心内科房性心律失常患者护理要点.docx

心内科房性心律失常患者护理要点一、临床表现.房性期前收缩部分患者无明显症状，频发者胸闷、心悸、心慌是其常 见症状。心脏听诊可闻及心律不齐，提前出现的心搏伴有第 一心音增强，之后可出现代偿间歇。1 .房性心动过速房性心动过速简称房速，患者可有阵发性心悸、胸闷， 发作呈短暂、间歇或持续性。严重者可引起心绞痛，诱发或 加重心功能不全。2 .心房扑动心房扑动简称房扑，其临床表现取决于房扑持续时间和 心室率快慢，以及是否存在器质性心脏病。房扑心室率不快 时，患者可无症状；房扑伴极快的心室率，并存器质性心脏 病时可诱发心绞痛与心力衰竭。3 .心房颤动心房颤动简称房颤，其临床表现与其发作的类型、心室 率快慢、心脏结构和功能状态，以及是否形成心房附壁血栓 有关。心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率不 快时可无症状，但多数患者有心悸、胸闷，心室率超过150 次/分钟时可诱发心绞痛或心力衰竭。房颤合并体循环栓塞转性室性心动过速的风险随着Q-T间期延长而逐渐增加, 并且低血钾可加大这种风险，遵医嘱进行心电图检查，注意 患者有无Q-T间期延长；监测电解质，注意有无低血钾表现。3.控制心室率药物常用药物为B受体阻滞剂，主要包括美托洛尔及艾司洛 尔。b受体阻滞剂为n类抗心律失常药物，可降低心率、 房室结传导速度和血压，有负性肌力作用。适应证：窄QRS 心动过速；控制心房颤动/心房扑动心室率；多形性室性心 动过速、反复发作单形性室性心动过速。不良反应：低血 压、心动过缓、诱发或加重心力衰竭。注意事项：严格遵 医嘱用药，高浓度给药（10mg/mL）会造成严重的静脉反应， 如血栓性静脉炎。给药前选择粗大血管穿刺，并注意观察有 无静脉炎表现。用药朔间注意监测患者心率及血压变化，发 现异常及时通知医生并配合处理。（四）电复律护理最有效的终止心房扑动方法为同步直流电复律，房颤患 者也可通过电复律恢复窦性心律。（五）辅助检查护理.心电图检查心电监护发现心律失常及患者自觉不适时，遵医嘱进行 心电图检查。告知患者检查时的注意事项，检查过程中注意 保暖及保护隐私。1 . 24h动态心电图检查告知患者在行此项检查期间不要淋浴，向患者强调如出 现不适需记录发生的时间、活动内容及不适症状。（六）并发症的护理.出血HAS-BLED出血风险评分可评价心房颤动患者的出血风 险。对于评分23分的出血高危患者，责任护士应加强巡视， 以便及时发现出血，并加强出血高危患者的健康宣教，指导 患者学会自我保护和预防出血的方法。1 .血栓栓塞房颤合并体循环栓塞的危险性甚大，二尖瓣狭窄或二尖 瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。对于非瓣膜性房 颤采用CHADS, -VASc积分评估心房颤动患者卒中及血栓栓 塞风险，对于积分2分，表明患者卒中及血栓栓塞风险较 高，密切观察患者的神志、肢体活动、语言功能，发现异常 及时通知医生，做好脑部CT准备。指导患者按时服用抗凝 药，及时复查INR。2 .心力衰竭心房扑动与心房颤动伴极快的心室率(>150次/分钟) 时可诱发心力衰竭。责任护士应密切观察患者有无胸闷、憋 气、呼吸困难等症状，记录24h出入量，监测患者体质量, 警惕心力衰竭的发生。3 .心室颤动预激综合征并发快速性房性心律失常，尤其是房扑或房 颤，心室率极快，可诱发心功能不全、心源性昏厥，甚至发 展为心室颤动而危及患者的生命。责任护士应注意监测患者 的心率、心律、血压变化；当发现患者出现心房扑动与心房 颤动时，警惕心室颤动的发生，立即通知医生，同时将除颤 器推至患者床旁；如患者伴有昏厥或低血压时，应立即配合 医生电复律。(七)心理护理采用综合医院焦虑抑郁量表(HADS)评估患者的焦虑、 抑郁状况，指导患者避免引起或加重窦性心律失常的因素, 保持良好心态。情绪激动时交感神经兴奋可使心率增快，激 发各种类型的心律失常；反之，情绪重度忧虑，迷走神经兴 奋可使心率减慢，出现心动过缓或停搏。(A)健康宣教 (1)向患者及其家属讲解房性心律失常的常见病因、诱因及防治知识，说明遵医嘱服药的重要性，嘱患者不可自 行减量、停药或擅自改用其他药物。告诉患者药物可能出现 的不良反应，并嘱其有异常时及时就诊。（2）嘱患者劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与 睡眠；保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食 物如咖啡、浓茶等，避免饱餐，避免劳累、感染，防止诱发 心力衰竭。（3）嘱患者多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。 指导患者保持稳定的膳食结构，某些富含维生素K的食物， 虽能降低抗凝药效果，但只要平衡饮食，不必特意偏食或禁 食此类食物。（4）教会患者自测脉搏的方法以便自我监测病情。（5）若需随访，告知患者随访的具体时间。的危险性甚大，栓子来自左心房，多在左心耳部。二尖瓣狭 窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。心脏听 诊第一心音强弱不等、心律绝对不齐、常有脉搏短纳。二、辅助检查.房性期前收缩心电图特点(1)房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态 不同。(2)其后多见不完全性代偿间歇。(3)下传的QRS波群形态通常正常，少数房早未下传 则无QRS波群发生，伴差异性传导则出现宽大畸形的QRS波 群。1 .房性心动过速心电图特点房速P波的形态异于窦性P波，频率多为150200次/ 分钟，常出现二度I型或n型房室传导阻滞，p波之间的等 电位线仍存在，刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房 室传导阻滞，发作开始时心率逐渐加速。2 .心房扑动心电图特点(1)典型房扑心电图表现为窦性P波消失，代之以振 幅、间期较恒定的房扑波，频率为250350次/分钟，多数 患者为300次/分钟左右，房扑波首尾相连，呈锯齿状，房 扑波之间无等电位线。(2)心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定,不规则的心室律系由于传导比率发生变化所致。(3) QRS波群形态正常，伴有室内差异传导或原有束支 传导阻滞者QRS波群可增宽、形态异常。3 .心房颤动心电图特点(1)P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不匀 的f波，频率为350600次/分钟。(2)心室率通常在100160次/分钟，心室律极不规 则。(3) QRS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内 差异性传导时QRS波群增宽变形。三、诊断.房性期前收缩心慌、心悸伴有心跳停顿者应疑诊为房性期前收缩，心 电图表现是确诊的可靠依据。1 .房性心动过速根据房性心动过速的临床表现和心电图特点可明确诊 断。2 .心房扑动房扑的诊断应根据临床表现和心电图特点。部分短阵发 作者需行动态心电图记录以协助诊断。3 .心房颤动根据心房颤动症状和心脏听诊可以拟诊心房颤动，心电 图表现是确诊的依据。1 .房性期前收缩应重视病因治疗和消除诱因，症状明显、房性期前收缩 较多或诱发房性心动过速甚至心房颤动者，可使用I类或ni 类抗心律失常药物治疗。2 .房性心动过速(1)房速发作期：对于心脏结构和功能正常的患者， 可选择胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，继之静脉滴注维持治疗, 也可选择维拉帕米或地尔硫草静脉注射。伴有心功能不全的 房速或多源性房速，应选择胺碘酮或洋地黄类药物静脉注射, 以减慢心室率或转复为窦性心律。(2)预防房速复发：在病因治疗和消除诱因的基础上， 对房速发作频繁的患者，可选择la类、Ic类、III类或IV类 抗心律失常药物口服治疗。(3)射频消融治疗。3 .心房扑动(1)控制心室率：对并发心功能不全的患者应选择洋地黄类药物来控制心室率和改善心功能。（2）转复窦性心律：病情稳定或房扑心室率得到有效 控制的患者，可选择静脉或口服HI类、la和Ic类药物来转 复，m类药物中胺碘酮最常用，静脉注射伊布利特转复为窦 性心律成功率较高。对于房扑1： 1传导或并存心室预激者， 心室率极快，易引起急性肺水肿或心源性休克而危及患者生 命，此时首选体外同步心脏电复律。（3）射频消融治疗。（4）预防血栓栓塞：可选择口服阿司匹林或华法林预 防。4 .心房颤动在控制相关疾病和改善心功能的基础上控制心室率、转 复和维持窦性心律、预防血栓栓塞是心房颤动的治疗原贝上五、护理评估（一）身体评估评估患者意识状态，有无嗜睡、意识模糊、澹妄、昏睡 及昏迷；观察脉搏、呼吸、血压有无异常及其异常程度；心 房颤动患者评估有无脉搏短细的发生；询问患者饮食习惯与 嗜好、饮食量和种类；评估患者皮肤色泽，有无皮下出血、 淤紫、淤斑及皮疹等；评估患者有无牙龈出血、鼻出血等; 评估患者皮肤有无破溃、压疮、手术伤口及外伤等；评估患 者出、凝血时间。（二）病史评估（1）评估患者房性心律失常的类型、发作频率、心室 率、心房率及持续时间等；询问患者有无心悸、胸闷等伴随 症状；评估患者有无心绞痛及心力衰竭的临床表现。（2）评估患者此次发病有无明显诱因，如情绪激动、 运动或酒精中毒等。（3）评估患者有无引起房性心律失常的基础疾病，如 各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩；心肌梗死、 慢性阻塞性肺疾病、代谢障碍、洋地黄中毒特别是在低血钾 时易发生房性心动过速风湿性心脏病、冠心病、高血压性心 脏病、心肌病等可发生心房扑动及心房颤动。（4）实验室及其他检查结果：查看患者当前实验室检 查结果；查看心电图、24h动态心电图检查结果。（5）目前服药情况：询问患者目前服用药物的名称、 剂量及用法，评估患者服药依从性及有无药物不良反应发生, 询问患者有无明确药物过敏史。（6）出血及栓塞风险评估：采用HAS-BLED出血风险评 分评估心房颤动患者出血风险，采用CHA。DS.-VASc积分评 估心房颤动患者卒中及血栓栓寒风险。（7）评估患者既往史、家族史。（8）心理一社会状况评估：评估患者对疾病知识的了 解程度（如治疗、护理、预防与预后等）、对治疗及护理的 配合程度、经济状况等，评估患者心理状态（有无焦虑、恐 惧、悲观等表现），可采用综合医院焦虑抑郁量表（HADS） 评估患者的焦虑、抑郁程度。六、护理措施（一）一般护理1 .休息嘱患者心律失常发作时卧床休息，采取舒适体位，尽量 避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而 使不适感加重，注意保证充足的休息与睡眠。2 .给氧遵医嘱给予患者氧气吸入，将安全用氧温馨提示牌挂于 患者床头，告知患者不可自行调节氧气流量。（二）病情观察每日应由两人同时分别测量心率及脉率Imin,并随时监 测患者血压及心律的变化。出现胸闷、心悸等症状时应及时 通知医生，进行心电图检查，必要时连接心电监护监测患者 心律及心率的变化。（三）用药护理.抗凝药物（1）应用华法林的护理。慢性房颤患者若既往有栓塞 病史、瓣膜病、高血压、糖尿病等，或是老年患者，均应接 受长期抗凝治疗。华法林存在治疗窗窄、个体反应差异大、 受食物药物影响、容易发生出血或栓塞等缺点，因此在使用 华法林过程中要做到定时服用药物；定期监测凝血酶原时间 国际标准化比值（INR）,并根据结果来调节药物剂量；告 知患者药物的不良反应及食物、药物对华法林抗凝效果的影 响。如患者出现华法林的漏服，应及时通知医生。如漏服时 间在4h之内，可遵医嘱即刻补服；如漏服时间超过4h,应 复查INR,根据结果调整药物剂量。由于华法林药理作用比较特殊，不良反应及注意事项较 多，所以患者开始口服华法林后，责任护士与药剂师协作, 共同完成患者的健康宣教工作。药剂师讲解完成后，会同患 者及其家属一起完成华法林知识掌握评价表，评价患者的掌 握程度。（2）应用达比加群酯的护理。达比加群酯是新一代口 服抗凝药物，可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果, 同时较少发生药物相互作用，无须常规进行凝血功能监测或 剂量调整。如患者发生漏服，不建议剂量加倍，对于每天一 次给药的患者如发现漏服距下次服药时间长于12h,补服一 次剂量；如果发现漏服时间距下次服药时间短于12h,按下 次服药时间服用。对于每天两次给药的患者发现漏服距下次 服药时间长于6h,补服一次，发现漏服距下次服药时间短于 6h,按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于每 天一次给药的患者，服用当日剂量，次日按原计划服用；对 于每天两次给药的患者，按下次服药时间给药。药物过量可 导致患者出血风险增加，首先评估患者是否有出血，并监测 凝血指标。1 .转复药物（1）胺碘酮：为III类抗心律失常药物，具有钠通道、 钙通道、钾通道阻滞及非竞争性a和B受体拮抗作用。对心 脏的不良反应最小，是目前常用的维持窦性心律药物。适 应证：室性心律失常（血流动力学稳定的单形性室性心动过 速、不伴Q-T间期延长的多形性室性心动过速）；心房颤动 /心房扑动、房性心动过速；心肺复苏。不良反应：低血 压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害等。注意事项：如患 者无人量限制，配制维持液时尽量稀释，选择上肢粗大血管 穿刺，用药后立即给予水胶体透明敷料保护穿刺血管预防静 脉炎的发生。每小时观察患者穿刺部位有无红肿，询问患者 有无穿刺部位疼痛，一旦发生静脉炎立即更换穿刺部位并给 予硫酸镁湿敷帖外敷。（2）伊布利特：为ni类抗心律失常药物，具有抑制延 迟性整流钾电流，促进平台期钠及钙内流的作用。适应证: 近期发作的心房颤动/心房扑动；不良反应：室性心律失 常，特别是致Q-T间期延长的尖端扭转性室性心动过速： 注意事项：用药前连接心电监护，监测患者心律。静脉注射 时应稀释，推注时间10min,心房颤动终止立即遵医嘱停 止用药。发生尖端扭