气道管理经典版.ppt

气道管理气道管理气道管理气道管理n n无人工气道n n人工气道无人工气道管理目标n n保证气道（上呼吸道）通畅n n避免误吸 保证气道通畅的重要性n n1 1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步 Heiberg 1874 Heiberg 1874 抬颌畅通气道抬颌畅通气道抬颌畅通气道抬颌畅通气道 晋晋晋晋 葛洪葛洪葛洪葛洪(284-364)(284-364)以芦管内其口中至咽，令人嘘之以芦管内其口中至咽，令人嘘之以芦管内其口中至咽，令人嘘之以芦管内其口中至咽，令人嘘之 n n2 2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血致命的低氧血症和高碳酸血致命的低氧血症和高碳酸血致命的低氧血症和高碳酸血症症症症气道（上呼吸道上呼吸道）梗阻的常见原因n n1、舌（根）后坠舌（根）后坠n n2、呕吐物、痰液、血液堵塞n n3、异物堵塞n n4、外伤导致的结构破坏上呼吸道解剖图上呼吸道解剖图舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因上呼吸道梗阻 舌根后坠舌根后坠n n1 1、体位、体位、体位、体位 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位n n2 2、舌、咽喉肌肉、舌、咽喉肌肉、舌、咽喉肌肉、舌、咽喉肌肉 张力下降张力下降张力下降张力下降n n3 3、全身情况全身情况全身情况全身情况 肥胖、舌体肥大肥胖、舌体肥大肥胖、舌体肥大肥胖、舌体肥大 原因原因：发生上呼吸道梗阻的危险人群n n心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停n n昏迷昏迷昏迷昏迷n n麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵丁）的使用、麻醉泵丁）的使用、麻醉泵丁）的使用、麻醉泵n n肥胖、老年患者、大手术后肥胖、老年患者、大手术后肥胖、老年患者、大手术后肥胖、老年患者、大手术后如何发现上呼吸道梗阻n n看看看看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼n n听诊听诊听诊听诊：喉部、肺部呼吸音：喉部、肺部呼吸音n n心率、血压的改变心率、血压的改变心率、血压的改变心率、血压的改变：快、慢、高、低快、慢、高、低n n血气分析变化血气分析变化血气分析变化血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症n n家属向你报告：家属向你报告：家属向你报告：家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）上呼吸道梗阻的处理方法n n注意注意：上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。快速恶化。气道（上呼吸道）梗阻的处理方法n n体位与手法n n口咽管/鼻咽管、喉罩n n建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）（口、鼻插管、气管切开）体位与手法体位与手法口咽管置入鼻咽管建立人工气道建立人工气道三种方式：1、口插管 2、鼻插管 3、气管切开无人工气道管理目标n n保证气道（上呼吸道）通畅n n避免误吸避免误吸 误吸定义误吸定义n n口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道n n胃酸 化学性肺炎（Mendelsons syndromeMendelsons syndrome）n n口咽分泌物 吸入性肺炎（细菌性）n n其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等误吸特点误吸特点n n误吸引起肺炎死亡率高 近50 n n隐蔽性 缺少特异度、灵敏高的标记物n n高发生率 占总院内感染的8-33%n n临床认识不足 “分类分类”、“肺部感染肺部感染”、“病源微生物病源微生物”、“目击目击”误吸误吸重在管理，重在预防！呕吐反射呕吐反射吞咽反射吞咽反射声门关闭声门关闭咳咳嗽嗽反反射射误吸发生机制误吸发生机制误吸病因误吸病因n n声门关闭受损声门关闭受损 1 1、神经系统障碍：、神经系统障碍：昏迷、吞咽障碍昏迷、吞咽障碍 2 2、药物：药物：全麻、镇静剂全麻、镇静剂n n胃内压增高胃内压增高 1 1、仰卧位、仰卧位 2 2、肠道喂饲、肠道喂饲 3 3、小肠梗阻、胃张力迟缓、小肠梗阻、胃张力迟缓 n n返流增加返流增加 1 1、药物及一些操作、药物及一些操作 2 2、鼻胃管、鼻胃管 3 3、胃食道返流疾病、胃食道返流疾病神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍药物药物药物药物 全麻、镇静剂全麻、镇静剂声门关闭受损声门关闭受损声门关闭受损声门关闭受损咳嗽反射受损咳嗽反射受损咳嗽反射受损咳嗽反射受损 危险因素危险因素危险因素危险因素误吸发生误吸发生临床可控制因素：临床可控制因素：药物使用、危险因素药物使用、危险因素总结总结n n病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了n n预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性气道管理n n无人工气道n n人工气道人工气道人工气道管理n n1、人工气道建立人工气道建立方式方式n n2、气管、气管导管选择导管选择n n3 3、人工气道管理的目标人工气道管理的目标1 、人工气道建立方式、人工气道建立方式 n n鼻插管鼻插管鼻插管鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAPVAP的发生率高的发生率高 n n口插管口插管口插管口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 n n气管切开气管切开气管切开气管切开 ：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤2、导管选择、导管选择n n导管内径选择导管内径选择 成人：成人：女性内径女性内径7.08.0 7.08.0，距门齿为，距门齿为21cm21cm左右；左右；男性内径男性内径7.58.57.58.5，距门齿距门齿23cm23cm左右。左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm3cm左右左右 小儿：小儿：大于大于1 1岁：经口插管深度（岁：经口插管深度（cmcm）=1/2=1/2年龄年龄+13+13；经鼻插经鼻插管深度（管深度（cmcm）=1/2=1/2年龄年龄+15+15。小于小于1 1岁：经口（鼻）插管深度（岁：经口（鼻）插管深度（cmcm）=1/2=1/2体重体重+8(9)+8(9)3、人工气道管理的目标n n一一、保证人工气道通畅、保证人工气道通畅n n二二、减少或延迟减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 一、保证人工气道通畅n n人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点 1 1、隐蔽性、隐蔽性 2 2、原因复杂、原因复杂 3 3、危害严重、危害严重 潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率 反比呼吸反比呼吸 产生内源性产生内源性PEEPPEEP，通气恶化，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时影响对病人的评估，尤其在撤机时 n n人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管扭曲 气管插管位置不佳气管插管位置不佳气管插管位置不佳气管插管位置不佳 外部受压外部受压外部受压外部受压 痰痂形成痰痂形成痰痂形成痰痂形成n n如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 3、人工气道管理的目标n n一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅n n二、二、减少或延迟减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生呼吸机相关性肺炎发生基础n n人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）过滤功能、纤毛运动）n n人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）（痰液廓清）呼吸机相关性肺炎发生基础呼吸机相关性肺炎发生基础l细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生l细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生l细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主主要途径）要途径）呼吸机相关性肺炎发生基础n n人工气道削弱正常生理防御机制人工气道削弱正常生理防御机制人工气道削弱正常生理防御机制人工气道削弱正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽：吸入气过滤和湿化、咳嗽n n气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因呼吸机相关性肺炎预防措施n n1 1、吸入气体的过滤、加温加湿（、吸入气体的过滤、加温加湿（37 37 ，湿度，湿度100100）n n2 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出n n3 3、减少经气囊吸入减少经气囊吸入减少经气囊吸入减少经气囊吸入 气囊管理（气囊管理（压力、位置、型号压力、位置、型号）CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias,2003Drakulovic et al,Lancet,1999,354:1851In the absence of medical contraindication(s).半卧位半卧位声门下引流Valles,J.et.al.Ann Intern Med 1995;122:179-186n n气囊管理气囊压力气囊压力20cmH2O-30cmH2On n口咽部的病原体以及口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸入是细菌进入下呼吸道引起道引起HAPHAP与与VAPVAP的的重要途径，重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 气囊管理n n20cmH2O20cmH2O气囊压力气囊压力35cmH2O35cmH2On n压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死n n压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染n n现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压n n气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值 气囊充气方法n n1 1 1 1、机械通气时发现漏气就给气囊充气机械通气时发现漏气就给气囊充气n n2 2、用手指感觉充气囊的充盈度用手指感觉充气囊的充盈度n n3 3、气囊内注入气体的容量气囊内注入气体的容量n n4 4、最小漏气技术、最小闭合容积、最小漏气技术、最小闭合容积n n5 5、应用气囊测压表应用气囊测压表气囊压力与容积曲线气囊压力与容积曲线气道管理总结n n无人工气道n n 人工气道保证气道通畅保证气道通畅防止误吸防止误吸舌根舌根气囊气囊