常见心律失常药物精.ppt

常见心律失常药物第1页，本讲稿共51页一、概述一、概述 二、抗心律失常药物的现代认识二、抗心律失常药物的现代认识 v 几个临床试验结果的启示几个临床试验结果的启示 v 传统药物分类存在的问题传统药物分类存在的问题 v 药物的选择问题药物的选择问题 v 常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗 v 药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用 三、心律失常的非药物治疗及其存在的问题三、心律失常的非药物治疗及其存在的问题v 电技术电技术 v 介入治疗介入治疗 v 外科手术外科手术 第2页，本讲稿共51页概述概述 进入进入20世纪世纪80年代以来，心律失常的治年代以来，心律失常的治疗学发生重大变化，以射频导管消融、疗学发生重大变化，以射频导管消融、埋藏式自动心脏转复除颤装置和心脏起埋藏式自动心脏转复除颤装置和心脏起搏为代表的非药物疗法取得了重大进展。搏为代表的非药物疗法取得了重大进展。广大全科医生虽不参与这些技术的直接广大全科医生虽不参与这些技术的直接应用和操作，但应认真学习和了解这些应用和操作，但应认真学习和了解这些新技术的基本原理，适应证和随访中应新技术的基本原理，适应证和随访中应注意的事项。注意的事项。第3页，本讲稿共51页近年来新的抗心律失常药物虽然不多，近年来新的抗心律失常药物虽然不多，但如何合理使用抗心律失常药物却出现但如何合理使用抗心律失常药物却出现了一系列重要的新概念，如了一系列重要的新概念，如抗心律失抗心律失常药物的致（促）心律失常作用；常药物的致（促）心律失常作用；I类类抗心律失常药物用于治疗心肌梗死后的抗心律失常药物用于治疗心肌梗死后的室性早博或非持续室性心动过速可能增室性早博或非持续室性心动过速可能增加猝死和总死亡率；加猝死和总死亡率；奎尼丁可有效转奎尼丁可有效转复心房颤动，并减少复发，但存在增加复心房颤动，并减少复发，但存在增加死亡的风险。全科医生治疗心律失常的死亡的风险。全科医生治疗心律失常的主要手段是抗心律失常药物，学会合理主要手段是抗心律失常药物，学会合理使用这些药物至关重要。使用这些药物至关重要。第4页，本讲稿共51页心律失常的临床意义心律失常的临床意义 心律失常的表现差异极大。有的心律失心律失常的表现差异极大。有的心律失常无任何症状，无重要临床意义；有的常无任何症状，无重要临床意义；有的则对健康状况或生活质量造成严重影响则对健康状况或生活质量造成严重影响甚至危及生命，具有重要的临床意义。甚至危及生命，具有重要的临床意义。第5页，本讲稿共51页心律失常治疗的必要性心律失常治疗的必要性 对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没有必要盲目地采取某种治疗手段，的病人，没有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检查；对于那些有症状，但对血流动力学无明查；对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的同时，施予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心同时，施予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心律失常药物；对于血流动力学影响明显甚至律失常药物；对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作。的治疗手段，及时终止其发作。第6页，本讲稿共51页临床医师应重视治疗手段的二重性临床医师应重视治疗手段的二重性 所有的治疗手段或治疗方法对心律失常虽然所有的治疗手段或治疗方法对心律失常虽然都有有益的方面，即治疗作用，但同时出都都有有益的方面，即治疗作用，但同时出都有造成新的心律失常的危险性（致心律失常有造成新的心律失常的危险性（致心律失常作用），因此应高度重视各种治疗方法的适作用），因此应高度重视各种治疗方法的适应症和禁忌症。抗心律失常药物在临床上应应症和禁忌症。抗心律失常药物在临床上应用十分广泛，应深入了解它们对自律性传导用十分广泛，应深入了解它们对自律性传导性和心脏收缩功能的影响，同时应熟知它们性和心脏收缩功能的影响，同时应熟知它们的致心律失常作用。的致心律失常作用。第7页，本讲稿共51页抗心律失常药物的现代认识抗心律失常药物的现代认识 几个大规模临床试验结果及启示几个大规模临床试验结果及启示 IMPACT试验：研究目的是观试验：研究目的是观Ib类抗心律失常药类抗心律失常药物美西律对心梗后室性心律失常病人预后的影响，物美西律对心梗后室性心律失常病人预后的影响，观察例数为观察例数为630人，为期人，为期12个月；结果美西律组的个月；结果美西律组的病死率为病死率为7.6%而安慰剂组为而安慰剂组为4.8%。CAST-1：观察药物为氟卡胺和英卡胺，观察对象：观察药物为氟卡胺和英卡胺，观察对象为心梗后室早数为心梗后室早数6个个/h及室速及室速15个个/次，但无临次，但无临床症状的病人，共床症状的病人，共2000例，结果：当观察至例，结果：当观察至16个个月时此项研究即被迫终止，因为治疗组心律失常月时此项研究即被迫终止，因为治疗组心律失常的致死率较安慰剂组高出的致死率较安慰剂组高出3倍。倍。第8页，本讲稿共51页CAST-2：观察药物为莫雷西嗪，观察对象基本与：观察药物为莫雷西嗪，观察对象基本与CAST-1相同，病例数为相同，病例数为1325例。观察发现：用药例。观察发现：用药两周内的病死率为两周内的病死率为17%，而安慰组为，而安慰组为3%，而且，而且长期观察也未能降低治疗组的病死率。长期观察也未能降低治疗组的病死率。ESVEM试验：该试验的目的是比较有创电生理试验：该试验的目的是比较有创电生理检查与动态心电图监测预测药物的疗效，结果表检查与动态心电图监测预测药物的疗效，结果表明两种方法都有很大的预测价值，但观察中意外明两种方法都有很大的预测价值，但观察中意外发现：发现：I类抗心律失常药物有效后继续服用一年类抗心律失常药物有效后继续服用一年的病人，的病人，95%的病例心律失常复发，部分病例死的病例心律失常复发，部分病例死亡，而服用索他洛尔组的病人复发率只有亡，而服用索他洛尔组的病人复发率只有67%，且没有死亡病例。且没有死亡病例。第9页，本讲稿共51页CAMIAT及及EMIAT试验，两项研究的目的试验，两项研究的目的都是观察胺碘酮是否能够降低心梗后伴室早都是观察胺碘酮是否能够降低心梗后伴室早及心功能不全病人的病死率，研究结果表明及心功能不全病人的病死率，研究结果表明并不具有可靠的作用，但分层分析后发现，并不具有可靠的作用，但分层分析后发现，胺碘酮降低与心律失常有关的病死率分别较胺碘酮降低与心律失常有关的病死率分别较安慰剂组低安慰剂组低38%和和35%。有人总结有关胺碘。有人总结有关胺碘酮的酮的13个临床研究报告，共计个临床研究报告，共计6500例病人。例病人。胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人的死亡率达的死亡率达13%（与安慰剂组相比），降低（与安慰剂组相比），降低与心律失常有关的病死率达与心律失常有关的病死率达29%。第10页，本讲稿共51页SWORD试验：研究目的是观察右旋（试验：研究目的是观察右旋（D）施太可（该药被人认为施太可（该药被人认为阻滞作用较弱，可阻滞作用较弱，可用于左心功能不全的室性心律失常），结果用于左心功能不全的室性心律失常），结果显示：与安慰剂相比，显示：与安慰剂相比，d-施太可显著增加病施太可显著增加病死率（观察对象为有高危因素的梗塞后病人，死率（观察对象为有高危因素的梗塞后病人，观察组病死率为观察组病死率为5.7，安慰剂组为，安慰剂组为3.6%）。）。第11页，本讲稿共51页与与SWORD结果相反，结果相反，JACC1997的研究报告和的研究报告和中国的两个有关中国的两个有关d-施太可用于室早的报道均表明，施太可用于室早的报道均表明，d-施太可对室速病人安全有效、对室早效果显著。施太可对室速病人安全有效、对室早效果显著。国内一组观察国内一组观察d-施太可对阵发性房颤的疗效表明，施太可对阵发性房颤的疗效表明，该药的治疗效果显著。该药的治疗效果显著。CIBIS-I和和MERIT-HF试验，研究目的是观察试验，研究目的是观察阻阻滞剂对心梗并心律失常病人预后的影响。结果显滞剂对心梗并心律失常病人预后的影响。结果显示，示，阻滞剂能显著降低心梗后和心力衰竭患者阻滞剂能显著降低心梗后和心力衰竭患者的猝死（的猝死（32%），和总病死率（），和总病死率（20%）。）。根据上述的研究报告，目前可以获得出下列根据上述的研究报告，目前可以获得出下列几个启示：几个启示：第12页，本讲稿共51页I类抗心律失常药物对减少心肌梗塞后的类抗心律失常药物对减少心肌梗塞后的室性早搏虽然有效（氟卡胺、恩卡胺对室性早搏虽然有效（氟卡胺、恩卡胺对VPBS的有效率分别为的有效率分别为79%和和83%，安慰，安慰剂只有剂只有37%），但），但I类药物对这些病的最类药物对这些病的最终预后非但无益，反而有害，猝死和总终预后非但无益，反而有害，猝死和总病死率均有明显增加。提示此类药物对病死率均有明显增加。提示此类药物对以往有梗塞史的病人并不适用，同时也以往有梗塞史的病人并不适用，同时也说明单纯抑制说明单纯抑制VBPS不能降低猝死的发生不能降低猝死的发生率。率。第13页，本讲稿共51页II类抗心律失常药能显著改善心梗后和心衰类抗心律失常药能显著改善心梗后和心衰病人的预后，是唯一能够明显减少上述两类病人的预后，是唯一能够明显减少上述两类病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。III类抗心律失常药物胺碘酮不论是近期疗效，类抗心律失常药物胺碘酮不论是近期疗效，还是远期预后，其作用均令人鼓舞。还是远期预后，其作用均令人鼓舞。III类兼类兼II类抗心律失常药物的作用仍有争议，类抗心律失常药物的作用仍有争议，但多数研究报告与权威人士认为此类药物明但多数研究报告与权威人士认为此类药物明显优于显优于I类抗心律失常药。类抗心律失常药。第14页，本讲稿共51页抗心律失常药物分类中存在的问题抗心律失常药物分类中存在的问题 上世纪七十年代，上世纪七十年代，Vaughan Williams根据药根据药物的电生理作用，提出将抗心律失常药分为物的电生理作用，提出将抗心律失常药分为四类。根据药物对四类。根据药物对O相上升速率及复极时间相上升速率及复极时间的影响差异，将的影响差异，将I类又分为类又分为Ia（降低（降低O相上升相上升速率，明显延长复极时间），速率，明显延长复极时间），Ib（轻度降低（轻度降低O相上升速率，缩短复极时间），相上升速率，缩短复极时间），Ic（明显降低（明显降低O相上升速率，轻度延长复极时间）三个亚相上升速率，轻度延长复极时间）三个亚类。类。Vaughan Williams的上述分类尽管沿用的上述分类尽管沿用至今也得到国际医学界的广泛认可，但这种至今也得到国际医学界的广泛认可，但这种分类仍存在几个方面的问题：分类仍存在几个方面的问题：第15页，本讲稿共51页 该该分分类类仅仅仅仅针针对对快快速速型型心心律律失失常常，不不适适用用于于缓缓慢慢性性心心律律失失常常；药药物物分分类类没没有有严严格格的的界界定定，如如索索他他洛洛尔尔，既既有有II类类作作用用，同同时时又又有有III作作用用，胺胺碘碘酮酮在在分分类类上上归归属属于于III类类，但但同同时时又又具具有有I、II、IV类类药药物物的的作作用用；一一些些对对心心律律失失常常具具有有明明显显作作用用的的药药物物如如洋洋地地黄黄、阿阿托托品品、腺腺苷苷等等并并未未纳纳入入分分类类之之中中；在在相相同同条条件件下下，同同一一药药物物的的作作用用仍仍有有明明显显差差异异，如如索索他他洛洛尔尔的的右右旋旋体体（d-sotalol）其其阻阻滞滞作作用用很很弱弱，而而左左旋旋体体（l-sotalol）的的阻阻滞滞作作用用则则很很明明显显。Vaughan Williams的的分分类类，从从以以上上问问题题可可以以看看出出，并并不不全全面面、科科学学、合合理理、实实用用，有必要用新的分类加以取代。有必要用新的分类加以取代。第16页，本讲稿共51页1991年国外抗心律失常专家在意大利西西里年国外抗心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类，称为岛制定了一个新的分类，称为“西西里岛分西西里岛分类类”（Sicilian gambrit），该分类突破传统），该分类突破传统分类，根据药物作用靶点，表述了每个药物分类，根据药物作用靶点，表述了每个药物作用的通道，受体和离子泵。在此分类中，作用的通道，受体和离子泵。在此分类中，对一些未归类的药物也找到了相应的位置，对一些未归类的药物也找到了相应的位置，该分类有助于理解抗心律失常药物的作用机该分类有助于理解抗心律失常药物的作用机理，但由于心律失常机制的复杂性，西西里理，但由于心律失常机制的复杂性，西西里岛分类仍难于在实际中应用，故临床上目前岛分类仍难于在实际中应用，故临床上目前仍习惯地使用仍习惯地使用Vaughan Williams分类。分类。第17页，本讲稿共51页 中华医学会心管病分会、抗心律失常药中华医学会心管病分会、抗心律失常药物治疗专题组在物治疗专题组在“抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗建议建议”中，在中，在Williams分类的基础上，增分类的基础上，增加了加了“其它其它”这一分类，这一类别药物这一分类，这一类别药物的共同特点是均能缩短的共同特点是均能缩短APD或或Q-T间期，间期，包括了腺苷（开放延迟整流性钾电流包括了腺苷（开放延迟整流性钾电流IK），阿托品（阻滞），阿托品（阻滞M2受体）和地戈辛受体）和地戈辛（阻滞（阻滞Na/k泵）。泵）。第18页，本讲稿共51页抗心律失常药物临床应用的选择原则抗心律失常药物临床应用的选择原则 选择抗心律失常药物时，应首先考虑三选择抗心律失常药物时，应首先考虑三个方面：个方面：是否需要用药：即是否具备药物应用的适应是否需要用药：即是否具备药物应用的适应症；症；选用何种药物的危险选用何种药物的危险/效益比最小；效益比最小；是否有比药物治疗更好的方法。是否有比药物治疗更好的方法。第19页，本讲稿共51页关于适应症问题：一般来说，凡是具有明显关于适应症问题：一般来说，凡是具有明显症状的各种心律失常均具需要予以治疗；凡症状的各种心律失常均具需要予以治疗；凡是没有明显症状且不具潜在恶性心律失常危是没有明显症状且不具潜在恶性心律失常危险的心律失常都应予以观察而不急于治疗；险的心律失常都应予以观察而不急于治疗；对于那些对心功能和血流动力学产生明显影对于那些对心功能和血流动力学产生明显影响的各种心律失常除考虑抗心律失常药物外，响的各种心律失常除考虑抗心律失常药物外，还应更多地考虑选用其它措施，包括非药，还应更多地考虑选用其它措施，包括非药物的措施。物的措施。第20页，本讲稿共51页关于危险关于危险/效益比，使用抗心律失常药物，效益比，使用抗心律失常药物，必须选择药物药物疗效最明显，而危险必须选择药物药物疗效最明显，而危险性最小的制剂，从大规模临床试验的结性最小的制剂，从大规模临床试验的结果看，诸多果看，诸多I类药物处于被放弃的地位，类药物处于被放弃的地位，莫雷西嗪，美西律、普罗怕酮虽在临床莫雷西嗪，美西律、普罗怕酮虽在临床上继续使用，但大都只用于无严重器质上继续使用，但大都只用于无严重器质性心脏病的患者，如需使用，应坚持短性心脏病的患者，如需使用，应坚持短期、慎重和严密临护的原则。期、慎重和严密临护的原则。II类或类或III类药物目前看来，其危险类药物目前看来，其危险/效益比最小。效益比最小。但其应用过程中仍应注意观察，尤其是但其应用过程中仍应注意观察，尤其是Q-T的变化。的变化。第21页，本讲稿共51页非药物治疗：在下列情况下应作为首选：非药物治疗：在下列情况下应作为首选：（1）伴明显血流动力学障碍（低血压、休克、）伴明显血流动力学障碍（低血压、休克、急性左心衰）的快速型心律失常，应首选电急性左心衰）的快速型心律失常，应首选电击复律；（击复律；（2）伴有快速心室率合并心衰的房）伴有快速心室率合并心衰的房扑、房颤，如无近期栓塞史、血钾不低、亦扑、房颤，如无近期栓塞史、血钾不低、亦无洋地黄过量的病人，应即刻电击复律；无洋地黄过量的病人，应即刻电击复律；（3）反复发作的恶性室性心律失常，伴休克）反复发作的恶性室性心律失常，伴休克或室颤，应尽快电击复律，成功后尽早安置或室颤，应尽快电击复律，成功后尽早安置ICD。第22页，本讲稿共51页常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗 心房颤动心房颤动 心房颤动是十分常见的心律失常，其治心房颤动是十分常见的心律失常，其治疗主要有三个目标：控制心室率，恢复疗主要有三个目标：控制心室率，恢复窦性心律及预防血栓栓塞。但不同类型窦性心律及预防血栓栓塞。但不同类型的房颤具有不同的处理方法：的房颤具有不同的处理方法：第23页，本讲稿共51页阵发性房颤：此类房颤能自身恢复为窦性心阵发性房颤：此类房颤能自身恢复为窦性心律，无复律治疗之必要，发作期的治疗主要律，无复律治疗之必要，发作期的治疗主要是减慢心室率，针对病情的特点，减慢心室是减慢心室率，针对病情的特点，减慢心室率的药物又各不相同：对器质性心脏病伴心率的药物又各不相同：对器质性心脏病伴心力衰竭的病人，如房颤的发作无预激（旁路力衰竭的病人，如房颤的发作无预激（旁路下传）的参与，应首选西地兰静脉注射，如下传）的参与，应首选西地兰静脉注射，如有预激参与，但血流动力学稳定，应首选普有预激参与，但血流动力学稳定，应首选普鲁卡因酰胺静注，如血流动力学不稳定，应鲁卡因酰胺静注，如血流动力学不稳定，应采用体外用步直流电复律；对心脏不大，无采用体外用步直流电复律；对心脏不大，无心衰征象的病人，如房颤无预激的参与，均心衰征象的病人，如房颤无预激的参与，均可选用地尔硫卓或可选用地尔硫卓或阻滞剂（维拉帕米亦可）阻滞剂（维拉帕米亦可）静脉注射，通常钙拮抗剂的一次量为静脉注射，通常钙拮抗剂的一次量为5mg；第24页，本讲稿共51页 对于心肌梗塞后的房颤，如血流动力学稳定，对于心肌梗塞后的房颤，如血流动力学稳定，心衰征象不明显，减慢心室率首选药物胺碘心衰征象不明显，减慢心室率首选药物胺碘酮或索他洛尔，血流动力学稳定，心衰征象酮或索他洛尔，血流动力学稳定，心衰征象明显时，虽可选用上述两药，但以选用明显时，虽可选用上述两药，但以选用D-索索他洛尔为宜，如血流动力学不稳定，应尽快他洛尔为宜，如血流动力学不稳定，应尽快施行电击复律；对于特发性房颤（孤立性）施行电击复律；对于特发性房颤（孤立性）病人，如发作与交感神经张力增高有关，且病人，如发作与交感神经张力增高有关，且发作间期心率仍旧较快，其治疗应以发作间期心率仍旧较快，其治疗应以阻滞剂阻滞剂为首选；如房颤的发生与迷走神经兴奋有关为首选；如房颤的发生与迷走神经兴奋有关（多在夜间发作），且发作间期心率较慢，（多在夜间发作），且发作间期心率较慢，在防治房颤的过程中可适量加用阿托品或安在防治房颤的过程中可适量加用阿托品或安茶碱。茶碱。第25页，本讲稿共51页持续性房颤：持续数天（一般为持续性房颤：持续数天（一般为27天），且天），且需某些措施方能恢复为窦性心律的房颤称持需某些措施方能恢复为窦性心律的房颤称持续性房颤。此类房颤治疗的首要目标是复律。续性房颤。此类房颤治疗的首要目标是复律。但复律之前亦应对增快的心室率加以控制。但复律之前亦应对增快的心室率加以控制。而复律的药物首选而复律的药物首选Ic类及胺碘酮，对血流动类及胺碘酮，对血流动力学不稳定的病人仍应首选非药物方法。复力学不稳定的病人仍应首选非药物方法。复律前应充分考虑影响复律效果的其它因素。律前应充分考虑影响复律效果的其它因素。如心房大小，房内有无血栓形成等。如心房大小，房内有无血栓形成等。第26页，本讲稿共51页关于房颤的药物复律：到目前为止，复关于房颤的药物复律：到目前为止，复律效果较为确切的药物为数不多。奎尼律效果较为确切的药物为数不多。奎尼丁，普鲁卡因胺，丁，普鲁卡因胺，Ic类、胺碘酮和索他洛类、胺碘酮和索他洛尔对维持窦律的作用较为肯定，但有效尔对维持窦律的作用较为肯定，但有效率也只有率也只有60%左右。奎尼丁、普鲁卡因左右。奎尼丁、普鲁卡因胺由于潜在的致心律失常作用使其在应胺由于潜在的致心律失常作用使其在应用上受到限制，最近一个多中心调查分用上受到限制，最近一个多中心调查分析表明，奎尼丁维持窦性心律可增加患析表明，奎尼丁维持窦性心律可增加患者的病死率。者的病死率。Ic类抗心律失常药物氟卡类抗心律失常药物氟卡胺和普罗怕酮对新近发生的胺和普罗怕酮对新近发生的Af转复和维转复和维持窦律的效果均非常好。持窦律的效果均非常好。第27页，本讲稿共51页 心律平心律平600mg顿服或氟卡胺顿服或氟卡胺300mg顿服顿服3h内内转复成功率可达转复成功率可达50%，8h内可达内可达7080%。对血流动力学稳定，且无明显心衰的病人，对血流动力学稳定，且无明显心衰的病人，转复时是值得推荐的。但转复时是值得推荐的。但Ic类药物的致心类药物的致心律失常作用亦高度重视。胺碘酮静脉注射律失常作用亦高度重视。胺碘酮静脉注射对新发生对新发生Af的转复有效率为的转复有效率为2583%，而且，而且对电复律后窦性心律的维持效果较其它药对电复律后窦性心律的维持效果较其它药物为好，对物为好，对Ic类药禁忌的类药禁忌的Af和急性心梗、和急性心梗、左心功能不全病人的左心功能不全病人的Af亦可应用。索他洛亦可应用。索他洛尔主要用于尔主要用于Af转复后窦性心律的维持治疗，转复后窦性心律的维持治疗，但应注意，该药具有致尖端扭转型室速的但应注意，该药具有致尖端扭转型室速的潜在危险。潜在危险。第28页，本讲稿共51页永久性房颤：指即便是采取复律的最佳方法永久性房颤：指即便是采取复律的最佳方法亦不能转复维持窦性心律的房颤。这类房颤亦不能转复维持窦性心律的房颤。这类房颤的治疗目标是减慢心室率和预防血栓栓塞性的治疗目标是减慢心室率和预防血栓栓塞性疾病。减慢心室率药物选用与阵发性房颤相疾病。减慢心室率药物选用与阵发性房颤相同，除洋地黄，同，除洋地黄，阻滞与钙拮抗剂外，索他洛阻滞与钙拮抗剂外，索他洛尔与胺碘酮亦十分有效。需要指出的是，洋尔与胺碘酮亦十分有效。需要指出的是，洋地黄类药物对心室率的减慢作用在静息时较地黄类药物对心室率的减慢作用在静息时较为明显。而对活动后心室率的控制并不突出，为明显。而对活动后心室率的控制并不突出，这与此类药物的作用是通过拟迷走神经起作这与此类药物的作用是通过拟迷走神经起作用有关；用有关；阻滞剂包括索他洛尔和胺碘酮则相阻滞剂包括索他洛尔和胺碘酮则相反，对运动时心室率减慢尤为突出，因而能反，对运动时心室率减慢尤为突出，因而能明显提高房颤病人的运动耐量，钙拮抗剂静明显提高房颤病人的运动耐量，钙拮抗剂静脉给药能迅速减慢心室率。危重时可予地尔脉给药能迅速减慢心室率。危重时可予地尔硫卓静脉滴注。硫卓静脉滴注。第29页，本讲稿共51页关于房颤的抗凝治疗：有关关于房颤的抗凝治疗：有关Af栓塞预防的临栓塞预防的临床试验表明，用华法林治疗每年卒中发生率床试验表明，用华法林治疗每年卒中发生率可从可从4.5%降为降为1.4%，危险度降低达，危险度降低达68%，而，而阿斯匹林对危险度的降低只有阿斯匹林对危险度的降低只有36%，几乎相，几乎相差一倍。但由于阿斯匹林应用后出血并发症差一倍。但由于阿斯匹林应用后出血并发症明显低于华法林（阿为明显低于华法林（阿为1.6%，华为，华为5%），），且使用方便，但要反复观察血凝指标。新近且使用方便，但要反复观察血凝指标。新近的研究表明，阿的研究表明，阿325mg.d-1较较75mg.d-1有效，有效，同时提示，低剂量华与阿的联用并不可取，同时提示，低剂量华与阿的联用并不可取，因为联用后死亡率及卒发生率均较华常规治因为联用后死亡率及卒发生率均较华常规治疗为高。为了达到有效抗凝及尽可能减少出疗为高。为了达到有效抗凝及尽可能减少出血并发症，应用华法林时，应使血并发症，应用华法林时，应使INR保存持保存持在在23水平，水平，2则无效、则无效、INR达达45出血危险出血危险会明显增加。会明显增加。第30页，本讲稿共51页预激综合征引起的房颤：由于洋地黄与预激综合征引起的房颤：由于洋地黄与钙拮抗剂均可使附加束的传导速度加快钙拮抗剂均可使附加束的传导速度加快因而属于禁用药物。首选的方法应为电因而属于禁用药物。首选的方法应为电击复律，如无条件，药物只能选择普鲁击复律，如无条件，药物只能选择普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮。对伴有卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮。对伴有心衰者以选胺碘酮为宜。普鲁卡因酰胺心衰者以选胺碘酮为宜。普鲁卡因酰胺对室上速、房颤、室速在血流动力学较对室上速、房颤、室速在血流动力学较稳定的病人都是较为适用的，尤其是宽稳定的病人都是较为适用的，尤其是宽QRS心动过速一时难以鉴别时更为适用。心动过速一时难以鉴别时更为适用。第31页，本讲稿共51页 常常用用的的方方法法是是，先先给给1015mg/kg负负荷荷量量 iv，速速 度度 50mg.min；然然 后后 以以24mg.min-1静静点点。为为防防止止低低血血压压反反应应，用用药药时时应应另另建建一一静静脉脉通通路路随随时时滴滴注注多多巴巴胺胺。用用药药过过程程中中，尤尤其其给给负负荷荷量量时时，应应注注意意监监测测QRS宽宽度度，如如用用药药后后QRS增增宽宽已超过用药前已超过用药前50%，应停止使用。，应停止使用。第32页，本讲稿共51页心房扑动的药物治疗与心房颤动相同。心房扑动的药物治疗与心房颤动相同。房室结折返性心动过速与房室折返性心房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。动过速。对偶尔发作，无晕厥或严重血流动力学障碍对偶尔发作，无晕厥或严重血流动力学障碍的病人，治疗目的是静脉给药终止其发作，的病人，治疗目的是静脉给药终止其发作，无需长期口服药物预防。无需长期口服药物预防。对发作频繁或发作时伴晕厥、严重血流动力对发作频繁或发作时伴晕厥、严重血流动力学障碍的病人，应在及时终止心动过速发作学障碍的病人，应在及时终止心动过速发作后，长期口服有效药物以预防其复发。后，长期口服有效药物以预防其复发。第33页，本讲稿共51页治疗治疗PSVT的药物包括下列几类：的药物包括下列几类：作用于慢径路的药物：腺苷、异搏定、洋地作用于慢径路的药物：腺苷、异搏定、洋地黄及黄及阻滞剂。阻滞剂。作用于快径路的药物：作用于快径路的药物：IA及及IB类。类。对快、慢径路均有作用的药物：对快、慢径路均有作用的药物：III类及类及IC类。类。临床上，大多首选作用于慢径路或快慢径路临床上，大多首选作用于慢径路或快慢径路均有作用的药物，最常用的有均有作用的药物，最常用的有ATP、异搏定、异搏定、心律平和洋地黄类。心律平和洋地黄类。第34页，本讲稿共51页对于隐匿性旁路参与的对于隐匿性旁路参与的AVRT，如病情需，如病情需要，使用洋地黄是完全安全的，因为旁要，使用洋地黄是完全安全的，因为旁路没有房室前传的功能，即使发生房颤，路没有房室前传的功能，即使发生房颤，也是经房室结下传心室，不会使心律失也是经房室结下传心室，不会使心律失常恶化。但对于显性预激参与的常恶化。但对于显性预激参与的AVRT，应尽量避免使用洋地黄。应尽量避免使用洋地黄。第35页，本讲稿共51页使用使用ATP时，可从时，可从10mg开始，不稀释，开始，不稀释，1-2min内快速内快速IV，如无效，可将剂量增，如无效，可将剂量增至至20mg，重复使用。对于准备作射频治，重复使用。对于准备作射频治疗的病人，用疗的病人，用ATP治疗并不影响电生理治疗并不影响电生理检查时心动过速的诱发和电位标测，这检查时心动过速的诱发和电位标测，这是是ATP的一大优点。的一大优点。第36页，本讲稿共51页阻阻滞滞剂剂用用于于PSVT的的终终止止并并不不常常用用，主主要要原原因因是是其其单单药药有有效效率率不不高高，但但与与地地戈戈辛辛合合并并口口服服时时，预预防防PSVT发发作作的的效效果果则则比比较较好好，尤尤其其对对既既有有心心衰衰，又又有有PSVT反反复复发发作作的的病病人人较较为为适适用用。通通常常的的用用法法是是：倍倍 他他 乐乐 克克 2550mg，Bid+地地 戈戈 辛辛0.1250.25mgQd。第37页，本讲稿共51页室性心律失常室性心律失常 室性早搏及非持续性（短阵）室速：室性早搏及非持续性（短阵）室速：室性早搏：我国学者证实，在非心肌梗死的室性早搏：我国学者证实，在非心肌梗死的器质性心脏病患者中，心律平美西律和莫雷器质性心脏病患者中，心律平美西律和莫雷西嗪（西嗪（Ic类）对类）对VPBS是安全有效的。对于是安全有效的。对于经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的的VPBS，即使在，即使在Holtor监测中属于连发、监测中属于连发、多形成对或成串者，如病人长期无明显症状，多形成对或成串者，如病人长期无明显症状，从危险从危险/效益比的角度看，一般不支持常规抗效益比的角度看，一般不支持常规抗心律失常药物治疗。心律失常药物治疗。第38页，本讲稿共51页 但下列情况的但下列情况的VPBS或短阵室速应予积极治疗：或短阵室速应予积极治疗：AMI，急性心肌缺血，再灌注心律失常、严，急性心肌缺血，再灌注心律失常、严重心衰、心肺复苏后、室速频繁发作后，长重心衰、心肺复苏后、室速频繁发作后，长Q-T、严重低、严重低02血症、呼衰、酸碱平衡紊乱血症、呼衰、酸碱平衡紊乱等。对心梗后的室早或短阵室速，应优先考等。对心梗后的室早或短阵室速，应优先考虑虑II类或类或III类抗心律失常药物，如病人心脏类抗心律失常药物，如病人心脏扩大明显，扩大明显，EF35%，以选用胺碘酮为宜，以选用胺碘酮为宜，如不能耐受胺碘酮治疗者，最好选用右旋索如不能耐受胺碘酮治疗者，最好选用右旋索他乐尔（他乐尔（D施太可）。对发作频繁、伴血施太可）。对发作频繁、伴血流动力学异常或左心功能不全的短阵流动力学异常或左心功能不全的短阵VT，应，应按持续性按持续性VT予以处理！予以处理！第39页，本讲稿共51页持续性室性心动过速持续性室性心动过速 持续性持续性VT是指是指VT发作时间发作时间30的室速或虽的室速或虽未达到未达到30，但，但VT发作已造成严重血流动力发作已造成严重血流动力学异常者。持续性学异常者。持续性VT根据发作的表现形式，根据发作的表现形式，治疗上亦有所不同：治疗上亦有所不同：普通单形性室速的治疗药物，仍以利多卡因为普通单形性室速的治疗药物，仍以利多卡因为普通单形性室速的治疗药物，仍以利多卡因为普通单形性室速的治疗药物，仍以利多卡因为首选，先以首选，先以首选，先以首选，先以50100mgiv50100mgiv，间隔，间隔，间隔，间隔1010可重复可重复可重复可重复1212次，次，次，次，VT停止后以停止后以停止后以停止后以14mg/min速度持续速度持续速度持续速度持续1224小时可小时可考虑停用，为防止复发，可用胺碘酮、索他考虑停用，为防止复发，可用胺碘酮、索他洛尔等口服。洛尔等口服。第40页，本讲稿共51页 如如VT对利多卡因治疗无效，亦可选用安碘对利多卡因治疗无效，亦可选用安碘酮或索他洛尔等药静脉注射：通常使用的酮或索他洛尔等药静脉注射：通常使用的方法是：胺碘酮方法是：胺碘酮0.15+10%Gs20mliv，VT一一一一旦停止，用旦停止，用旦停止，用旦停止，用0.5mg/miniv80.5mg/miniv8+维持，索他洛尔维持，索他洛尔维持，索他洛尔维持，索他洛尔0.21.0mg/kg+NS20mliv0.21.0mg/kg+NS20mliv，有效后可改为口，有效后可改为口服维持。发生于有器质性心脏病患者的持服维持。发生于有器质性心脏病患者的持续性室速：其治疗包括终止发作和预防复续性室速：其治疗包括终止发作和预防复发两方面。发两方面。第41页，本讲稿共51页 （1 1）终止发作：有血流动力学障碍者应立即同步电）终止发作：有血流动力学障碍者应立即同步电）终止发作：有血流动力学障碍者应立即同步电）终止发作：有血流动力学障碍者应立即同步电复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速）也可复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速）也可复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速）也可复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速）也可非同步电复律。药物复律需非同步电复律。药物复律需非同步电复律。药物复律需非同步电复律。药物复律需v v给药，利多卡因虽较常给药，利多卡因虽较常给药，利多卡因虽较常给药，利多卡因虽较常用，但效果欠佳，且量大时付作用仍旧较明显。常规用，但效果欠佳，且量大时付作用仍旧较明显。常规用，但效果欠佳，且量大时付作用仍旧较明显。常规用，但效果欠佳，且量大时付作用仍旧较明显。常规剂量无效时，应尽快改用其它药物，胺碘酮剂量无效时，应尽快改用其它药物，胺碘酮剂量无效时，应尽快改用其它药物，胺碘酮剂量无效时，应尽快改用其它药物，胺碘酮iviv安全有安全有效，应提倡积极使用。多形性室速，效，应提倡积极使用。多形性室速，Q-TQ-T正常者，正常者，正常者，正常者，提倡先给予美托洛尔提倡先给予美托洛尔提倡先给予美托洛尔提倡先给予美托洛尔510mgiv510mgiv，但应缓慢，室速终，但应缓慢，室速终，但应缓慢，室速终，但应缓慢，室速终止后则应立即停药。无效再用利多卡因或胺碘酮。（止后则应立即停药。无效再用利多卡因或胺碘酮。（止后则应立即停药。无效再用利多卡因或胺碘酮。（止后则应立即停药。无效再用利多卡因或胺碘酮。（2 2）预防复发，在排除一过性因素所致室速的情况下，）预防复发，在排除一过性因素所致室速的情况下，）预防复发，在排除一过性因素所致室速的情况下，）预防复发，在排除一过性因素所致室速的情况下，选用选用选用选用ICDICD是最为明智的。是最为明智的。是最为明智的。是最为明智的。CASH和和AVIDAVID试验均已表试验均已表试验均已表试验均已表明，明，明，明，ICDICD能显著降低这类病人的猝死率。无条件能显著降低这类病人的猝死率。无条件安置安置ICD可予以胺碘酮或并用可予以胺碘酮或并用可予以胺碘酮或并用可予以胺碘酮或并用 阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。第42页，本讲稿共51页 无器质性心脏病的室速，即特发性室速（无器质性心脏病的室速，即特发性室速（无器质性心脏病的室速，即特发性室速（无器质性心脏病的室速，即特发性室速（IVTIVT）：）：）：）：IVTIVT可被认为可被认为可被认为可被认为是特殊类型的单形性室速，其特点是多见于年轻人，持续多年，是特殊类型的单形性室速，其特点是多见于年轻人，持续多年，是特殊类型的单形性室速，其特点是多见于年轻人，持续多年，是特殊类型的单形性室速，其特点是多见于年轻人，持续多年，发作时血流动力学异常并不严重，多无器质性心脏病基础，发作时血流动力学异常并不严重，多无器质性心脏病基础，发作时血流动力学异常并不严重，多无器质性心脏病基础，发作时血流动力学异常并不严重，多无器质性心脏病基础，IVTIVT大致可分为两种类型：（大致可分为两种类型：（大致可分为两种类型：（大致可分为两种类型：（1 1）起源于左室的持续性）起源于左室的持续性）起源于左室的持续性）起源于左室的持续性IVTIVT，其特，其特，其特，其特点是发作时点是发作时点是发作时点是发作时ECGECG呈呈呈呈RBBBRBBB型伴电轴左偏；（型伴电轴左偏；（型伴电轴左偏；（型伴电轴左偏；（2 2）起源于右室流出）起源于右室流出）起源于右室流出）起源于右室流出道的反复发作型道的反复发作型道的反复发作型道的反复发作型IVTIVT（即右室型（即右室型（即右室型（即右室型IVTIVT），其特点是发作时），其特点是发作时），其特点是发作时），其特点是发作时ECGECG呈呈呈呈LBBBLBBB型体电轴右偏，型体电轴右偏，型体电轴右偏，型体电轴右偏，IVTIVT发作时间短，但易于反复，发作时间短，但易于反复，发