2023年医疗机构校验申请书.docx

受理编号：鲁卫医申字（）第 号受理日期：年 月 日医疗机构校验申请书申请单位：章）法定代表人：章）（主要负责人）登 记 号医疗机构代码）申请日期年 月 日山东省卫生和打算生育委员会制职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤 人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医 医生主任西医师1IJ主任西医师J:治西医师£院西医师SJ理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：养分 师助产士其他技士其中：养分士其他中医其他初级 卫技人员其中：中医学徒一技之长争论人员争论员副争论员助理争论员实习争论员教学人员教授副教授讲师助教主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士理人主任护师副主任护师主管护师护师护士贝主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程 技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理睬计师会计员人员其他i雪级职称：中级职称：人员匚人：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：名 称数量名 称数量大 型 仪 器 设 备伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机全身CT（14）彩色多普勒成像仪(4)头部CT（15）自动生化（10 万元以上）钻一 60治疗机（16）血液透析机(6)（17）环氧乙烷消毒设备(7) 500mA X光机(18) PET(8) 800mA X光机(19) X刀100mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10) r照相机(11)（21）眼科准分子激光治疗 仪体外循环机一般设备注：一般设备栏如不够，请自行另附页。一般设备名称数量一般设备名称数量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院人次出院人数平均开放 床彳立数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平均 住院日床位使用率 ）家庭病床 （张）出诊人次平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）收入 来源 （万元）国家拨款业务 收入业务 补助专项 补助集资捐款贷款其它常常性拨累C专款门诊收 入分类 （万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收 入分类 （万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品1 购置殳备购置消耗品 购置修理大型仪器折旧其他根本工资看翕 补贴离退休人 员经费平均每一出院者住院医疗费（元）计算机应用出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人治理口住院病人治理口病案首页治理口医疗统计口病房医嘱治理口药品治理 口养分膳食治理口科研工程治理口后勤治理口财务治理口人事治理口其他申请校验登记 提交材料医疗机构申 请校验意见法定代表人（签字）年 月二上级主管部 门签署意见年 月-审查（调查核实） 人员意见签字：年 月 日医疗机构名称：年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划J）： 合格暂缓（）暂缓至 年 月 日暂缓缘由：1 .不符合医疗机构根本标准.评审不合格2 .未参与评审.为内部职工效劳的医疗机构未经批准擅自对社会开放3 .公布非法医疗广告.使用未经核准的名称4 .限期改正期间.违反条例、细则和卫生部实施医疗机构治理条例方法 其他条款校验机关（章经办人（签名）主管领导意见：_b局长核批：B备注：档案号校验日期医疗机构名称办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料 归档状况档案治理人员签字：年 月 日医疗机构校验公告 登载状况记录记录人签字：年 月 日备注单位名称）经办人托付代理人证明委托人：经办人被托付人）：联系 手机：托付）办理事项：经办人被托付人）身份证明复印件粘贴处单位公章:医疗机构卫生技术人员名录编科室姓名职务职称执业证 书名称执业证 书编号医师执 业范围现注册执 业地点备注注：药师、技师不填写注册状况。填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用 小2号黑体字，手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、标准填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章全都。6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。7、主要负责人：假设医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不全都，按医疗机构执 业许可证登记。8、登记号（医疗机构代码：填写医疗机构执业许可证登记号。9、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。11、全部制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。12、隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个，所选工程需依据 设置单位确定。13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。14、效劳对象：填写要求同11。15、医疗机构地址：与设置批准地址全都，行政区、路、牌、号应填写完整。16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为 非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责 人状况。17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。19、资金总计：固定资金加流淌资金，应与月报表中的资金占用额全都。20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求：校验期内执业登记工程、卫生技术人员及大型医用设备等变更状况表变更工程变更内容备注机构名称执业地点含门牌号全部制形式机构类别诊疗科目含增设、注销床位含牙椅）法人代表、主要负责人经营性质卫生技术人员业务科室大型医用设备其他医疗机构执业相关工程对应关系表科室 病区对应诊疗科目 填报至二级科目床位数 （牙椅）医师 总数副主任 医师以 卜人数7护士总数其他卫 生技术 A W新务房知 业用而床使面 每净用积合计注：1 .检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验土或药师、药土；.医师、护士填报已取得执业证书人员数；2 .对应诊疗科目对应填写执业许可证登记的诊疗科目，具体到二级诊疗科目。21、在诊疗科目代码前的口内用划“ J”方式填报。22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应 在备注栏注明“门诊”字样。23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。24.诊疗科目注释：预防保健科：含社区保健、儿童打算免疫、安康教育等；全科医疗科：由医务人员向病人供给综合（不分科）诊疗效劳和家庭医疗效劳的均 属此科目，如社区卫生效劳站、基层诊所、卫生所（室等供给的效劳；小儿外科：医疗机构仅在外科供给局部儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本 科目；职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不 需再填二级科目；特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科 学、军队各类预防和防护学科等；介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。五、附表14-4人员状况填写要求：25、在每项空格中填写相应工程的人数。26、职工总数：按支付工资的职工固定工、合同工统计。包括医院等卫生气构中 的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、打算外用工，离、退休人员； 也不包括独立核算、自负盈亏的效劳公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院 的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和 “行政后勤人员数”之和。27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务 应全都，如有不全都的状况应以职务为准，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和 主要从事治理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。28、”其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、 “检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“争论人员”、“教学人员”中相应工程。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包 括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、养分员、妇幼保健员、接 生员等初级卫生技术人员和中医学徒。30、治理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级治理人员按职称分类计入“治理 人员”的各项中，财会人员除外。31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事治 理工作的人员。32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗的人员。六、附表14-5仪器设备状况填写要求：33、一般设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。七、附表14-6上一年度业务工作概况填写要求：34、出院人数；指全部住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经 检查无病出院、未治出院及安康人进展人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除 所得的商数。36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜 晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟 以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数” 一天进展统计，同时亦应统 计”出院者占用总床日数” 一天，入院及出院人数各一人。37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）临时停用的病床，不包 括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。39、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 而面一吴募40、床位周转次数计算公式：出院人数平均开放赢数41、床位使用率整）计算公式:实际占用总床日数42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数1元）王二,圣由嘉仄薮住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。44、出院者平均每天住院医疗费（元计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）八、附表14-7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见名目”，具体内容另附。46、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。九、附表148、149、1410均由登记机关填写。医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构22位代码）全部制形式 （1）全民（2）集体（3）私人4）中外合资合作5）其他（6）股份制（7）股份合作制）隶属关系（1）中心属""（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属4）省辖市区、地辖市区、地辖市属5）县（旗）属 （6）街道办事处属乡（镇属 村属 其他（）主管单位名称效劳对象 1）社会 2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（）医疗机构地址市县号组织机构代码邮政编码联系人电 话传真法 定 代 表 人姓名性别主 要 负贝 人姓名性别诞生年月专业诞生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历身份证号码身份证号码占地平方米面积建筑平方米面积建筑面枳中平方米业务用房面积门诊建平方米筑面积资金总计万元 固定资金万元流淌资金万元效劳方式 口门诊 口急诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.预防保健科 05.04优生学专业 05.05生殖安康与不孕症专业 02.全科医疗科 05.06其他 03.内科 06.妇女保健科 03.01呼吸内科专业 06.01青春期保健专业0 03.02消化内科专业 06. 02围产期保健专业 03.03神经内科专业 06. 03更年期保健专业 03.04心血管内科专业 06. 04妇女心理卫生专业0 03.05血液内科专业 06. 05妇女养分专业 03.06肾病学专业 06. 06其他 03.07内分泌专业 03.08免疫学专业 07.儿科 03.09变态反响专业 07.01生儿专业 03. 10老年病专业 07.02小儿传染病专业 03. 11其他 07.03小儿消化专业 07.04小儿呼吸专业 04.外科 07.05小儿心脏病专业 04.01一般外科专业 07.06小儿肾病专业肝脏移植工程 07.07小儿血液病专业0 胰腺移植工程0 07.08小儿神经病学专业小肠移植工程 07.09小儿内分泌专业 04. 02神经外科专业 07. 10小儿遗传病专业0 04. 03骨科专业 07. 11小儿免疫专业 04. 04泌尿外科专业 07. 12其他 04. 04. 01肾脏移植工程 04. 05胸外科专业 08.小儿外科 04. 05.01肺脏移植工程 08.01小儿一般外科专业 04. 06心脏大血管外科专业 08.02小儿骨科专业 04. 06.01心脏移植工程 08.03小儿泌尿外科专业 04. 07烧伤科专业 08.04小儿胸心外科专业 04. 08整形外科专业 08.05小儿神经外科专业 04. 09其他0 08.06其他0 05.妇产科0 09.儿童保健科 05.01妇科专业 09.01儿童生长发育专业 05.02产科专业 09. 02儿童养分专业 05.03打算生育专业 09.03儿童心理卫生专业 09. 04儿童五官保健专业医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“ V ” 万石一-wS'f森 09.05儿童康复专业 14. 03美容皮肤科 09. 06其他 14. 04美容中医科 10.眼科 15.精神科 11.耳鼻咽喉科 15.01精神病专业 11. 01耳科专业 15. 02精神卫生专业 11. 02鼻科专业 15. 03药物依靠专业 11.03咽喉科专业 15. 04精神康复专业 11.04其他 15. 05社区防治专业 15. 06临床心理专业 12.口腔科 15. 07司法精神专业 12. 01牙体牙髓病专业 15. 08其他 12. 02牙周病专业 12.03口腔粘膜病专业 16.传染科 12.04儿童口腔专业 16.01肠道传染病专'业 12.05口腔颌囿外科专业 16. 02呼吸道传染病专业 12.06口腔修复专业 16. 03肝炎专业 12.07口腔正畸专业 16. 04虫媒传染病专业 12.08口腔种植专业 16. 05动物源性传染病专业 12.09口腔麻醉专业 16. 06蠕虫病专业 12. 10口腔颌面医学影像专业 16. 07其他 12. 11口腔病理专业 12. 12预防口腔专业 17.结核病科 12. 13其他 18.地方病科 19.肿瘤科 13.皮肤科 20.急诊医学科 13.01皮肤病专业 21.康复医学科 13. 02性传播疾病专业 22.运动医学科 13. 03其他 23.职业病科 14.医疗美容科 23.01职业中毒专业 14.01美容外科 23. 02尘肺专业 14. 02美容牙科代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 23.03放射病专业 50.中医科 23. 04物理因素损伤专业 50.01内科专业 23. 05职业安康监护专业 50. 02外科专业 23. 06其他 50. 03妇产科专业 50. 04儿科专业 24.临终关心科 50. 05皮肤科专业 25.特种医学与军事医学科 50. 06眼科专业 26.麻醉科 50. 07耳鼻咽喉科专业 27.苦痛科 50. 08口腔科专业 28.重症医学科 50. 09肿瘤科专业0 50. 10骨伤科专业 30.医学检验科 50. 11肛肠科专业 30. 01临床体液，血液专业 50. 12老年病科专业 30. 02临床微生物学专业 50. 13针灸科专业 30. 03临床化学检验专业 50. 14推拿科专业 30. 04临床免疫、血清学专业 50. 15康复医学专业 30. 05临床细胞分子遗传学专业0 50. 16急诊科专业 30. 06其他 50. 17预防保健科专业 50. 18其他 31.病理科 51.民族医学科 32.医学影像科 51.01医学 32.01X线诊断科专业0 51.02藏医学 32. 02CT诊断专业 51.03蒙医学 32. 03磁共振成像诊断专业 51.04彝医学 32. 04核医学专业 51.05傣医学 32. 05超声诊断专业 51.0其他 32. 06心电诊断专业 32.07脑电及脑血流图诊断专业 52.中西医结合科 32.08神经肌肉电图专业 32. 09介入放射学专业无编码已核定，以及特别医疗技术工程: 32. 10放射治疗专业 32. 11其他