妊娠合并心脏病妇女的护理要点解答.docx

妊娠合并心脏病妇女的护理要点解答妊娠合并心脏病是一种严重的妊娠合并症，属高危妊娠, 常因妊娠期、分娩期及产褥期均可加重心脏病患者的心脏负 担而诱发心力衰竭。在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位， 为非直接产科死因的首位。我国发病率约为1%。先天性心脏病为妊娠合并心脏病的首位，占35%50%, 其次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期 心肌病、贫血性心脏病和心肌炎等。心脏病对胎儿有较大影 响，孕产期应加强监护与保健，以获得良好的妊娠结局。（一）妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响1.妊娠期 孕妇总血容量较非孕期增加，一般自妊娠第6 周开始，3234周达高峰，较妊娠前增加30%45%,产后2 6周逐渐恢复正常。血容量的增加引起心排出量增加和心率 加快。妊娠早期主要引起心排出量增加，妊娠中、晚期需增 加心率以适应血容量增多，妊娠晚期，心排出量较孕前平均 增加30%50%,心率每分钟平均约增加10次。妊娠晚期子 宫增大，膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左向上 移位2. 53cm,由于心排出血量增加和心率加快，使心脏负 荷进一步加重，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生 命。察产妇生命体征、出血量及子宫收缩情况。为防止产后出血 过多，可静脉或肌内注射缩宫素1020U,禁用麦角新碱， 以防静脉压升高；产后出血过多时，按医嘱输血、输液, 但需注意输注速度。4.产褥期产后72小时严密监测生命体征，及早识别早 期心力衰竭的症状，按医嘱预防性应用抗生素及心血管活性 药物，严密观察不良反应，无感染征象时停药。（二）心理护理1 .妊娠期 做好心理疏导，鼓励患者说出心理感受和关 心的问题；鼓励家属陪伴，消除紧张情绪，协助提高孕妇自 我照顾能力；告知孕妇及其家属妊娠的进展情况，胎儿的监 测方法，产时、产后的治疗和护理方法，以减轻焦虑心理, 安全度过妊娠期。2 .分娩期专人守护，安慰鼓励产妇多休息，宜采取左 侧卧位，两次宫缩间尽量完全放松，运用呼吸及放松技巧缓 解不适。3 .产褥期促进母子互动，建立亲子关系。心脏病产妇 既担心新生儿是否存在心脏缺陷，又不能亲自照顾，会产生 愧疚、烦躁心理。因此，护理人员应详细评估其身心状况, 如心功能状态尚可，增加母子互动，鼓励产妇适度地参与照 顾新生儿。如果新生儿有缺陷或死亡，允许产妇表达其情感, 给予理解和安慰，减少产后抑郁症的发生。（三）缓解症状的护理.急性心力衰竭的紧急处理原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心 脏前后负荷。体位：患者取坐位，双腿下垂，减少静脉血 回流;吸氧：开始为23L/min,也可高流量给氧68L/min, 必要时面罩加压供氧或正压呼吸。使用乙醇湿化，湿化瓶中 加入50%70%乙醇，降低肺泡表面张力，改善肺泡通气功能； 按医嘱用药：孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其 毒性反应。通常选择作用和排泄较快的制剂，如地高辛0. 25mg 口服，2次/日，23日后根据临床效果改为1次/ 日。肌内注射吗啡使患者镇静，减少躁动以免加重心脏负担， 同时应用舒血管药物以减轻心脏负荷。对妊娠晚期严重心力 衰竭者，与心内科医师联系，控制心力衰竭的同时做好剖宫 产的准备；其他：紧急情况下，可四肢轮流三肢结扎法， 减少静脉回心血量，减轻心脏负担。2 .剖宫产近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征，减 少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学变化，减轻心脏负 担。取硬膜外麻醉，麻醉时不加肾上腺素；术中、术后应严 格限制输液量，注意输液速度。对不宜再妊娠者可同时行输 卵管结扎术。护士应向患者及家属讲解妊娠、分娩与心脏病之间的相 互影响。预防和识别妊娠合并心脏病早期心力衰竭的临床表 现。3 .妊娠期（1）指导孕妇及其家属了解妊娠合并心脏病的相关知 识，包括如何自我照顾、限制活动程度、诱发心力衰竭的危 险因素及其预防、识别早期心力衰竭的常见症状和体征，尤 其是遵医嘱服药的重要性，掌握抢救和应对措施。（2）预防心力衰竭充分休息：提供良好的家庭支持 系统，保持情绪稳定，避免过度劳累；保证充足睡眠，每天 至少10小时睡眠且中午休息2小时，多数医生建议心脏病 孕妇妊娠30周以后应绝对卧床休息，防止心力衰竭与早产。 休息时应采取左侧卧位或半卧位；合理饮食：心脏病孕妇 比一般孕妇更应注意营养。指导孕妇摄入高热量、高维生素、 低盐低脂饮食，宜少量多餐。多吃水果蔬菜，防治便秘加重 心脏负担。整个孕期孕妇体重增加不超过12kg。妊娠16周 后，食盐量不超过45g/日。（3）识别诱发心力衰竭的各种因素如感染（尤其是上 呼吸道感染）、贫血、心律失常、发热、妊娠期高血压疾病 等。保持外阴清洁，预防泌尿系感染。如有感染征象，应给 予有效的抗感染治疗，使用输液泵严格控制输液速度。风心 病致心力衰竭者，协助患者变换体位，活动双下肢，以防血 栓形成。4 .产褥期(1)饮食与休息指导少量多餐，清淡饮食，防止便秘， 必要时给予缓泻剂，保持外阴清洁。制定自我照顾计划，逐 渐恢复自理能力。嘱产妇继续卧床休息，取半卧位或左侧卧 位，保证充足睡眠。在心脏功能允许的情况下，鼓励产妇早 期下床适度活动，以防血栓形成。(2)指导母乳喂养 心功能In级产妇可以哺乳，指 导其正确母乳喂养，但应避免劳累。心功能ni级或以上者不 宜哺乳，指导家属协助人工喂养，及时回乳但不宜用雌激素。(3)采取适宜的避孕措施病情稳定而需绝育者，应于 产后1周行绝育术。未做绝育者要严格避孕。根据病情及时 复诊，并加强随访。2 .分娩期 分娩期是心脏负担最重的时期。第一产程： 每次宫缩约250500nli的液体被挤入体循环致回心血量增 加，心排出血量约增加24%；子宫收缩使右心房压力增高， 平均动脉压增高约10%,加重心脏负担。第二产程：除子宫 收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，分娩时 由于产妇屏气用力使肺循环压力增加，腹腔压力增高，内脏 血液向心脏回流进一步增加，此时心脏前后负荷显著加重。 第三产程：胎儿娩出后，腹腔内压力骤降，大量血液涌向内 脏，回心血量锐减；继之胎盘娩出后，胎盘循环停止，子宫 收缩使子宫血窦内约有500nli血液突然进入体循环，使回心 血量骤增，这两种血流动力学的急剧变化，使妊娠合并心脏 病孕妇极易诱发生心力衰竭。3 .产褥期 产后3日内仍是心脏负担最重的时期。除子 宫收缩使一部分血液进入体循环，孕期组织间潴留的体液也 开始回流到体循环，使体循环血量仍有一定程度的增加；而 且妊娠期出现的一系列心血管变化尚不能立即恢复到孕前 状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、哺乳、休息不佳均增加心 脏负担，仍需警惕心力衰竭的发生。综上所述，妊娠3234周后、分娩期及产后3日，是 患有心脏病孕妇最危险时期，护理时应严密监护，避免心力 衰竭的发生。（二）心脏病对妊娠、分娩的影响心脏病不影响受孕。心脏病变较轻，心功能III级， 既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者，可以妊娠。但有下 列情况者一般不宜妊娠：心脏病变较重、心功能iv级、既 往有心力衰竭史、有肺动脉高压、严重心律失常、右向左分 流型先天性心脏病、风湿热活动期、并发细菌性心内膜炎、 急性心肌炎、孕期极易发生心力衰竭，故不宜妊娠。年龄在 35岁以上者且心脏病病程较长者较易发生心力衰竭。心脏病 孕妇心功能良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。 但不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，妊娠后流产、早产、死 胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率及 围产儿死亡率均明显增高，是正常妊娠的23倍。某些治 疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可 通过胎盘到达胎儿体内。部分先天性心脏病与遗传因素相关, 据报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性 心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔 缺损、肥厚型心肌病等均有较高的遗传性。【护理评估】（一）生理评估1 .病因（1）心脏病类型包括先天性心脏病（分为左向右分流 型、右向左分流型和无分流型）。风湿性心脏病以单纯性二 尖瓣狭窄最为常见。妊娠高血压性心脏病，此类疾病指以往 无心脏病的病史，在妊娠期高血压疾病的基础上，突然发生 以左心衰竭为主的全心衰竭。围生期心肌病，指既往无心血 管疾病史，发生在临产前3个月或产后6个月以内的扩张型 心肌病。心肌炎，主要表现为在病毒感染13周内出现乏 力、气喘、心悸、心前区不适。(2)病史护士在孕妇就诊时，应详细了解产科病史和 既往病史。包括有无不良孕产史、心脏病史及与心脏病有关 的疾病史、辅助检查、心功能状态及诊疗经过、有无心力衰 竭史等。(3)诱因了解孕妇对妊娠的适应状况及遵医行为，如 用药情况、日常活动、休息与睡眠、营养与排泄等，动态观 察孕妇的心功能状态和妊娠经过。2 .临床表现(1)症状心脏病心功能分级：纽约心脏病协会(NYHA)根据患 者所能耐受的日常体力活动将心脏病孕妇心功能分为四级： I级：一般体力活动不受限制。H级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短， 休息时无自觉症状。ni级：心脏病患者体力活动明显受限制， 休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或 既往有心力衰竭病史者。IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。此种心功能分级方案简便易行，但主要依据为主观症状, 缺少客观检查指征。1994年美国心脏病协会（AHA）对NYHA 的心功能分级方案进行修订后，采用并行两种分级方案。第 一种是上述的四级心功能分级方案，第二种是客观检查手段 的评估（心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）评估心 脏病变程度，分为4级。A级：无心血管病客观依据。B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。C级：客 观检查表明属于中度心血管病患者。D级：客观检查表明属 于重度心血管病患者。其中轻、中、重标准未做明确规定，由医师根据检查结 果进行判定。分级方案将患者的两种分级并行，如患者无主 观症状，但客观检查主动脉瓣中度反流，心脏扩大，则判定 为I级C。早期心力衰竭的临床表现：轻微活动后即出现胸闷、 心悸、气短；休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/ 分；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺 底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。（2）体征 所患心脏病的时间、类型，既往治疗经过与 心功能状态，如呼吸、心率、有无活动受限、发劣、心脏增 多症、水肿、肝大等。尤其注意评估有无早期心力衰竭的临 床表现，对于存在心力衰竭诱发因素的孕产妇，如感染、贫 血、便秘等，更应需及时识别心力衰竭指征。妊娠期：根据病情增加产前检查次数；评估胎儿宫内 健康状况，如胎心、胎动计数；测量孕妇宫高、腹围是否符 合妊娠月份；评估患者休息睡眠、活动、饮食及排便情况等。分娩期：评估宫缩及产程进展情况。产褥期：评估母体康复及身心适应情况，尤其评估产 后出血和产褥感染的症状和体征，如生命体征、宫缩、恶露 的颜色、量和性状、疼痛和休息、母乳喂养及出入量等，注 意及时识别心力衰竭先兆。3 .相关检查(1) 心电图可提示各种严重的心律失常，如心房颤动、 三度房室传导阻滞、ST改变和T波异常等。(2) X线检查限于妊娠前或分娩后检查，显示心脏扩 大，尤其个别心腔扩大。(3) B型超声心动图精确反映各心腔大小的变化，心 瓣膜结构与功能情况。(4) 胎儿电子监护仪、无应激试验、胎动评估评估胎 儿健康状况，预测宫内胎儿储备能力。4 .处理原则心脏病孕产妇的主要死亡原因是心衰和感染。其处理原则为：(1)非妊娠期 根据患者所患心脏病类型、病情严重程 度及心功能状态，确定是否可以妊娠。对不宜妊娠者，应指 导避孕。(2)妊娠期终止妊娠：凡不宜妊娠者，应在妊娠12 周前行治疗性人工流产。妊娠超过12周者终止妊娠其危险 性不亚于继续妊娠和分娩。因此应密切监护，积极预防心力 衰竭，使之渡过妊娠期与分娩期。对顽固性心力衰竭者，应 与心内科医师配合，在严密监护下行剖宫产术终止妊娠； 严密监护：继续妊娠者应由心内科医师和产科医师密切合作。 定期产前检查，正确评估母体和胎儿情况，积极预防和治疗 各种引起心衰的诱因，动态观察心脏功能，减轻心脏负荷， 及早发现心力衰竭的早期征象，适时终止妊娠。(3)分娩期妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。 阴道分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条 件良好者，在严密监护下可经阴道分娩。第二产程需给予阴 道助产，防治心力衰竭和产后出血发生；剖宫产：心功能 IIIIV级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并其他并发症者， 可选择剖宫产终止妊娠，不宜再次妊娠者可同时行输卵管结 扎术。（4）产褥期产后3日内，尤其是产后24小时内，仍 是心力衰竭发生的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。 按医嘱应用广谱抗生素预防感染，产后1周左右无感染征象 时停药。心功能ni级及以上者不宜哺乳。不宜再次妊娠者, 可在产后1周行绝育术。（二）心理社会评估心脏病患者由于缺乏相关知识，孕妇及其家属心理负担 较重，妊娠后经常处于焦虑状态、顾虑重重；担心自己的健 康状况能否承受妊娠，胎儿是否健康，能否安全阴道分娩或 需要手术结束分娩等；甚至产生恐惧心理而不能合作。因此, 应重点评估孕产妇及其家属的相关知识掌握情况、母亲角色 获得和心理状况。【常见的护理诊断/问题】.活动无耐力与妊娠合并心脏病心功能差有关。1 .自理能力缺陷与心脏病活动受限及卧床休息有关。2 .潜在并发症心力衰竭、感染。【护理措施】（一）一般护理1 .非孕期根据患者所患心脏病的类型、病情严重程度及心功能状态，是否有手术矫治史等具体情况决定是否可以 妊娠。对不宜妊娠者，应指导其采取有效的避孕措施。2 .妊娠期 加强孕期保健定期产前检查或家庭访视，早 期发现诱发心力衰竭的各种潜在危险因素。妊娠20周前每2 周产期检查1次，妊娠20周后，尤其在32周后，每周检查 1次。了解心脏代偿功能的情况，有无心力衰竭的早期表现， 如发现异常均应立即入院治疗。孕期经过顺利者应在3638 周提前住院待产。3 .分娩期经阴道分娩及处理严密观察产程进展，防止 心力衰竭发生。（1）第一产程：严密观察产妇心功能变化。产程开 始即应持续吸氧，或根据医嘱给以强心药物，同时观察用药 后的反应；严密观察产程及胎心变化。使用胎儿监护仪持 续监护，每15分钟测血压、呼吸、脉搏和心率各1次，每 30分钟测胎心率1次，凡产程进展不顺利或心功能不全加重, 应及时做好剖宫产准备。产程开始后遵医嘱应用抗生素预防 感染。（2）第二产程：避免产妇用力屏气增加腹压，应行 会阴后一侧切开，胎头吸引或产钳助产，尽量缩短第二产程; 分娩时采取半卧位，臀部抬高，下肢放低，下肢尽量低于 心脏水平，以免回心血量过多加重心脏负担，同时做好新生 儿的抢救准备；继续观察心功能变化，按医嘱用药。（3）第三产程：胎儿娩出后立即在产妇腹部放置砂袋，持续24小时，以防腹压骤降诱发心力衰竭；严密观