浅谈单纯收缩期高血压(ISH).ppt
浅谈单纯收缩期高血压浅谈单纯收缩期高血压(ISH)刘国仗刘国仗刘国仗刘国仗 北京阜外医院北京阜外医院北京阜外医院北京阜外医院 2013-07 2013-07ISH的诊断标准的诊断标准1.血压血压：SBP 140与与 DBP907065-94 岁岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255需要注意的是：需要注意的是：n n 上述上述ISH临床试验不包括临床试验不包括80高龄老人高龄老人n n 对这些高血压患者降压治疗是否可降对这些高血压患者降压治疗是否可降 低心血管事件发生仍有待研究低心血管事件发生仍有待研究 HYVET研究 The Hypertension in the Very Elderly TrialN Engl J Med 2008;358.n n多中心、多中心、多中心、多中心、随机双盲、安随机双盲、安随机双盲、安随机双盲、安慰剂对照研究慰剂对照研究慰剂对照研究慰剂对照研究n n共纳入共纳入共纳入共纳入3 8453 845名年龄超过名年龄超过名年龄超过名年龄超过8080岁岁岁岁、来自欧洲、澳大、来自欧洲、澳大、来自欧洲、澳大、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者利亚、亚非等国患者利亚、亚非等国患者利亚、亚非等国患者n n计划随诊计划随诊计划随诊计划随诊 10 50010 500 人年人年人年人年n nISHISH占三分之一占三分之一占三分之一占三分之一n n积积积积极极极极降降降降压压压压可降低超高可降低超高可降低超高可降低超高龄龄龄龄者卒中死亡率和者卒中死亡率和者卒中死亡率和者卒中死亡率和总总总总死亡率死亡率死亡率死亡率 n n在降低心衰和在降低心衰和在降低心衰和在降低心衰和CVCVCVCV事件事件事件事件联联联联合合合合终终终终点方面有重大收益点方面有重大收益点方面有重大收益点方面有重大收益n对对SBP160mmHg60mmHg老老年老老年ISHISH者，治者，治疗疗益益处处需需进进一步一步研研究。究。靶靶血血压压是是150/80 mmHg 150/80 mmHg、降得降得更低更低有否有否益益处还处还需需进一步进一步证实证实局限性局限性结论结论N Engl J Med 2008;358.ISH多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压-1（容量性高血压容量性高血压）n n盐敏感性高血压盐敏感性高血压：高血压发病与食盐：高血压发病与食盐过多有密切相关。严格限制食盐后，过多有密切相关。严格限制食盐后，血压会随之下降血压会随之下降n n我国人群中盐敏感者占我国人群中盐敏感者占15%-42%15%-42%、在已、在已确诊高血压患者中则高达确诊高血压患者中则高达60%60%实用高血压学实用高血压学实用高血压学实用高血压学 2007 2007 2007 2007；66666666，1119-1129 HYPERTENSION 20021119-1129 HYPERTENSION 20021119-1129 HYPERTENSION 20021119-1129 HYPERTENSION 2002；39393939，191-196 191-196 191-196 191-196 ISH多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压-2n n我国北方多见，患病率随年龄增长而增加、我国北方多见，患病率随年龄增长而增加、老年人更易患病且病情逐渐加重老年人更易患病且病情逐渐加重n n易引起易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等n n多有多有SNS、ISR、常并发常并发DM与血脂异常与血脂异常等代谢性疾病，最终促发等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病和冠心病n n对利尿剂与对利尿剂与CCB疗效较好疗效较好 实用高血压学实用高血压学实用高血压学实用高血压学2007200720072007；66666666，1119-1129 HYPERTENSION 20021119-1129 HYPERTENSION 20021119-1129 HYPERTENSION 20021119-1129 HYPERTENSION 2002；39393939，191-196 191-196 191-196 191-196 特点：特点：高盐摄入对肾脏的影响高盐摄入对肾脏的影响肾高灌注肾高灌注肾内高压状态肾内高压状态肾小球高过滤肾小球高过滤率率Ritz E,et al.Journal of Renal Nutrition,2009,19(1):6162.肾血管阻力肾血管阻力肾血浆流量肾血浆流量血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及 大分子积沉、肾小球硬化、肾功能不全-肾衰 盐负载 SNSSNS醛固酮（醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制致心脑血管疾病机制AldosteroneSodium reabsorptionand water retentionK+and Mg2 loss Vascular compliance Inflammation reactionProgressiveRenal disease Heart rate VariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascular DisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenal diseaseHeart failure(LVH)Prothrombotic effects(PAI-1 )Vascular injuryand fibrosisAldosteroneCardiovascular DisordersInsulinresistanceMyocardial fibrosisand remodeling ISH的治疗目标-1 2013年年ESC/ESH高血压指南建议：高血压指南建议：n 无论是无论是高危或低危的高血压者目标高危或低危的高血压者目标 血压均应血压均应140/90mmHgn 糖尿病患者为糖尿病患者为140/85mmHgn 未将起始剂量限定为小剂量未将起始剂量限定为小剂量我国我国2010年版高血压防治指南年版高血压防治指南n 建议老年高血压患者降低目标值为建议老年高血压患者降低目标值为 150/90mmHgn 如能耐受可降至如能耐受可降至140/90n 80岁高龄老人降压目标值为岁高龄老人降压目标值为150/90n 老年高血压降至老年高血压降至140/90以下是否待定以下是否待定 ISH的治疗目标-2 2010年中国高血压防治指南的建议年中国高血压防治指南的建议n 当当DBP60mmHg，如，如SBP150，则则 观察，可不用药物；观察，可不用药物；n 如如SBP150-179，慎用小剂量降压药，慎用小剂量降压药n 如如SBP180，则小剂量降压药，密切，则小剂量降压药，密切 观察病情观察病情 ISH的治疗目标-3n 控制控制SBPn 同时注意保持同时注意保持DBP水平水平 n 减少减少PP ISH的治疗目标-4 以下情况需注意：以下情况需注意：降压应谨慎降压应谨慎，不应过快、过度降压不应过快、过度降压n 合并双侧颈动脉狭窄合并双侧颈动脉狭窄70%并有并有 n 脑缺血症状的脑缺血症状的ISH或老年高血压患者或老年高血压患者 ISH的治疗目标-5 -盐敏感性高血压盐敏感性高血压n n高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系n n患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重n n更易引起更易引起更易引起更易引起LVHLVH、HFHF、卒中、肾功能不全等、卒中、肾功能不全等、卒中、肾功能不全等、卒中、肾功能不全等n n多有多有多有多有ISRISR，常并发，常并发，常并发，常并发DMDM与血脂异常等代谢性疾病，与血脂异常等代谢性疾病，与血脂异常等代谢性疾病，与血脂异常等代谢性疾病，最终促发最终促发最终促发最终促发ASAS和冠心病和冠心病和冠心病和冠心病n n对利尿剂与对利尿剂与对利尿剂与对利尿剂与CCBCCB疗效较好疗效较好疗效较好疗效较好ISH如何选择降压药如何选择降压药ISH的药物治疗的药物治疗n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 SHEP SHEP等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切n nCCBsCCBsn n在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛n n长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性n nRAAS IRAAS I（ACEIACEI，ARBARB）n n与与与与CCBsCCBs或利尿剂联用可提高疗效或利尿剂联用可提高疗效或利尿剂联用可提高疗效或利尿剂联用可提高疗效n n有独立于降压外的获益、低血压发生少有独立于降压外的获益、低血压发生少有独立于降压外的获益、低血压发生少有独立于降压外的获益、低血压发生少n n blockers blockers n n不作为单药治疗首选（除非有特殊指证）不作为单药治疗首选（除非有特殊指证）不作为单药治疗首选（除非有特殊指证）不作为单药治疗首选（除非有特殊指证）n n在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效n n治疗时要考虑耐受性和安全性治疗时要考虑耐受性和安全性治疗时要考虑耐受性和安全性治疗时要考虑耐受性和安全性n 有效干预多种升压机制、增强效应有效干预多种升压机制、增强效应n 延长作用时间延长作用时间n 抵销不良反应抵销不良反应n 保护靶器官、改善远期心血管预后保护靶器官、改善远期心血管预后 起始联合、早期达标、改善预后起始联合、早期达标、改善预后 合理的联合方式是治疗成功的关键合理的联合方式是治疗成功的关键联合治疗联合治疗ACE抑制剂受体阻滞剂噻嗪类利尿剂CCB其他降压药ARB 推荐首选联合方案：推荐首选联合方案：推荐首选联合方案：推荐首选联合方案：利尿药利尿药利尿药利尿药+CCB+CCB：利尿药：利尿药：利尿药：利尿药+ACEI+ACEI：利尿药：利尿药：利尿药：利尿药+ARB+ARB：ACEI+CCB ACEI+CCB：ARB+CCBARB+CCB 2013年年ESC/ESH欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南首选有效存在局限理论联合缺少研究不推荐DiureticsACEsCCBs脉压大治疗目标脉压大治疗目标q 控制控制SBP同时，要注意保持同时，要注意保持 DBPq 治疗涉及降低心室射血，改善动脉僵硬度治疗涉及降低心室射血，改善动脉僵硬度 和脉波反射和脉波反射q 现有降压药对以上发病机制作用有限现有降压药对以上发病机制作用有限 降压药对脉压影响降压药对脉压影响n nAGII刺激胶元成分与生长因子的生成、刺激胶元成分与生长因子的生成、ALD水平和动脉僵硬度有关。水平和动脉僵硬度有关。ACEI和和ARB 可改善动脉僵硬度可改善动脉僵硬度 n n高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分、动脉顺应性动脉顺应性 。用利尿剂或减钠可加用利尿剂或减钠可加 强强ACEI或或ARB的降压疗效、增强逆转的降压疗效、增强逆转 上述上述 改变改变 目前治疗目前治疗ISH存在问题存在问题-1n n上述临床试验只涉及到上述临床试验只涉及到SBP 160 与与DBP90mmHg 的老年人群的老年人群n n但但SBP 140-159与与DBP90mmHg的老年的老年ISH 患者肯定有心血管危险，降压是否有患者肯定有心血管危险，降压是否有益待证实益待证实 n nSBP 140-159与与DBP90mmHg的的ISH患者患者 的靶血压水平是多少？的靶血压水平是多少？n n对对DBP低低ISH时降压治疗的影响即有无时降压治疗的影响即有无 J型曲线：过分降低型曲线：过分降低DBP会增加会增加ISH患者患者 发生发生CV风险？风险？目前治疗目前治疗ISH存在问题存在问题-2 治疗J型曲线 n 冠心病患者其冠心病患者其DBP水平和心血管事件水平和心血管事件 存在存在“J型型曲线曲线”n Messerli等荟萃了等荟萃了20多项研究，发现多项研究，发现过低过低DBP会增加缺血性心脏病等临床终会增加缺血性心脏病等临床终点、点、J点范围多集中在点范围多集中在70-90mmHg区间区间上述上述ISH临床试验由于当时条件限制临床试验由于当时条件限制n n 未与新型降压药作对照未与新型降压药作对照n n CCB与利尿剂治疗与利尿剂治疗ISH是否一定优是否一定优 于其它新型药物于其它新型药物?目前治疗目前治疗ISH存在问题存在问题-3总总 结结 老年高血压主要为老年高血压主要为ISH ISH多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压 易出现多个靶器官损害易出现多个靶器官损害 应积极降压与尽早达标应积极降压与尽早达标 长效长效CCB与利尿剂最有效，必要时与利尿剂最有效，必要时 联用联用ACEI或或ARB
