泌尿及男性生殖系统肿瘤.ppt

泌尿及男性生殖系统肿瘤泌尿及男性生殖系统肿瘤睾睾 丸丸 肿肿 瘤瘤特特 点点uu 与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短uu 有可靠的肿瘤标记物（有可靠的肿瘤标记物（aFPaFP及及HCGHCG）uu 外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率uu 生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤发发 病病 率率生殖细胞肿瘤相对少见。生殖细胞肿瘤相对少见。在美国发病率为在美国发病率为3/103/10万人口，约占美国男性恶性万人口，约占美国男性恶性肿瘤的肿瘤的1%1%。19981998年估计美国有年估计美国有7,6007,600新例，新例，400400人死于本病，是人死于本病，是15-3515-35岁年龄组中最常见的实体岁年龄组中最常见的实体瘤。瘤。在中国发病率为在中国发病率为0.8/100.8/10万人口，估计每年有万人口，估计每年有5,0005,000新病例，但死亡情况不详。新病例，但死亡情况不详。北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见。北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见。7070年代睾丸肿瘤的治愈率仅为年代睾丸肿瘤的治愈率仅为10%10%，目前，目前90%90%以以上可治愈。上可治愈。病因学（一）病因学（一）1.1.隐睾病：隐睾病：正常人群中约正常人群中约1/5001/500，隐睾肿瘤，隐睾肿瘤 的机的机 会为会为10%-12%10%-12%，比正常人高出，比正常人高出10-4010-40倍倍 睾丸下降不全的儿童将有睾丸下降不全的儿童将有1%-5%1%-5%发生发生 睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约5%5%恶变，恶变，腹股沟及内环区腹股沟及内环区1%1%恶变。恶变。6 6岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生 肿瘤的机会。肿瘤的机会。睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会 为为25%25%病因学（二）病因学（二）2.遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞瘤与细精管发育不全（Klinefelters综合征）有关。罕见的还有P53基因变异。3.种族因素：美国白人比黑人发病率高4倍，但该肿瘤在亚洲则较少见。诊诊 断断 要要 点点通常表现为无痛性睾丸肿大，近通常表现为无痛性睾丸肿大，近45%45%患者会有睾患者会有睾丸疼痛。转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见。丸疼痛。转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见。体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施根治性睾丸切除术。根治性睾丸切除术。术前测血清术前测血清-HCGHCG、-AFPAFP、LDHLDH以利监测治疗以利监测治疗结果结果分期可依据胸片、腹部和盆腔分期可依据胸片、腹部和盆腔CTCT、胸、胸CTCT组组 织织 学学 分分 类类精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）精原细胞瘤精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤胚胎细胞癌胚胎细胞癌畸胎瘤畸胎瘤 成熟型畸胎瘤成熟型畸胎瘤 未成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤 恶性转化型畸胎瘤恶性转化型畸胎瘤卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌混合型生殖细胞肿瘤混合型生殖细胞肿瘤多胚胚胎瘤多胚胚胎瘤 TNM分期（一）分期（一）（AJCCAJCC20022002）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的 范围范围 pT pTx x 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pTpT0 0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pT pTisis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT pT1 1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜 pT pT2 2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯淋巴的侵犯,或肿瘤透或肿瘤透 过白膜已侵犯睾丸鞘膜过白膜已侵犯睾丸鞘膜 PT PT3 3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯淋巴的侵犯 pT pT4 4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴淋巴的侵犯的侵犯原发肿瘤（原发肿瘤（pTpT）TNM分期（二）分期（二）（AJCCAJCC20022002）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结 N NX X 区域淋巴结未能评价区域淋巴结未能评价 N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N N1 1 孤立淋巴结转移，最大径孤立淋巴结转移，最大径 2cm2cm；或多个淋巴；或多个淋巴 结转移，最大径均未超过结转移，最大径均未超过2cm2cm N N2 2 孤立淋巴结转移，最大径孤立淋巴结转移，最大径2cm2cm，5cm5cm；或或 多个淋巴结转移，任一个最大径可多个淋巴结转移，任一个最大径可2cm2cm，但，但 均均 5cm5cm N N3 3 淋巴结转移，最大径淋巴结转移，最大径5cm5cm区域淋巴结（区域淋巴结（N）TNM分期（三）分期（三）（AJCCAJCC20022002）MX 远处转移未能评价 M0 无远处转移 M1 远处转移 M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺 转移 M1b 肺以外的脏器转移远处转移（远处转移（M）TNM分期（四）分期（四）（AJCCAJCC20022002）S SX X 标记物分析未进行或结果不能评价标记物分析未进行或结果不能评价S S0 0 标记物测定在正常限度以内标记物测定在正常限度以内S S1 1 LDH1.5N LDH1.5N和和HCG5000mIU/mlHCG5000mIU/ml和和 AFP1000(ng/ml)AFP1000(ng/ml)S S2 2 LDH 1.510N LDH 1.510N或或HCG500050000mIU/mlHCG500050000mIU/ml 或或 AFP100010000(ng/ml)AFP10NLDH10N或或HCG50000mIU/mlHCG50000mIU/ml或或 AFP10000(ng/ml)AFP10000(ng/ml)N N示正常示正常LDHLDH的上限的上限血清肿瘤标志物（血清肿瘤标志物（S）TNM分期（五）分期（五）（AJCCAJCC20022002）0期期 pTis N0 M0 S0I期期IA期期 pT1 N0 M0 S0IB期期 pT2 N0 M0 S0 pT3 N0 M0 S0 pT4 N0 M0 S0IS期 任何T N0 M0 S1-3TNM分期（六）分期（六）（AJCCAJCC20022002）II 期 IIA 期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1 IIB 期 任何T N2 M0 S0 任何T N2 M0 S1 IIC 期 任何T N3 M0 S0 任何T N3 M0 S1III期期 IIIA期期 任何T 任何N M1a S0 任何T 任何N M1a S1IIIB期 任何T N1-3 M0 S2 任何T 任何N M1a S2IIIC 期 任何T N1-3 M0 S3 任何T 任何N M1a S3 任何T 任何N M1b 任何STNM分期（七）分期（七）（AJCCAJCC20022002）治疗原则（一）治疗原则（一）SeminomaI I期：术后辅助放疗、化疗或临床观察期：术后辅助放疗、化疗或临床观察期：术后辅助放疗、化疗或临床观察期：术后辅助放疗、化疗或临床观察 放疗放疗放疗放疗25-30Gy25-30Gy，5 5年及年及1010年生存率分别为年生存率分别为99%99%和和92%92%。放射野内控制率。放射野内控制率100%100%；放射野；放射野外复发外复发5%5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨。骨。化疗化疗化疗化疗非常有效，非常有效，DDP+VP162DDP+VP162周期几乎周期几乎100%100%可以治愈。可以治愈。观察观察观察观察复发率复发率15%-19%15%-19%，最常见的复发部位为，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（腹主动脉旁淋巴结（82-89%82-89%），中位复发时），中位复发时间为间为12-1812-18月，复发后月，复发后DDP+VP164DDP+VP164周期周期 治疗原则（二）治疗原则（二）SeminomaIIAIIA、B B：临床最为常见，：临床最为常见，放疗放疗放疗放疗可使腹膜后复发下可使腹膜后复发下降到降到10%10%。化疗化疗化疗化疗亦可治愈。亦可治愈。IICIIC：具有潜在的远处转移，：具有潜在的远处转移，DDP+VP16DDP+VP1644周期为周期为标准治疗，这期病人的标准治疗，这期病人的5 5年生存率为年生存率为88%88%。全部。全部II II期病人治愈率期病人治愈率90%90%以上。腹膜后肿块以上。腹膜后肿块3cm3cm3cm者，者，27%27%腹膜后有残存，应考虑腹膜后有残存，应考虑手术切除手术切除手术切除手术切除，力争达到，力争达到CRCR。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期定期定期定期观察观察观察观察，增大为，增大为再治疗再治疗再治疗再治疗指征。指征。治疗原则（三）治疗原则（三）SeminomaIII期期：较少见（5cm5cm，复发率狠高，术复发率狠高，术后化疗效果很好。后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结在北美，腹膜后淋巴结3cm3cm且为孤立性者，且为孤立性者，只采用只采用RPLDRPLD。腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结3-5cm3-5cm者，最好先化疗，然后者，最好先化疗，然后再手术治疗。再手术治疗。已发表的资料，腹膜后已发表的资料，腹膜后6LDH 正常值上限正常值上限1010倍以上。倍以上。HCG 50000IU/ml HCG 50000IU/ml或或AFP 10000ng/mlAFP 10000ng/ml。原发纵隔的非精原生殖细胞瘤。原发纵隔的非精原生殖细胞瘤。肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。高高 危危 疾疾 病病 的的 治治 疗疗 高剂量与标准高剂量与标准BEP的比较的比较双双倍倍剂剂量量的的顺顺铂铂（40mg/m40mg/m2 255）治治疗疗高高危危患患者者，在在153153例例可可评评价价疗疗效效的的患患者者中中，双双倍倍剂剂量量组组的的毒毒性性远高于标准远高于标准BEPBEP，但两组疗效相同。，但两组疗效相同。高高 剂剂 量量 组组 持持 续续 NEDNED为为 62.2%62.2%，标标 准准 BEPBEP组组 为为63.6%63.6%。卡铂卡铂/vp16与顺铂与顺铂/vp16治疗效果的比较治疗效果的比较 来自来自Memorial Sloan Kettering Memorial Sloan Kettering 肿瘤中心及肿瘤中心及SWOGSWOG的研究结果：用卡铂的研究结果：用卡铂/vp16/vp16与顺铂与顺铂/vp16(vp16vp16(vp16均为均为100mg/m100mg/m2 2X5X5次次/每每4 4周）治疗周）治疗了了265265例病人，例病人，4 4周期治疗后，顺铂组复发率为周期治疗后，顺铂组复发率为3%3%；卡铂组为；卡铂组为12%12%。持续性非广泛疾病。持续性非广泛疾病（NED)NED)顺铂组和卡铂组分别为顺铂组和卡铂组分别为87%87%比比76%76%，顺铂组疗效好顺铂组疗效好(P=0.005)(P=0.005)解解 救救 治治 疗疗 VLB 6 mg/m2，第1，2天IFO 1.2g/m2，第1-5天PDD 20mg/m2，第1-5天 3周重复4周期有有有有效效效效率率率率67/13567/135（49.6%49.6%）持持持持续续续续无无无无病病病病生生生生存存存存，其其其其中中中中包包包包括括括括1515（11%11%）例例例例畸畸畸畸胎胎胎胎癌癌癌癌和和和和1010（7.4%7.4%）例例例例癌癌癌癌术术术术后病理后病理后病理后病理CRCR。VeIP方案方案:TIP方案方案:PTX 250mg/m PTX 250mg/m2 2 IVCI(24h)d1 IVCI(24h)d1 IFO 1500mg/m IFO 1500mg/m2 2 d d2-52-5 PDD 25mg/m PDD 25mg/m2 2 d d2-52-5 G-CSF G-CSF支持支持 有效率有效率74%(34/46),CR 70%(32/46);74%(34/46),CR 70%(32/46);有效有效病例中病例中2 2年无复发生存率年无复发生存率91%91%每每3 3周重复周重复A.C.Donadio et al ASCO 2003 中国医学科学院肿瘤医院资料中国医学科学院肿瘤医院资料用用PVBPVB或或PEBPEB方方案案治治疗疗107107例例睾睾丸丸肿肿瘤瘤，其其中中精原细胞瘤精原细胞瘤3333例，非精原细胞瘤例，非精原细胞瘤7474例例采采用用Kaplan-MeierKaplan-Meier法法分分析析生生存存曲曲线线，总总的的5 5年年、1010年生存率均为年生存率均为74%74%。精精原原细细胞胞瘤瘤的的5 5年年、1010年年生生存存率率均均为为97%97%。非非精精原原细细胞胞瘤瘤的的5 5年年、1010年年生生存存率率均均为为62%62%，与与EinhornEinhorn的结果类似。的结果类似。随随 诊诊 第第一一年年内内，每每2 2个个月月查查一一次次血血清清HCGHCG及及aFPaFP和和正正侧侧位胸片位胸片第二年，每第二年，每4 4个月重复上述检查个月重复上述检查第第3-53-5年年，每每6 6个个月月重重复复上上述述检检查查，以以后后每每年年检检查查一次一次如如果果化化疗疗后后切切除除的的残残存存肿肿瘤瘤（畸畸胎胎瘤瘤）大大于于5 5厘厘米米，第第一一年年至至少少每每3 3个个月月做做一一次次腹腹部部CTCT检检查查，第第二二年年每每6 6个月检查一次，第个月检查一次，第3-53-5年，每年检查一次。年，每年检查一次。总总 结结 睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型用用用用含含含含顺顺顺顺铂铂铂铂的的的的联联联联合合合合化化化化疗疗疗疗以以以以最最最最佳佳佳佳的的的的剂剂剂剂量量量量行行行行短短短短期期期期强强强强化化化化诱诱诱诱导导导导治治治治疗远较维持治疗重要。疗远较维持治疗重要。疗远较维持治疗重要。疗远较维持治疗重要。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好BEPBEP治治治治疗疗疗疗后后后后复复复复发发发发或或或或对对对对BEPBEP抗抗抗抗拒拒拒拒的的的的病病病病人人人人，VIPVIP是是是是有有有有效效效效的的的的解解解解救治疗方案救治疗方案救治疗方案救治疗方案低低低低危危危危病病病病人人人人三三三三周周周周期期期期BEPBEP，高高高高危危危危患患患患者者者者四四四四周周周周期期期期BEPBEP是是是是睾睾睾睾丸丸丸丸肿肿肿肿瘤的标准治疗。瘤的标准治疗。瘤的标准治疗。瘤的标准治疗。膀膀 胱胱 癌癌发病率及流行病学发病率及流行病学uu 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤.uu 发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本 低，美国的白人高于黑人。低，美国的白人高于黑人。uu 据美国据美国19951995年统计，占全部恶性肿瘤的年统计，占全部恶性肿瘤的2%2%。每年。每年5050，000000以上新病例，以上新病例，1010，000000人死于本病，男女比率为人死于本病，男女比率为 3 3：1 1。uu 在中国，据在中国，据1990-19921990-1992我国我国2222个省、市、自治区居民恶个省、市、自治区居民恶 性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率 男性占第男性占第1111位（位（189/10189/10万），女性占第万），女性占第1616位（位（056/10056/10 万）。按万）。按19971997年末我国年末我国125125，576576万人口推算，每年将万人口推算，每年将 有有1414，441441人死于本病。人死于本病。uu 发病高峰年龄在发病高峰年龄在50-6050-60岁，发病率有升高趋势。岁，发病率有升高趋势。病病 因因 学学吸烟及某些职业接触芳香胺很可能是重要的致病因素。在从事联苯胺生产的男性工人中，膀胱癌发病率高达4291/10万，标化发病率为18029/10万。某些与芳香胺结构相似的药物，如非那西汀等。诊诊 断断 要要 点点最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感和尿频、合并感染或病变侵犯深层时出现尿频。和尿频、合并感染或病变侵犯深层时出现尿频。双合诊可扪及团块。双合诊可扪及团块。显微血尿可能是本病的最早征候。显微血尿可能是本病的最早征候。膀胱或静脉尿道造影。膀胱或静脉尿道造影。尿细胞学检查如阳性，膀胱镜和经尿道切除活检尿细胞学检查如阳性，膀胱镜和经尿道切除活检可确诊。可确诊。盆腔盆腔CTCT、MRIMRI及及B B超声检查有助于病变分期。超声检查有助于病变分期。病病 理理 分分 型型90%以上来源于移行上皮。5%-10%为鳞癌。2%-3%为腺癌。其它（平滑肌肉瘤、小细胞未分化癌等）。在埃及血吸虫病流行的地方鳞癌的发病率高。TNM分期分期 AJCC 2002AJCC 2002 T Tx x 不能估价原发肿瘤不能估价原发肿瘤 T T0 0 未见原发肿瘤未见原发肿瘤 T Ta a 非浸润性乳头状瘤非浸润性乳头状瘤 T Tisis 原位癌原位癌 T T1 1 肿瘤侵及上皮下结缔组织肿瘤侵及上皮下结缔组织 T T2 2 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 pT pT2a2a 肿瘤侵及浅肌层肿瘤侵及浅肌层 pT pT2b 2b 肿瘤侵及深肌层肿瘤侵及深肌层 T T3 3 肿瘤侵及膀胱周围组织肿瘤侵及膀胱周围组织 PT PT3a3a：镜下所见镜下所见 PT PT3b3b：肉眼所见肉眼所见 T T4 4 侵犯以下器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁侵犯以下器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 PT PT4a4a：侵犯前列腺、子宫、阴道侵犯前列腺、子宫、阴道 PT PT4b4b：侵犯盆壁、腹壁侵犯盆壁、腹壁 注：如病理报告未肯定肿瘤侵及肌层，考虑为侵及上皮下结缔组注：如病理报告未肯定肿瘤侵及肌层，考虑为侵及上皮下结缔组织。如外科医生未明确肌肉受侵的深度，可列入织。如外科医生未明确肌肉受侵的深度，可列入T2T2。原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤(T)(T)TNM分期分期AJCC 2002AJCC 2002 :区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为 远处淋巴结远处淋巴结 NX NX 不能估价区域淋巴结不能估价区域淋巴结 N0 N0 无区域淋巴结受侵的征象无区域淋巴结受侵的征象 N1 N1 单个淋巴结转移，最大直径不超过单个淋巴结转移，最大直径不超过2cm2cm N2 N2 单个淋巴结转移，直径在单个淋巴结转移，直径在2-5cm2-5cm之间，或多个淋巴结转移，之间，或多个淋巴结转移，直径均未超过直径均未超过5cm5cm N3 N3 转移淋巴结，直径大于转移淋巴结，直径大于5cm5cmMX MX 不能估价远处转移不能估价远处转移 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 有远处转移有远处转移区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结(N)(N)远处转移远处转移远处转移远处转移(M)(M)膀胱癌的临床分期膀胱癌的临床分期 AJCC 2002AJCC 2002 0 0期期 T Tis is N N0 0 M M0 0 T Ta a N N0 0 M M0 0期期 T T1 1 N N0 0 M M0 0期期 T T2a 2a N N0 0 M M0 0 T T2b 2b N N0 0 M M0 0期期 T T3a3a N N0 0 M M0 0 T T3b 3b N N0 0 M M0 0 T T4a4a N N0 0 M M0 0期期 T T4b4b N N0 0 M M0 0 任何任何T NT N1 1,N,N2 2,N,N3 3 M M0 0 任何任何T T 任何任何N MN M1 1 治治 疗疗 原原 则则0、1、2期：行保留膀胱的手术，电烙术等。术后膀胱内灌注化疗药物，必要时术后放疗。3期：行选择性部分膀胱切除术。术前、术后放疗，术后巩固性化疗。4期：放射治疗和化疗为主。局局 部部 治治 疗疗u 减少肿瘤复发的数目u 降低手术切除过程中瘤细胞种植的机会u 预防手术后复发几种主要腔内治疗药物对浅表膀胱癌的疗效几种主要腔内治疗药物对浅表膀胱癌的疗效 药物药物药物药物 例数例数例数例数 有效率（有效率（有效率（有效率（%）减少复发率（减少复发率（减少复发率（减少复发率（%）无病生存期（月）无病生存期（月）无病生存期（月）无病生存期（月）噻替哌噻替哌（TSPATSPA）1007 56 12 26 1007 56 12 26阿霉素阿霉素（ADMADM）1241 47 13 -1241 47 13 -丝裂霉素丝裂霉素（MMCMMC）1157 50 15 -1157 50 15 -卡介苗卡介苗（BCGBCG）402 75 44 39-60 402 75 44 39-60 局部常用药的给药方法局部常用药的给药方法TSPA 30-60mg+N.S 60ml.I.B.weekly for 6-TSPA 30-60mg+N.S 60ml.I.B.weekly for 6-8 times8 timesMMC 40mg+N.S 60ml.I.B.weekly for 8 MMC 40mg+N.S 60ml.I.B.weekly for 8 times,and then monthly for 12 timestimes,and then monthly for 12 timesADM 40mg+ADM 40mg+注射用水注射用水 60ml.I.B.weekly for 60ml.I.B.weekly for 4 times,and then monthly for 6 times4 times,and then monthly for 6 timesBCG 60-120+N.S 60ml.I.B.weekly for 6 BCG 60-120+N.S 60ml.I.B.weekly for 6 times,and then bi-weekly for 6 timestimes,and then bi-weekly for 6 times19901990年美国年美国年美国年美国FDAFDA批准批准批准批准BCGBCG为治疗膀胱原位癌和为治疗膀胱原位癌和为治疗膀胱原位癌和为治疗膀胱原位癌和T1T1病变的病变的病变的病变的标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。全全 身身 化化 疗疗PT2以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术，约40-50%的患者已有远处转移3年存活率40%采用局部放疗、化疗、免疫治疗和手术综合治疗可提高生存率目前的联合化疗，可使有效率达60-70%，CR率达20%单药治疗晚期膀胱癌的疗效单药治疗晚期膀胱癌的疗效药物药物药物药物 例数例数例数例数 有效率（有效率（有效率（有效率（CR+PR%CR+PR%）BLM 79 5BLM 79 5CBP 80 30CBP 80 30DDP 320 30DDP 320 30CTX 26 7CTX 26 7ADM 248 17ADM 248 175-FU 105 155-FU 105 15VP-16 47 2VP-16 47 2MTX 236 29MTX 236 29HD-MTX HD-MTX （5757）（4545）VM-26 64 11VM-26 64 11VLB 38 16VLB 38 16VCR 42 14VCR 42 14对泌尿道移行细胞癌有效的联合化疗方案对泌尿道移行细胞癌有效的联合化疗方案 方案方案方案方案 例数例数例数例数 CR+PR CR+PR（%）DDP/CTX 113 25DDP/CTX 113 25DDP/ADM 142 51DDP/ADM 142 51DDP/ADM/CTX 351 46DDP/ADM/CTX 351 46DDP/ADM/5-FU 44 44DDP/ADM/5-FU 44 44DDP/WM-26 41 51DDP/WM-26 41 51DDP/MTX 60 46DDP/MTX 60 46DDP/VLB/ADM/MTX 83 67DDP/VLB/ADM/MTX 83 67DDP/MTX/VLB 50 56DDP/MTX/VLB 50 56ADM/CTX 56 23ADM/CTX 56 23MTX/CTX/ADM 38 39MTX/CTX/ADM 38 39MTX/VLB 47 40MTX/VLB 47 40GEM/DDP 28 57GEM/DDP 28 57 M-VAP方案方案 （Memorial Sloan-KatteringMemorial Sloan-Kattering癌症中心）癌症中心）癌症中心）癌症中心）MTX 30mg/mMTX 30mg/m2 2,静脉滴注，第静脉滴注，第1 1、1515、2222天天VLB 30mg/mVLB 30mg/m2 2,静脉滴注，第静脉滴注，第1 1、1515、2222天天ADM 30mg/mADM 30mg/m2 2,静脉滴注，第静脉滴注，第2 2天天DDP 70mg/mDDP 70mg/m2 2,静脉滴注，第静脉滴注，第2 2天天 每四周重复，用每四周重复，用2-42-4周期周期注：注：注：注：1.1.如患者曾做过盆腔照射超过如患者曾做过盆腔照射超过如患者曾做过盆腔照射超过如患者曾做过盆腔照射超过2500cGY,ADM2500cGY,ADM的剂量的剂量的剂量的剂量减少到减少到减少到减少到15mg/m15mg/m2 2 2.2.如白细胞小于如白细胞小于如白细胞小于如白细胞小于2.5102.5109 9/L/L，血小板小于，血小板小于，血小板小于，血小板小于100 10100 109 9/L/L，或有黏膜炎，第，或有黏膜炎，第，或有黏膜炎，第，或有黏膜炎，第2222天的药物不用天的药物不用天的药物不用天的药物不用 CAP方案方案CTX 650mg/mCTX 650mg/m2 2,静脉冲入，第静脉冲入，第1 1天天ADM 50mg/mADM 50mg/m2 2,静脉冲入，第静脉冲入，第2 2天天DDP 70-100mg/mDDP 70-100mg/m2 2,静脉冲入，第静脉冲入，第1 1天（水化）天（水化）每每4 4周重复，用周重复，用2-42-4周周9797例例 CR36%CR36%，PR28%PR28%，有效率，有效率64%64%。GP方案方案GEM 1000mg/m2，静脉输入30分钟以上，第1，8，15天DDP 70mg/m2，静脉输入，第2天 每4周重复，用2-3周期 前前 列列 腺腺 癌癌 发病率及流行病学发病率及流行病学uu前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，是人前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，是人类特有的疾病。类特有的疾病。uu在美国占男性癌症死亡的第二位在美国占男性癌症死亡的第二位uu发病率超过肺癌列第一位，占所有男性肿瘤的发病率超过肺癌列第一位，占所有男性肿瘤的32%32%uu19961996年估计美国有年估计美国有31.631.6万人发病，其中万人发病，其中4 4万人死亡万人死亡uu国外尸检资料国外尸检资料50-6050-60岁年龄组中，隐匿性前列腺癌发病岁年龄组中，隐匿性前列腺癌发病率占率占10%10%uu70-7970-79岁年龄组中占岁年龄组中占30%30%uu黑人发病率及死亡率明显高于白种人黑人发病率及死亡率明显高于白种人uu东方人较欧美发病率低，我国发病率东方人较欧美发病率低，我国发病率1/101/10万，但有升万，但有升高趋势。高趋势。致致 病病 因因 素素迄今不明前列腺淋病、病毒及衣原体感染高脂肪饮食职业因素（过多接触镉）临临 床床 表表 现现一般发展较慢，无症状疾病晚期，膀胱口或输尿管堵塞症状，血尿及脓尿，骨痛前列腺坚硬，有结节，形态不规则应与肉芽肿性前列腺炎，前列腺结核，前列腺结石等相鉴别 诊诊 断断前列腺指诊仍视为前列腺癌最佳筛选技术前列腺指诊仍视为前列腺癌最佳筛选技术对指诊可疑者，采用经直肠或会阴穿刺活检术可确诊对指诊可疑者，采用经直肠或会阴穿刺活检术可确诊良性前列腺肥大患者的手术标本连续切片检查，可发现早良性前列腺肥大患者的手术标本连续切片检查，可发现早期癌期癌PASPAS总的阳性率约为总的阳性率约为70%70%，晚期患者达，晚期患者达90%90%以上以上前列腺特异性酸性磷酸酶（前列腺特异性酸性磷酸酶（PAPPAP）是一种较为理想的肿瘤）是一种较为理想的肿瘤标记物，阳性率约标记物，阳性率约60%60%，晚期可达，晚期可达80-90%80-90%前列腺前列腺B B超、超、CTCT、MRIMRI有助于分期及与解剖的关系有助于分期及与解剖的关系前列腺癌临床分期前列腺癌临床分期u TNM分期分期（AJCC 2002）u Jewett分期分期TNM分期分期(一一)T Tx x 不能评价原发肿瘤不能评价原发肿瘤 T T0 0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 T T1 1 无临床症状无临床症状,直肠指诊未触及肿瘤直肠指诊未触及肿瘤,影像学检查未见占影像学检查未见占 位性病变位性病变 T T1a1a 在偶然的组织学检查时发现在偶然的组织学检查时发现,瘤组织瘤组织 被切除组织被切除组织 的的5%5%T T1b 1b 在偶然的组织学检查时发现在偶然的组织学检查时发现,瘤组织瘤组织 被切除组织被切除组织 的的5%5%T T1c1c PSA PSA检查异常检查异常,并经针刺活检证实有前列腺癌并经针刺活检证实有前列腺癌 原发肿瘤原发肿瘤(T)TNM分期分期(二二)T T2 2 肿瘤局限在前列腺肿瘤局限在前列腺 T T2a2a 肿瘤侵及范围肿瘤侵及范围 一叶的一叶的1/21/2 T T2b 2b 肿瘤侵及范围肿瘤侵及范围 一叶的一叶的1/2,1/2,但肿瘤局限在一侧叶内但肿瘤局限在一侧叶内 T T2c2c 肿瘤侵及二侧叶肿瘤侵及二侧叶T T3 3 肿瘤扩展超过前列腺包膜肿瘤扩展超过前列腺包膜 T T3a3a 肿瘤扩展超过前列腺包膜肿瘤扩展超过前列腺包膜(单侧或双侧单侧或双侧)T T3b3b 肿瘤侵及精囊肿瘤侵及精囊T T4 4 肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构:膀胱颈、尿膀胱颈、尿 道外括约肌、直肠、肛提肌和道外括约肌、直肠、肛提肌和 或骨盆侧壁或骨盆侧壁TNM分期分期(三三)真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结,其他均为远处淋巴结其他均为远处淋巴结 N Nx x 不能评价区域性淋巴结不能评价区域性淋巴结 N N0 0 无区域性淋巴结转移无区域性淋巴结转移 N N1 1 有区域性淋巴结转移有区域性淋巴结转移MMX X 不能评价远处转移的有无不能评价远处转移的有无 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 远处转移远处转移 M M1a 1a 远处淋巴结转移远处淋巴结转移 M M1b 1b 骨转移骨转移 M M1c1c 其他部位转移其他部位转移 区域性淋巴结区域性淋巴结区域性淋巴结区域性淋巴结(N)(N)远处转移远处转移远处转移远处转移(M)(M)TNM分期分期(四四)GX 组织病理学分级不能评价 G1 高分化 (Gleason 2-4)G2 中分化 (Gleason 5-6)G3 低分化或未分化 (Gleason 7-10)组织病理学分级组织病理学分级期期:T:T1a1a N N0 0 M M0 0 G G1 1 期期:T:T1a 1a N N0 0 M M0 0 G G2,3,42,3,4 T T1b 1b N N0 0 M M0 0 任何任何 G G T T1c 1c N N0 0 M M0 0 任何任何 G G T T2 2 N N0 0 M M0 0 任何任何 G G期期:T:T3 3 N N0 0 M M0 0 任何任何GG期期:T:T4 4 N N0 0 M M0 0 任何任何GG 任何任何T NT N1 1 M M0 0 任何任何GG 任何任何T T 任何任何N MN M1 1 任何任何GGTNM分期分期(五五)Jewett分期分期(一一)A期:临床上不能检出临床上不能检出,前列腺手术偶然发现前列腺手术偶然发现 A A1 1 局灶性且分化好局灶性且分化好 A A2 2 中分化或低分化或前列腺内多个病灶中分化或低分化或前列腺内多个病灶B期:肿瘤局限于前列腺内肿瘤局限于前列腺内 B B0 0 指诊不能触及肿物指诊不能触及肿物,PSA,PSA检测发现检测发现 B B1 1 单个结节单个结节,局限于一叶局限于一叶 B B2 2 一叶内多个结节或两叶受侵一叶内多个结节或两叶受侵 Jewett分期分期(二二)C期:肿肿瘤瘤穿穿破破前前列列腺腺包包膜膜,侵侵及及前前列列腺腺周周围围结结构构,精精囊囊受受侵侵 C C1 1 肿瘤穿破前列腺包膜肿瘤穿破前列腺包膜 C C2 2 侵及前列腺周围结构侵及前列腺周围结构,导致膀胱出口、输尿管梗导致膀胱出口、输尿管梗 阻阻D期:转移性病变转移性病变 D D0 0 临临床床检检查查病病灶灶局局限限于于前前列列腺腺,但但血血酸酸性性磷磷酸酸酶酶持持续续性性升升高高 D D1 1 区域淋巴结转移，区域淋巴结转移，D D2 2 远处淋巴结转移，骨、内脏器官转移远处淋巴结转移，骨、内脏器官转移 D D3 3 D D2 2病人内分泌治疗后复发病人内分泌治疗后复发治治 疗疗 原原 则则u T T1-21-2N N0 0MM0 0可选择根治性前列腺切除术或放射治疗可选择根治性前列腺切除术或放射治疗u T T3-43-4单纯手术的效果差，通常选用放疗单纯手术的效果差，通常选用放疗+内分泌内分泌 或单纯内分泌治疗或单纯内分泌治疗u 转移性前列腺癌，内分泌治疗转移性前列腺癌，内分泌治疗或化疗为主，辅 以放疗或核素治疗以放疗或核素治疗 根治性前列腺切除的并发症根治性前列腺切除的并发症死亡率1-5%阳痿发生率可高达90%保留性神经的手术，术后1年50-80%恢复性功能尿失禁直肠损伤 内分泌治疗（一）内分泌治疗（一）睾丸切除术睾丸切除术睾丸切除术睾丸切除术 雌激素雌激素3mg3mg，每天一次，对睾丸切除术后患者，每天一次，对睾丸切除术后患者的生存影响不大，但对骨转移患者的姑息治疗作的生存影响不大，但对骨转移患者的姑息治疗作用比较肯定，单独使用本品可使睾丸酮降至去势用比较肯定，单独使用本品可使睾丸酮降至去势水平水平氟硝基丁酰胺氟硝基丁酰胺氟硝基丁酰胺氟硝基丁酰胺（FlutamideFlutamide）抗雌激素药