肋骨骨折患者的护理.docx

肋骨骨折患者的护理肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根骨折, 同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第47肋骨 多见，老年人因骨质疏松、脆性较大，胸部损伤时易发生骨 折。【病因与发病机制】i力或钝器撞击胸部，使受伤部位的肋骨向内弯曲折断胸部挤压的间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断。骨折时尖 锐的肋骨断端向内移位，可刺破胸膜、肋间血管或胸腔内组 织、器官。相邻多根多处肋骨骨折时，该处胸壁失去完整肋 骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化的胸壁内 陷，呼气时外凸，这类胸廓称为连枷胸。胸壁软化时由于两 侧胸膜腔压力不平衡，出现纵隔随着两侧胸腔的压力变化而 左右移动，称为纵隔扑动。纵隔扑动可引起体内缺氧和二氧 化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重时发生呼吸和循环功 能衰竭。【临床表现】1 .局部疼痛这是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体 转动等运动而加重，有时患者可自己听到或感觉到肋骨骨折 处有“咯喔咯哑”的骨摩擦感。疼痛和胸廓稳定性受破坏, 种症状和不适的原因、持续的时间及预后，尊重患者，理解 患者，表现出对患者疾苦的同情和关心，帮助患者树立信心, 配合治疗。16.并发症预防及护理卧床期间，每小时协助或鼓励患者施行深呼吸及有效咳 痰，以促进肺膨胀，减少感染的发生。呼吸困难者尽早作气 管切开，定时吸痰，改善低氧状态。【健康指导】（1）胸部损伤患者需要作胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流， 操作前向患者或家属说明治疗的目的、意义，以取得配合。（2）向患者说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励患者 在胸痛的情况下积极配合治疗。（3）告知患者肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩 关节锻炼及活动。可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳 嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不 张。对于老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。2 .“反常呼吸运动”多根多处肋骨骨折可出现“反常呼吸运动”，是导致和 加重休克的重要因素之一。3 .合并症第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能 合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂或心脏挫伤, 还常合并颅脑伤；下胸部肋骨折可能合并腹内脏器损伤，特 别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。当第 7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，可产 生传导性腹痛。【实验室及其他检查】肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和x线胸片 检查。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折。但是，对于肋软骨 折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两 侧的肋骨相互重叠处，均不易发现。肋骨骨折除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸和（或）气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的 损伤。【诊断要点】(1)患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。(2)有明显的压痛或畸形，有时可触摸到骨擦感或听 到骨擦音。(3)深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加 剧。(4)胸廓挤压试验阳性：两手分别置于胸骨和胸椎， 前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。(5)患者常能指出的最痛点，即骨折处。若肋骨骨折 合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部 叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。(6) X线检查可明确骨折部位及骨折根数。【治疗要点】.闭合性单处肋骨折治疗的重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。可采用药 物或用肋间神经阻滞镇痛。骨折两端因有上下肋骨和肋间肌 支撑，很少发生错位、活动，多能自行愈合。固定胸廓主要 是为了减少骨折端活动和减轻疼痛。方法：宽胶条固定、多 条胸带固定或弹力胸带固定。鼓励、协助患者咳嗽排痰，减 少呼吸系统并发症发生。1 .闭合性多根多处肋骨骨折现场急救可用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。 病情危重者，应保持呼吸道通畅，对咳嗽无力、不能有效排 痰或呼吸衰竭者，需要行气管插管或气管切开，以利于吸痰、 吸氧和施行呼吸机辅助呼吸。(1)处理原则：纠正反常呼吸运动、抗休克、防治感 染和处理合并损伤。(2)固定胸廓方法1)厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧 急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸 壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋 骨骨折端嵌入胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症。2)胸壁牵引固定在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨， 或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于 胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间 为23周。3)呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的患者。 施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正 压呼吸24周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐 渐停止呼吸机治疗。4)手术内固定适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术 的患者。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端, 用金属缝线固定每一处骨折的肋骨，对于双侧前胸部胸壁软 化，可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属 板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。2 .开放性肋骨骨折清创胸壁伤口，应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无 生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间 血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神 经，有利于减轻术后疼痛。固定骨折断端，如胸膜腔已穿破， 行闭式胸腔闭式引流。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后 常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。【常见护理诊断/问题】.低效性呼吸状态与骨折断端摩擦所致疼痛、胸廓运动受限等有关。1 .不舒适疼痛与组织损伤有关。2 .心排血量减少与反常呼吸有关。3 .恐惧与突然、强烈的意外创伤有关。【护理措施】.处理连枷胸应配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，消除 或减轻反常呼吸运动，恢复呼吸功能。1 .严密观察病情变化，及早发现并发症做好抢救准备观 察血压、脉搏、呼吸及周身状态的变化。病情严重者每隔1530分钟测量血压、呼吸、脉搏1次，并做好记录。呼吸困难 者，给予吸氧，流量为24L/min并作好记录。呼吸衰竭时， 应加压给氧或应用人工辅助呼吸。2 .保持呼吸道通畅呼吸道梗阻是胸部损伤死亡的常见原因。因此保持呼吸 道通畅十分重要。（1）解除紧束胸部衣物，人工开放气道，有舌后坠者 钳出舌头。（2）轻症者，应鼓励患者咳嗽，并协助患者排痰，即 在患者咳嗽时，护士用双手掌按压伤处，以保护骨折部位, 减少胸壁震动引起疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压。（3）经气管镜负压吸引。如痰液较深，鼻气管吸引效 果不好时可采用气管镜吸引法，此法可能对声带有不同程度 的损伤，应避免多次应用。（4）气管插管。气管内分泌物不易吸出或伤员病情危 重时，则需要做气管内插管，患者能够吸入经过湿化的氧气, 利于分泌物的吸引，且随时可以做人工呼吸。（5）气管切开。对老年重症、严重呼吸肌功能障碍、 肺水肿、肺不张、呼吸困难、高度缺氧者，应行气管切开， 这样便于吸引和使用呼吸机。气管切开后应经常湿化，在吸 引前经气管导管注入少量无菌盐水，既可刺激患者咳嗽，又 能稀释痰液，如配合使用超声雾化效果更好。3 .减轻疼痛与不适疼痛限制患者深呼吸及有效咳痰，应采取有效的止痛措 施。(1)可采用胸带固定胸廓。(2)绝对卧床，减少活动，防止断端摩擦引起疼痛。(3)咳嗽时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减 少震动。(4)外敷止痛膏，以达到活血祛瘀、止痛作用。(5)给口服止痛药，必要时用1%普鲁卡因作肋间神经 局部封闭。4 .卧位患者取半卧位，根据患者需要及时调整靠背角度，在腰 背部垫一薄枕，以维持其正常前凸曲线，减轻腰肌疲劳。及 时移动下滑身体，以防患者上半身前倾影响呼吸。移动时需 有3名护士，一人扶患者背部及健侧，另外两人分别站在床 两侧，双手同时插入患者腰部及大腿下，一起用力抬患者上 移。再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。另外, 在胭窝部垫一软枕，或用被褥卷成卷，中间穿一粗布带，两 头同定于床边，以防膝部过伸，增加支撑面，防止患者上半 身下滑。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换松软床褥，按摩 背部及撕尾部，防止压伤。5 .饮食根据医嘱调整饮食，病情允许情况下，教会患者床上用 餐，必要时由护士喂食。多食水果、蔬菜，忌食辛辣油腻, 防止便秘。避免因用力排便引起骨折端刺破胸膜及肺脏出现 继发性气胸、血胸。6 .输液速度对合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以2030 滴/分为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。7 .胸部情况的观察（1）观察胸部运动有无改变，特别要注意那些早期胸 部摄片不能配合，无法显示肋骨双重骨折的患者，由于呼吸 表浅，皮下气肿引起胸壁软组织肿胀，或其他严重合并伤的 掩盖，妨碍了胸壁运动的观察，导致不能及时发现反常呼吸。（2）密切观察皮下气肿及纵隔气肿的演变，记录气肿 延伸范围，如气肿蔓延迅速，应立即告知医生，查找气肿来 源，采取措施予以控制。对气肿张力极大，使患者痛苦难忍 者，在胸骨柄切迹上2cm做一横行小切口至深筋膜排气减压。8 .外固定的护理（1）观察固定胶布有无脱落、过敏。过敏轻者给局部 涂氟轻松软膏，禁止抓挠，防止感染。出现水泡或溃破者， 可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换弹力胸带固定。弹力 胸带松紧要适宜，必要时给以调整。（2）肋骨牵引者，要定时检查，防止布巾钳从肋骨上 滑脱。患者活动身躯时要注意保护牵弓I。9 .病室环境有气管切开者，应经常保持室内清洁，温湿度适宜，定 期空气消毒，减少探视，禁止在室内吸烟。n.补充血容量，维持正常心排血量建立静脉通路，补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。12 .略血的护理痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可 自愈。咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损 伤，应首先稳定患者情绪，鼓励咳出支气管内积血，以减少 肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并做 好剖胸探查的准备。13 .预防感染除密切观察体温的变化，还应注意无菌操作，鼓励患者 深呼吸，有效咳嗽、排痰，保持胸膜腔引流管通畅，遵医嘱 应用抗生素，预防胸腔感染的发生。14 .胸腔闭式引流的护理见本章相关内容。15 .心理护理由于胸部损伤患者的主要心理活动是恐惧，因此，心理 护理的中心任务是增强患者的安全感。保持病房环境整洁。 加强与患者及家属的沟通，做好病情介绍及解释安慰工作, 说明各项诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释各