高血压的现状和流行趋势优秀课件.ppt

高血压的现状和流行趋势第1页，本讲稿共84页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定宜的治疗措施等采集资料，并做出决定 临床评估的目的临床评估的目的 进一步确诊高血压，并了解血压水平进一步确诊高血压，并了解血压水平 排除继发性高血压排除继发性高血压 了解有无可能影响预后和治疗的危险因素了解有无可能影响预后和治疗的危险因素 明确患者有无临床伴随情况明确患者有无临床伴随情况 明确有无靶器官损伤及定量估计其程度明确有无靶器官损伤及定量估计其程度高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第2页，本讲稿共84页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集临床评估资料采集2.排除继发性高血压排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程临床评估的流程高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第3页，本讲稿共84页高血压临床评估资料采集内容（一）高血压临床评估资料采集内容（一）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范个个人人史史有有无无痛痛风风/哮哮喘喘和和慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、性功能异常等性功能异常等病史询问病史询问 项项 目目 初级初级 中级中级 高级高级一一般般情情况况年龄、性别年龄、性别发现高血压时间和既往血压水平发现高血压时间和既往血压水平是否接受过抗高血压治疗及疗效是否接受过抗高血压治疗及疗效既往抗高血压治疗副作用既往抗高血压治疗副作用家家族族史史高血压高血压早发冠心病和脑卒中早发冠心病和脑卒中糖尿病糖尿病有无冠心病、脑卒中有无冠心病、脑卒中有有无无糖糖尿尿病病/血血脂脂异异常常/肾肾脏脏疾疾病病/心衰心衰/一过性脑缺血一过性脑缺血/外周血管病外周血管病第4页，本讲稿共84页高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压临床评估资料采集内容（二）高血压临床评估资料采集内容（二）项项 目目初级初级中级中级高级高级病史询问病史询问社会社会心理心理因素因素如有无压抑、心理抑郁等表现如有无压抑、心理抑郁等表现生活生活方式方式嗜盐、饮酒、吸烟情况嗜盐、饮酒、吸烟情况豆豆制制品品摄摄入入情情况况、工工作作类类型型、体体力活动及体重增加情况力活动及体重增加情况奶奶类类、鱼鱼类类、新新鲜鲜蔬蔬菜菜水水果果摄摄入入情况情况用药用药史史有有无无应应用用可可能能使使血血压压升升高高或或者者干干扰抗高血压疗效的药物扰抗高血压疗效的药物第5页，本讲稿共84页眼底眼底有无高血压视网膜病变有无高血压视网膜病变体格检查体格检查 项项 目目初级初级中级中级高级高级血压血压上臂血压上臂血压双臂血压双臂血压肥胖肥胖目测法目测法体重指数体重指数BMI=体重体重(kg)/身高身高2(m2)腰围腰围心脏心脏心率、心律心率、心律心音、杂音、附加音、心脏大小心音、杂音、附加音、心脏大小高血压临床评估资料采集内容（三）高血压临床评估资料采集内容（三）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第6页，本讲稿共84页高血压眼底病变：高血压眼底病变：I I 级级 视网膜动脉变细，视网膜动脉变细，反光增强反光增强II II 级级 动脉狭窄，动静脉动脉狭窄，动静脉 交叉压迫交叉压迫IIIIII级级 眼底出血，棉絮状眼底出血，棉絮状 渗出渗出IV IV 级级 视神经乳头水肿视神经乳头水肿高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第7页，本讲稿共84页高血压临床评估资料采集内容（四）高血压临床评估资料采集内容（四）项项 目目初级初级中级中级高级高级体格检查体格检查神经神经 系统系统有无神经系统损害有无神经系统损害外周外周 血管血管颈颈部部以以及及外外周周动动脉脉（如如双双侧侧肱肱动动脉脉、桡桡动动脉脉、股股动动脉脉、腘腘动动脉脉及及足足背背动动脉脉）的搏动情况的搏动情况肺脏肺脏有无干、湿啰音有无干、湿啰音腹部腹部有有无无腹腹主主动动脉脉搏搏动动减减弱弱和和肿肿块块，有有无无腹部血管杂音腹部血管杂音高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第8页，本讲稿共84页高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范实验室检查实验室检查 项项 目目初级初级 中级中级高级高级常规常规血常规、尿常规血常规、尿常规生化生化检查检查胆固醇、血糖、尿素氮胆固醇、血糖、尿素氮血血钾钾、钠钠、肌肌酐酐、低低密密度度脂脂蛋蛋白白-胆胆固固醇醇、高高密密度度脂脂蛋蛋白白-胆胆固固醇醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等甘油三酯、尿酸、肝功能等辅助辅助检查检查超声心动图超声心动图心电图心电图高血压临床评估资料采集内容（五）高血压临床评估资料采集内容（五）第9页，本讲稿共84页左心室肥厚的标准左心室肥厚的标准q 电轴左偏电轴左偏q RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF=2.0mVq RV5+SV1=3.54.0mV,RV5=2.5mVq QRS时间延长时间延长高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第10页，本讲稿共84页以下几种情况应警惕继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压1.发病年龄小于发病年龄小于30岁岁2.高血压程度严重高血压程度严重(如高血压如高血压3级及以上级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，腹腹主主动动脉脉、股股动动脉脉和和其其下下肢肢动动脉脉搏搏动动减减弱弱或不能触及或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第11页，本讲稿共84页当怀疑患者为继发性高血压时，当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。应及时转诊。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第12页，本讲稿共84页高血压治疗目标高血压治疗目标血压血压130/80mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病120/80mmHg伴有蛋白尿伴有蛋白尿125/75mmHg老人老人140/90mmHg第13页，本讲稿共84页高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则8小剂量开始小剂量开始8终身治疗、避免频繁换药终身治疗、避免频繁换药8合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症82424小时平稳降压小时平稳降压8个体化治疗个体化治疗高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第14页，本讲稿共84页未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90 mm Hg)(8080次次/分）或合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。8与与利利尿尿剂剂或或二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂联联用用，可可以以增增加加降降压效果及减少副作用。压效果及减少副作用。8常见的副作用：常见的副作用：疲疲劳劳、肢肢体体寒寒冷冷。可可引引起起糖糖代代谢谢、脂脂质质代代谢紊乱谢紊乱。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第20页，本讲稿共84页受体阻滞剂受体阻滞剂8少见的副作用：少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。8相对罕见的副反应：相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。皮疹、阳萎及性功能减退等。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第21页，本讲稿共84页受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：8用用药药前前心心率率低低于于5555次次/分分、IIII度度或或IIII度度以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞时时，不不用用受受体阻滞剂。体阻滞剂。8停停用用受受体体阻阻滞滞剂剂可可发发生生反反跳跳现现象象，故故在在缺缺血血性性心心脏脏病病及及高高血血压压治治疗中应逐渐停用。疗中应逐渐停用。8应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂后后心心率率下下降降为为药药物物的的治治疗疗作作用用，但但若若心心率率低低于于5050次次/分分，应减量或停药。应减量或停药。8哮喘和周围血管疾病的患者禁用哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。严重的血脂紊乱患者慎用。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第22页，本讲稿共84页常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mg),mg),用法用法 阿替洛尔阿替洛尔 氨酰心安氨酰心安 12.5 12.525 q12h25 q12h 美托洛尔美托洛尔 倍他乐克倍他乐克 25 2550 q12h50 q12h 比索洛尔比索洛尔 康可，博苏康可，博苏 2.5 2.510 qd10 qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第23页，本讲稿共84页钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8适用于各种类型的高血压患者。适用于各种类型的高血压患者。8尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。害的患者。8对糖代谢和脂代谢无明显影响。对糖代谢和脂代谢无明显影响。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第24页，本讲稿共84页钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死和和心心功功能能不不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。8非二氢吡啶类不宜与非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第25页，本讲稿共84页 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 地尔硫地尔硫 卓卓 合心爽合心爽 30 3060 q8h60 q8h 缓缓 释释 片片 合贝爽合贝爽 90 q12h 90 q12h 维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片 缓释异搏定缓释异搏定120120240 q12h 240 q12h 240 qd 240 qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第26页，本讲稿共84页常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 硝苯地平硝苯地平 心痛定心痛定1020q8h 缓缓 释释 片片 长效心痛定，伲福达长效心痛定，伲福达1020q12h 控控 释释 片片 拜新同，欣然拜新同，欣然3060qd 尼群地平尼群地平 舒麦特舒麦特/尼群地平尼群地平10/1020q12h,q8h 尼卡地平尼卡地平 佩尔地平佩尔地平40q12h 非洛地平非洛地平 波依定，康宝得维波依定，康宝得维2.510qd 氨氯地平氨氯地平 络活喜络活喜5-10qd 拉西地平拉西地平 乐西平，司乐平乐西平，司乐平46qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第27页，本讲稿共84页血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8ACEIACEI应用的临床优点：应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第28页，本讲稿共84页 外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶 II IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEIACEI的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制A.C.E.A.C.E.高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第29页，本讲稿共84页血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）临床应用的指征：临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第30页，本讲稿共84页ACEI的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4级)肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全第31页，本讲稿共84页血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8副作用：副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。8使用特别注意使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。低血压反应、高钾血症、肾功能减退。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第32页，本讲稿共84页常用常用ACEIACEI 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 卡托普利卡托普利 开博通开博通12.550q12h,q8h 依那普利依那普利 依那林依那林2.510q12h 西拉普利西拉普利 一平苏一平苏2.55qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新510qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 诺诺1020qd 培哚普利培哚普利 雅施达雅施达48qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第33页，本讲稿共84页血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂是是较较新新的的一一类类降降压压药药物物，其其适适应症与禁忌症同应症与禁忌症同ACEIACEI。咳咳嗽嗽发发生生率率低低，适适用用于于对对ACEIACEI不不能能耐耐受受的的患患者者。但但低低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEIACEI。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第34页，本讲稿共84页 常用常用ARBARB 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亚科素亚50100qd 缬缬 沙沙 坦坦代代 文文80160qd依贝沙坦依贝沙坦安博维安博维150-300qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第35页，本讲稿共84页ACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACEACEIACEI与与ARBARB的作用环节区别的作用环节区别ARBARB高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第36页，本讲稿共84页受体阻滞剂受体阻滞剂8主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。8有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。8减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。8体体位位性性低低血血压压，尤尤多多见见于于老老年年单单纯纯性性收收缩缩期期高高血血压压、脑脑血管病、糖尿病患者。血管病、糖尿病患者。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第37页，本讲稿共84页受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项:8为为防防止止体体位位性性低低血血压压，首首剂剂应应减减半半，并并在在入睡前服用。入睡前服用。8随随疗疗程程延延长长易易产产生生耐耐药药性性，应应根根据据血血压压变变化调整剂量。化调整剂量。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第38页，本讲稿共84页常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂药物名称药物名称常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法哌哌 唑唑 嗪嗪 1-4 1-4，q12h,q8h q12h,q8h特拉唑嗪特拉唑嗪高特灵高特灵马沙尼马沙尼 1-10,qd 1-10,qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第39页，本讲稿共84页常用口服降血压药物常用口服降血压药物药物种类药物种类初初 级级 中中 级级高高 级级利尿剂利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺 受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平、硝苯地平、尼群地平尼群地平长效心痛长效心痛定定尼卡地平、氨氯地平、拉西地尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平平、非洛地平ACEIACEI卡托普利卡托普利、依那普利依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等利、雷米普利等 受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪ARBARB氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第40页，本讲稿共84页复复 方方 制制 剂剂8优优点点：药药物物的的正正确确配配伍伍可可达达到到协协同同或或叠叠加加作作用用，增增大大疗疗效效，减减少少每每种种成成分分药药的的剂剂量量，减减少副作用。少副作用。8缺缺点点：不不适适合合个个体体化化治治疗疗，部部分分复复方方制制剂剂配配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。伍欠合理，药量和药效关系不易评估。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第41页，本讲稿共84页常用复方制剂组分常用复方制剂组分 8复方降压片复方降压片 利利血血平平-双双肼肼哒哒嗪嗪-双双氢氢氯氯噻噻嗪嗪异异丙丙嗪嗪-氯氯化化钾钾-三硅酸镁三硅酸镁8北京降压北京降压0 0号号双肼哒嗪双肼哒嗪-三氨苯喋啶三氨苯喋啶-利血平利血平-双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第42页，本讲稿共84页药物名称药物名称用法用法常见副作用常见副作用注意事项注意事项复方降压片复方降压片1-21-2片片/次，次，q8hq8h；维持；维持剂量为剂量为1 1片片/次，次，q8hq8h乏力，鼻塞乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。血性疾患者慎用。复方利血平复方利血平氨苯喋啶片氨苯喋啶片（北京降压（北京降压0 0号）号）1 1片，片，qdqd乏力，鼻乏力，鼻塞塞活动性溃疡者禁用；活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂常用复方制剂 高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第43页，本讲稿共84页各类降压药选择参考（一）各类降压药选择参考（一）药 物 种 类适 应 人 群禁 忌 症慎 用 利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂充血性心力衰竭、心肌梗死后受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者妊娠窦性心动过缓（心率3mg/dL）钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病（维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压 禁用或慎用）糖耐量低减受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损 脂质代谢紊乱高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第45页，本讲稿共84页高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用 选选择择一一种种一一线线药药物物，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步达达到到有有效效剂剂量量；或或一一种种复复方方制制剂剂。若若SBPSBP 160mmHg 160mmHg或或DBPDBP 100mmHg,100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。可以直接应用小剂量二联用药。第二步：二联用药第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药第三步：多联用药 选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第46页，本讲稿共84页单药应用方案选择单药应用方案选择8利尿剂利尿剂8-阻滞剂阻滞剂8钙拮抗剂钙拮抗剂8血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂8血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂8-阻滞剂阻滞剂选用下列药物中的一种选用下列药物中的一种高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第47页，本讲稿共84页二联用药方案选择（一）二联用药方案选择（一）加加 用用 利利 尿尿 剂剂 的的 联联 合合 组组 合合示示 例例 优优 点点-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂阿替洛尔阿替洛尔+双氢克尿噻双氢克尿噻 减轻减轻-阻滞剂的缩血管作用阻滞剂的缩血管作用ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂卡托普利卡托普利+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱ARB+ARB+利尿剂利尿剂氯沙坦氯沙坦+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂哌唑嗪哌唑嗪+双氢克尿噻双氢克尿噻减轻减轻-阻滞剂的肾潴钠作用，阻滞剂的肾潴钠作用，加强加强-阻滞剂的扩血管作用阻滞剂的扩血管作用高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第48页，本讲稿共84页二联用药方案选择（二）二联用药方案选择（二）加加 用用 CCB CCB 的的 联联 合合组组 合合 示示 例例 优优 点点ACEI+CCBACEI+CCB依那普利依那普利+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCB水肿副作用水肿副作用ARB+CCBARB+CCB缬沙坦缬沙坦+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCB水肿副作用水肿副作用-阻滞剂阻滞剂+CCB+CCB美托洛尔美托洛尔+硝苯地平控释片硝苯地平控释片减轻减轻-阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用，作用和负性心率作用，增强扩血管作用增强扩血管作用高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第49页，本讲稿共84页多联用药方案选择多联用药方案选择 组组 合合 示示 例例ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+选择性选择性-阻滞剂阻滞剂苯那普利苯那普利+双氢克尿噻双氢克尿噻+阿替洛尔阿替洛尔ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB卡托普利卡托普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+氨氯地平氨氯地平ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+-+CCB+-阻滞剂阻滞剂依那普利依那普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+哌唑嗪哌唑嗪ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB+中枢中枢1 1激动剂激动剂福辛普利福辛普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+可乐定可乐定高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第50页，本讲稿共84页老年人群降压治疗特别强调平缓降老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至应尽可能降至140/90mmHg以下，但以下，但舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg。首选：首选：CCB.CCB.利尿剂利尿剂高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范老年高血压老年高血压第51页，本讲稿共84页兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；血压水平应控制在血压水平应控制在130/80mmHg以下。以下。ACEI和和1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪6.25mg日）和钙通道阻滞剂日）和钙通道阻滞剂。糖糖 尿尿 病病高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第52页，本讲稿共84页应应避避免免血血压压下下降降过过快快和和由由此此引引起起的的反反射射性性心心率率增增快快，交交感感神神经经激激活活。根根据据情情况况选选择择受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂和和ACEI。AMI后后，除除非非有有禁禁忌忌应应常常规规使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂，ACEI主主要要在在有有收收缩缩功功能能不不全全的的心心梗梗病病人人获获益益，两两者者各各减减少少血血管管事事件件14。如如受受体体阻阻滞滞剂剂无无效效或或禁禁忌忌，在在不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、非非Q波波MI或或MI不不伴伴有有心心功功能能不不全全者者，可可选选用用异异搏搏定定或或地地尔尔硫硫卓卓。（但（但DBP不低于不低于60mmHg)。冠冠 心心 病病高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第53页，本讲稿共84页8控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。8肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。察在血压下降时肾功能的变化。血肌酐血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL应停用应停用ACEIACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体阻受体阻滞剂、滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。肾肾 脏脏 损损 害害高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第54页，本讲稿共84页纯收缩期性高血压纯收缩期性高血压首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释硝苯地平控释片片。老年高血压初始用药剂量应减半老年高血压初始用药剂量应减半。第55页，本讲稿共84页心功能不全小剂量的小剂量的阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。慎重应用。ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体受体拮抗剂。拮抗剂。新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。剂或地高辛的情况下是安全的。第56页，本讲稿共84页 妊妊娠娠高高血血压压指指妊妊娠娠2020周周后后孕孕妇妇发发生生高高血血压压，血血压压140/90mmHg，或或 血血 压压 较较 孕孕 前前 或或 孕孕 早早 期期 血血 压压 升升 高高30/15mmHg。至至少少测测量量两两次次血血压压，应应间间隔隔6 6小小时时。若若高高血血压压同同时时伴伴蛋蛋白白尿尿和和/或或水水肿肿则则称称为为妊妊娠娠高高血血压压综综合合症症,重重者者可可发发生生抽抽搐搐甚甚至至死死亡亡。妊妊娠娠高高血血压压综综合合症症的的孕孕产产妇妇发发生抽搐称为子痫。生抽搐称为子痫。妊娠高血压妊娠高血压高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第57页，本讲稿共84页因因妊妊娠娠早早期期的的血血管管扩扩张张作作用用，在在妊妊娠娠2020周周前前，轻轻度度高高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。从从1616周周至至分分娩娩通通常常使使用用的的较较为为安安全全的的药药物物包包括括：甲甲基基多多巴巴、受受体体阻阻断断剂剂（如如拉拉贝贝洛洛尔尔）、肼肼苯苯哒哒嗪嗪（短短期期、急急诊诊使使用用）。使使用用以以下下药药物物时时需需谨谨慎慎：噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、心心痛痛定定（短短期期、急诊，可以用于妊娠后期）。急诊，可以用于妊娠后期）。禁禁忌忌药药物物包包括括：ACEIACEI和和ARBARB、硝硝普普钠钠、利利血血平平、速速尿尿、硫氮卓酮、维拉帕米。硫氮卓酮、维拉帕米。妊娠高血压妊娠高血压高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第58页，本讲稿共84页8子痫处理的原则：子痫处理的原则：控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。8常用方案：常用方案：硫酸镁硫酸镁1.25-2.5g1.25-2.5g，溶于，溶于10%10%的葡萄糖的葡萄糖20ml20ml，静脉缓推，静脉缓推5 5分钟分钟硫酸镁硫酸镁15g15g加入加入5%GS1000ml5%GS1000ml，以，以1 12g/h2g/h的速度缓慢滴入。总量的速度缓慢滴入。总量25-30g/25-30g/日。日。肼苯哒嗪肼苯哒嗪5mg5mg静注，静注，1-21-2分钟，分钟，2020分钟后可重复，需要时可多次用；分钟后可重复，需要时可多次用；2020分分钟内可观察到最大疗效。作用时间为钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-86-8小时。静脉输入剂量小时。静脉输入剂量5mg/5mg/小时，缓小时，缓慢增加，需要时至慢增加，需要时至10mg-15mg/10mg-15mg/小时小时 妊娠高血压妊娠高血压高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第59页，本讲稿共84页8高高血血压压急急症症指指血血压压明明显显升升高高伴伴靶靶器器官官损损害害（如如高高血血压压脑脑病病、心心肌肌梗梗死死、不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、肺肺水水肿肿、子子痫痫、脑脑卒卒中中、头头部部外外伤伤、致致命命性性动动脉脉出出血血或或主主动动脉脉夹夹层层），需需住住院院并并予予以以积极的静脉药物治疗。积极的静脉药物治疗。8高高血血压压亚亚急急症症指指血血压压显显著著升升高高但但不不伴伴靶靶器器官官损损害害，应应立立即即进进行行口口服服抗抗高高血血压压药药物物联联合合治治疗疗，根根据据情情况况采采用用静静脉脉或或口口服服给给药。药。高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第60页，本讲稿共84页(一一)恶性高血压恶性高血压(急进型恶性高血压急进型恶性高血压)约约34的中度、重度高血压患者发展的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压明显升高，舒张压130mmHg。眼底。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。则称为急进型高血压。第61页，本讲稿共84页(一一)恶性高血压恶性高血压(急进型恶性高血压急进型恶性高血压)约约34的中度、重度高血压患者发展的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，明显升高，舒张压舒张压130mmHg。眼底。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。则称为急进型高血压。第62页，本讲稿共84页（三）高血压脑病（三）高血压脑病血压突然或短期内明显升高，突破脑血血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身保护机制，脑灌注过多，液体管的自身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。昏迷。第63页，本讲稿共84页高血压急症的处理高血压急症的处理以静脉给予降压药最为适宜。以静脉给予降压药最为适宜。最初目最初目标标是在是在数分钟数分钟-2小时内小时内使平均动脉压下使平均动脉压下降降不超过不超过25，以后的，以后的26小时小时使血压使血压降至降至160100mmHg，避免血压下降过，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。第64页，本讲稿共84页高血压急症的处理高血压急症的处理以静脉给予降压药最为适宜。以静脉给予降压药最为适宜。最初目最初目标标是在是在数分钟数分钟-2小时内小时内使平均动脉压下使平均动脉压下降降不超过不超过25，以后的，以后的26小时小时使血压使血压降至降至160100mmHg，避免血压下降过，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。第65页，本讲稿共84页降压措施迅速安全和有效降压迅速安全和有效降压一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降5080mmHg，舒张压下降，舒张压下降3050mmHg为宜。或使病人血为宜。或使病人血压降至压降至14015090-100mmHg较为安全。较为安全。正常人平均动脉压降至正常人平均动脉压降至60mmHg时，可出现明显缺血时，可出现明显缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降120mmHg时即可时即可出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。在临床实践中应严格掌握。第66页，本讲稿共84页高血压急症注射用降压药高血压急症注射用降压药药物名称药物名称 剂量剂量 起效起效持续持续不良反应不良反应硝硝 普普 钠钠0.25-10立即立即1-2分分恶心，呕吐，肌恶心，呕吐，肌（g/kg/min）颤，出汗颤，出汗静滴静滴硝酸甘油硝酸甘油1-6mg/h静滴静滴5分分30分分低血压、心动过低血压、心动过 速、潮红速、潮红酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mg静推静推，1-2分分 3-10分分心动过速，头痛心动过速，头痛，必要时重复必要时重复潮红潮红40%硫酸镁硫酸镁10-20ml1分分2-12小时小时低血压、呼吸抑低血压、呼吸抑深部肌注深部肌注制等制等乌拉地尔乌拉地尔12.5-25mg，静推静推立即立即低血压、头痛低血压、头痛高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第67页，本讲稿共84页二、老年人高血压60岁以上老年人中岁以上老年人中4060有高血压，其中一有高血压，其中一半是纯收缩期高血压。半是纯收缩期高血压。在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。件。近来的研究证明，脉压差可能是一个更好的预测指近来的研究