧性脑昏迷者，尽早进入高压氧舱治疗。4 .病情观察密切观察血压、心率，意识等变化及其对治疗的反应。5 .保证氧供保持呼吸道通畅，保证氧疗效果。6.镇静、控制抽搐 选用安定、鲁米那、氯丙嗪等，并防止患者坠床或碰伤。7 .基础护理对有偏瘫及肢体瘫痪患者，加强基础护理，协助拍背咳 痰、翻身和肢体功能锻炼，并选用气垫床，保持床单位清洁、 平整，防止褥疮等护理并发症。8 .心理护理对神志清醒者，加强护患交流，做好解释、安慰工作, 鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，争取配合，促进早日康 复。1 .密切观察生命体征重点注意心电、血压、呼吸等生命体征的变化，定时巡 视和根据病情调整血管活性药及各晶体、胶体液的输入速度。2 .给予半卧位减少回心血量，减轻心脏负担及使横膈下降，有利于患 者呼吸。3 .保持镇静安慰患者，解除其紧张心理，对有烦躁者可选用安定、 鲁米那等镇静药物，如合并支气管痉挛，遵医嘱使用吗啡等 镇静剂。4 .保证氧供延长术后呼吸机支持呼吸时间，对已拔除气管插管者可 加大氧流量至57L/min,使SaO?三（95%98%）,若仍有 缺氧表现，应及时再行气管插管接呼吸机或麻醉机供氧。5 .强心增加心肌收缩和心脏排血量，常用的药物有西地兰0. 1-0. 2mg稀释后静脉注射，氨力农50mg稀释后静脉注射 或加入生理盐水100mL中以510mg/ （kg min）的速度静 脉滴注，并密切观察心率、血压变化。若有血压不稳，可用 多巴胺和（或）多巴酚丁胺持续静脉滴注。6 .利尿选用速尿1020mg/次静脉注射，以快速排尿、减轻心 脏前负荷、消除水肿。要求尿量三1 mL/ (kg-h) o7 .扩血管血压正常时用硝普钠25 口 g/ (kg min),或酚妥拉 明510mg加入250mL液体中缓慢静脉滴注，使用血管扩张 剂最好用输液泵控制滴速，以利于及时正确调整用药剂量, 以减轻心脏前后负荷和改善末梢循环，临床上常与血管活性 药合用。8 .对因治疗如属人造瓣膜急性功能障碍或瓣周漏等外科因素导致 的顽固性心衰，则需要再次手术。二、心律失常心律失常是心血管手术后早期常见的并发症，最易发生 在术后2472h以内，常突然发生，变化迅速。严重的心律 失常影响血流动力学而危及患者生命，必须立即处理。(一)病因1 .术前术前已存在心律失常(如房颤、室早等)者，术后大多 仍然存在。另外，术前有明显心肌肥厚者，术后也易出现室 性心律失常。2 .术中低温麻醉、体外循环、心肌缺血和再灌注损伤，以及手术操作使传导系统受损等。3 .术后缺氧、低血钾、低镁、碱中毒、血容量不足等。（二）类型1 .室上性心动过速心率大于100次/min,律齐，QRS波的形态和时限正常, P波常不明显。其常出现在术后早期，如成人心率160/min 并持续时间过长，可导致心排量和血压下降。2 .心房扑动或快速房颤P波消失，为F或f波代之，主要见于术前已有房扑或 房颤者。通常当心室率大于140次/min时，可影响血压。3 .室性早搏、室速或室颤室性早搏QRS波宽大畸形，时限大于0.12s,其前无P 波，T波与QRS波方向相反，代偿完全。其常见于术后早期 24h内，频发室早影响心排量，若室早大于6次/min或RonT 容易诱发室速或室颤而危及生命。4 .心动过缓和传导阻滞心率V60次/min,心电图可显示H度或HI度AVB或病态 窦房结综合征，常见于一些先心病（如室缺）术后。术后早 期心室率V50次/min,可影响血压，患者会出现头昏、胸闷、 乏力等症状。（三）护理措施1 .持续动态心电监护术后早期72h内常规持续动态心电监护，以便及时发现异常，并能及时处理。2 .备齐各类抗心律失常药对临床上常用的抗心律失常药物要备足，并要熟练掌握 常用抗心律失常药物的剂量、给药途径和方法，必要时预先 配好待用。3 .备好抢救仪器和物品术中放置心外膜起搏导线，做好使用起搏器患者的监护, 术后常规备好起搏器、床旁除颤器和心肺复苏必需物品，熟 悉起搏器、除颤器的性能和使用方法，掌握心肺复苏的技术 及步骤。4 .保证静脉通路术后早期应至少保证二条（或以上）可靠的静脉通路， 必要时留置静脉套针或置管，用输液泵控制抗心律失常药的 输入速度。1 .室上性心动过速成人心率在160次/min以上或儿童心率在180次/min以上可选用异搏定25mg稀释后静脉注射,注意静注速度要缓慢，并密切监测心率及血压的变化， 当心率减至120次/min或有血压下降，可中止注射。一般首 剂W5mg,必要时可间隔15min左右重复给予。2 .心房扑动或快速房颤首选西地兰0. l0. 2mg+25%葡萄糖20mL静脉缓慢注射。3 .室性早搏、室速或室颤室性早搏V23次/min时，严密观察；3次/min或 呈室速时迅速静脉注射利多卡因50mg,并在250mL液体内加 入250300mg以12mg/min速度静脉持续滴注，控制后可 降至0. 5Img/min速度滴注，当出现室颤时，即予心前区 叩击及心肺复苏抢救。4 .心动过缓和传导阻滞常选用异丙肾上腺素、阿托品等药物来加快心率，如系 手术损伤传导系统所致，则需安装心脏起搏器助搏。目前体 外循环手术常规安放临时起搏导线以备用。三、低心排综合征低心排综合征是心脏排血量减少导致重要脏器灌注不 足的休克综合症状，是体外循环心脏大手术后常见的并发症, 如果处理不当，可危及患者生命。（一）病因（1）术前已存在心室发育不良、心肌萎缩或显著肥厚，心泵功能已有明显损害者。(2)手术创伤直接损伤心肌，心肌保护不良，心肌缺 血再灌注损伤，心内畸形纠正不彻底。(3)术后水电、酸碱平衡失调，缺氧，容量不足，心 律失常，心力衰竭，心包填塞等。(二)症状和体征(1)烦躁不安或表情淡漠。(2)面色苍白，末梢湿冷。(3)血压下降V12kPa,脉压减小V2. 67kPa。(4)心率增快，脉搏细速。(5)CVP早期常下降，后期多升高。(6)尿量减少。(7)呼吸急促发给、PaO2下降。(8)心排指数V2. IL/ (min m2)。(三)护理措施(1)严密监测生命体征、血流动力学各项指标及其变 化趋势，观察患者末梢循环状态(温度、湿度)，观察、记 录尿量及其变化趋势，定时检查各静脉径路的通畅性和安全 性。(2)补充血容量：CVP低、容量不足时要尽快补足，可 采用专用的静脉径路、粗针头，必要时行深静脉置管，输新 鲜血或血浆，并根据CVP和血压值调节输入速度，大量输血 (浆)后注意补钙，一般500mL全血或血浆补钙1. 0g。(3)应用血管活性药物：在容量补足的基础上联合应 用多巴胺、多巴酚丁胺210ug/ (kg-min)【不宜超过 15 u g/ (kg min)】和硝普钠或立及丁等药物，并用输液 泵或注射泵调控其输入速度。应用硝普钠时注意血压的变化, 输液管道要注意避光，一次配液不宜太多，配好的硝普钠液 一般使用不宜超过12ho(4)应用强心、利尿剂：如西地兰、氨力农、速尿等， 西地兰0. 2 mg静注12次/d；氨力农50mg静注2次/d或 持续静滴2次/d,速尿20lOOmg/次，保持尿量21mL/(kg右), 并注意补钾。(5)心理护理：对精神紧张、烦躁不安的患者做好解 释、安慰工作，稳定患者情绪，减少耗氧量。呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，导致缺氧和(或)二 氧化碳潴留而引起的一系列临床综合征。(一)病因和诱因(1)高龄、术前已有肺功能明显下降。(2)体外循环时间过长或灌注不当。(3)术中或术后早期输入库血或液体过多。(4)术后低心排。(5)感染。(二)症状和体征（1）呼吸系统：呼吸困难、鼻翼翕动、点头呼吸、张 口呼吸、缺氧、发细。听诊呼吸音减弱，可闻及干湿啰音。（2）神经系统：缺氧严重者会有意识改变、神志模糊、 烦躁、头痛甚至昏迷。（3）循环系统：心率增快，心律失常，血压增高，面 色潮红。（4）血气分析：PaC）2<8kPa 伴或不伴 PaC02>6. 67 kPa, Sa02<90%,对于使用呼吸机的患者Pa02/Fi02<300o（5）胸部X片：肺纹理增粗、片状阴影，严重者呈云 雾状改变。（三）护理措施（1）严密观察患者生命体征及血流动力学指标，特别 详细观察呼吸频率、幅度、缺氧的客观表现，听诊呼吸音， 必要时拍胸片，了解患者肺部情况，并注意观察患者神志、 意识、表情的变化。（2）使用呼吸机时，设定和调整呼吸机基本参数和报 警范围，使呼吸机合拍，出现报警，及时查找原因处理，以 保证患者的氧供。（3）定时做血气分析，及时纠正酸碱失衡。（4）去除病因，控制感染，预防心力衰竭、心律失常等并发症的发生。