恶性肿瘤病人的营养支持精.ppt

恶性肿瘤病人的营养支恶性肿瘤病人的营养支持持第1页，本讲稿共68页肿瘤营养学肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起的兴起p肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治亡的第二，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一步地改善和提高。疗仍有待进一步地改善和提高。第2页，本讲稿共68页p近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科具有重要作用，因此，一个新学科肿肿瘤营养学逐渐形成并兴起。瘤营养学逐渐形成并兴起。第3页，本讲稿共68页p肿瘤营养学的研究及发展方向，主要是利肿瘤营养学的研究及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。及方法。第4页，本讲稿共68页简介简介p1932年，外科学家年，外科学家Warren就指出，肿瘤就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。性改变。第5页，本讲稿共68页p文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其体重减轻超过数。其体重减轻超过10%者可达者可达45%；超；超过过20%者约占者约占25%。第6页，本讲稿共68页p体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约约31%40%)；胃癌和胰腺癌病人中；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高营养不良的发生率较高(可达可达85%)；居；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约约48%61%)第7页，本讲稿共68页荷瘤病人物质代谢紊乱的特征荷瘤病人物质代谢紊乱的特征p肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主。的病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主。第8页，本讲稿共68页p物质代谢特征：物质代谢特征：n高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多；人静息能量消耗较正常人增多；第9页，本讲稿共68页n蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白如白蛋白)的分的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。蛋白降低，负氮平衡。第10页，本讲稿共68页代谢特征代谢特征p脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；动员可终止；第11页，本讲稿共68页p糖代谢紊乱糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即Cori循环。循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生葡萄糖无氧分解仅产生2mol ATP，而由乳酸，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗再合成葡萄糖却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人。估计荷瘤病人通过通过Cori循环每天要额外丢失循环每天要额外丢失250300kcal能量；能量；第12页，本讲稿共68页p荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经代谢率高消耗的能量，以及经Cori循环消耗的能循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。相对要多。第13页，本讲稿共68页恶性肿瘤病人的营养支持的目的恶性肿瘤病人的营养支持的目的p恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。进行营养支持的目的有所不同。第14页，本讲稿共68页p在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。官功能，减少并发症和副反应的发生。第15页，本讲稿共68页p在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。是维持日常家居生活，改善生活质量。第16页，本讲稿共68页p营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；作用；第17页，本讲稿共68页p营养支持疗效的监测指标侧重于营养状营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。用对生存率、死亡率等远期指标的观察。第18页，本讲稿共68页肿瘤伴营养不良的危害肿瘤伴营养不良的危害p 恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，如不予以处理，后果是严重的。如不予以处理，后果是严重的。第19页，本讲稿共68页p营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也受到影响，术后恢复术的危险性；切口的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐受病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐受性。性。第20页，本讲稿共68页恶性肿瘤病人的营养支持的时机恶性肿瘤病人的营养支持的时机 p目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。人满意，相反得出营养支持无效的结论。p因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。大的效果。第21页，本讲稿共68页p虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时，均是必应明显且处在不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。须使用营养支持的适应证。第22页，本讲稿共68页p日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗进行前瞻性、预防性营养支持治疗第23页，本讲稿共68页指征指征p围手术期：肿瘤病人术前围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重个月内体重下降下降10%以上，或血清白蛋白以上，或血清白蛋白35g/L者，者，需进行营养支持以提高病人对手术的耐需进行营养支持以提高病人对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复；并发症，促进术后康复；第24页，本讲稿共68页p合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；癌等；p术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；合口瘘、胰瘘等；p施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；p晚期恶性肿瘤。晚期恶性肿瘤。第25页，本讲稿共68页恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择p肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；时，首选肠内营养支持途径；p肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。肠道屏障功能、价廉、使用方便。第26页，本讲稿共68页p肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。用肠内营养支持的方法。第27页，本讲稿共68页p恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。行肠内营养支持仍是一个好方法。第28页，本讲稿共68页p肠外营养支持适应于在短肠综合征、放肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。p当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。支持。第29页，本讲稿共68页p根据不同的疾病状态，选择合理的途径，根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。肠外与肠内营养支持均是很好的方法。第30页，本讲稿共68页营养支持对肿瘤生长的影响营养支持对肿瘤生长的影响p对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。第31页，本讲稿共68页p近年来的一些研究证明，使用免疫营养近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。疗、放疗的作用。第32页，本讲稿共68页针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方p有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于瘤细胞被阻滞于S后期和后期和G2期，形成此时相的期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降；期细胞比例下降；第33页，本讲稿共68页癌症病人营养支持的准则癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会年美国肠外与肠内营养学会)p癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)p营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)p对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养支持可能有实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险的潜在风险(A)p营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)p营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)p营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和期长时间不能消化和(或或)吸收营养物的病人吸收营养物的病人(C)p终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A)第34页，本讲稿共68页 临床营养支持的合理应用临床营养支持的合理应用第35页，本讲稿共68页肠道功能多且复杂，难以评分肠道功能多且复杂，难以评分 Marshall Marshall（19951995）第36页，本讲稿共68页 肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识pp1980198019801980年以前年以前年以前年以前pp运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养pp分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素pp机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态休眠状态休眠状态”pp1980198019801980年以后年以后年以后年以后进一步认识进一步认识进一步认识进一步认识pp肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60%60%60%60%的的的的pp 淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞pp机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与pp 机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应pp肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能第37页，本讲稿共68页肠粘膜屏障（肠粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）pp粘膜细胞体粘膜细胞体pp（mucosal cell massmucosal cell mass）pp粘膜细胞间紧密连接粘膜细胞间紧密连接pp（intercellular tight junctionsintercellular tight junctions）pp粘着连接部粘着连接部pp（adherence junctionsadherence junctions）pp粘膜细胞间淋巴细胞粘膜细胞间淋巴细胞pp（intercellular lymphocytesintercellular lymphocytes）第38页，本讲稿共68页免疫屏障（免疫屏障（immune barrier）pp肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白A A（SIgASIgA）pp肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞pp肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结第39页，本讲稿共68页生物屏障（生物屏障（biological barrier）pp胃液、胃酸胃液、胃酸（gastric juice）pp胆液、胰液胆液、胰液（bile,pancreatic juice）pp胃肠道粘液胃肠道粘液（gastrointestinal mucus）pp胃肠道原藉菌胃肠道原藉菌（gastrointestinal probiotics）pp胃肠道运动胃肠道运动（gastrointestinal motion）第40页，本讲稿共68页肠功能障碍肠功能障碍定义定义pp肠实质与肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营养与或功能的损害，导致消化吸收营养与/或屏障功能发生严重障碍或屏障功能发生严重障碍建议（建议（20032003）第41页，本讲稿共68页分类（文献资料）分类（文献资料）pp按严重度（消化、吸收功能）按严重度（消化、吸收功能）轻、中、重轻、中、重pp按病程（按病程（6wks6wks）急性、慢性急性、慢性第42页，本讲稿共68页分类（建议）分类（建议）pp解剖缺陷解剖缺陷pp功能不足功能不足pp粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍第43页，本讲稿共68页解剖缺陷（解剖缺陷（anatomic defect）pp短肠综合征短肠综合征pp肠短路吻合肠短路吻合pp肠外瘘肠外瘘pp术后炎性肠梗阻术后炎性肠梗阻pp硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎第44页，本讲稿共68页功能不足（功能不足（functional insufficiency）pp慢性炎性肠病慢性炎性肠病pp放射性肠损伤放射性肠损伤pp顽固性肠麻痹顽固性肠麻痹pp假性肠梗阻假性肠梗阻pp急性胰腺炎急性胰腺炎pp腹膜炎腹膜炎第45页，本讲稿共68页屏障功能障碍屏障功能障碍（intestinal barrier dysfunction）pp创创 伤伤pp烧烧 伤伤pp休休 克克pp感感 染染pp饥饥 饿饿 第46页，本讲稿共68页处理中的重点问题处理中的重点问题第47页，本讲稿共68页营养支持（营养支持（nutrition support）肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养第48页，本讲稿共68页 当肠道有功能且能当肠道有功能且能安全使用时，使用它。安全使用时，使用它。第49页，本讲稿共68页 什么是肠道功能及安全什么是肠道功能及安全pp功能功能 有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿pp安全安全 不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻第50页，本讲稿共68页二十世纪医学重要成就二十世纪医学重要成就pp营养支持营养支持pp抗生素抗生素pp输血技术输血技术pp重症监护重症监护pp麻醉技术麻醉技术pp免疫调控免疫调控pp体外循环体外循环 From Sabiston Textbook of surgery第51页，本讲稿共68页临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性pp住院病人营养不良的比率住院病人营养不良的比率pp老年病人老年病人 50%50%pp呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%pp炎性肠病炎性肠病 50%50%pp恶性肿瘤恶性肿瘤 85%85%pp危重病人危重病人 40-100%40-100%第52页，本讲稿共68页营养不良的原因营养不良的原因pp食欲减退食欲减退pp消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良pp额外丢失额外丢失创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎pp合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少pp分解代谢增加分解代谢增加第53页，本讲稿共68页营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位pp在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。可），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。能时，宜及时或提前给予。pp及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正第54页，本讲稿共68页肠内营养的优点肠内营养的优点pp营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏pp促进肠蠕动促进肠蠕动pp增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流pp促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收pp改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位pp对物质的吸收有一定选择性对物质的吸收有一定选择性第55页，本讲稿共68页可供的选择：可供的选择：The choicespp营养支持的最佳模式：营养支持的最佳模式：TENTENpp营养支持的妥协模式：营养支持的妥协模式：EN+PNEN+PNpp营养支持的无奈模式：营养支持的无奈模式：TPNTPN第56页，本讲稿共68页 围手术期营养支持的合理应用围手术期营养支持的合理应用 临床常见的误区临床常见的误区第57页，本讲稿共68页 关于白蛋白的合理应用关于白蛋白的合理应用pp一、白蛋白制剂是否营养制剂？一、白蛋白制剂是否营养制剂？pp二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？pp三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？pp四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？第58页，本讲稿共68页氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用pp临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂剂资源的浪费资源的浪费第59页，本讲稿共68页抗生素与制酸剂的合理应用抗生素与制酸剂的合理应用pp不滥用抗生素不滥用抗生素保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调pp不轻易使用制酸剂不轻易使用制酸剂保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障第60页，本讲稿共68页谷氨酰胺与生长激素的应用谷氨酰胺与生长激素的应用pp谷氨酰胺的疗效确切谷氨酰胺的疗效确切维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少细菌易位细菌易位pp应用生长激素有争议的问题应用生长激素有争议的问题应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留第61页，本讲稿共68页近十年来肠外与肠内营养支持比较近十年来肠外与肠内营养支持比较来自循证医学的结论（来自循证医学的结论（2005年）年）pp肠外营养：肠外营养：并发症增加并发症增加8%感染并发症感染并发症非感染并发症非感染并发症pp肠内营养肠内营养住院时间缩短住院时间缩短腹泻并发症增加腹泻并发症增加*二者病死率无显著差异二者病死率无显著差异第62页，本讲稿共68页肠内营养的并发症肠内营养的并发症概述概述pp相比肠外营养，肠内营养（相比肠外营养，肠内营养（EN）具有安全、方便、）具有安全、方便、并发症少，处理容易的优点并发症少，处理容易的优点pp肠内营养的并发症一般分为肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神谢、感染、机械以及精神第63页，本讲稿共68页胃肠道并发症：最常见胃肠道并发症：最常见pp恶心、呕吐：恶心、呕吐：10-2010-20%pp腹泻：腹泻：10-2010-20%pp腹胀、便腹胀、便秘秘第64页，本讲稿共68页代谢并发症代谢并发症pp水、电解质紊乱水、电解质紊乱pp糖代谢障碍糖代谢障碍pp肝功能异常肝功能异常第65页，本讲稿共68页感染并发症感染并发症pp吸入性肺炎吸入性肺炎pp胃肠道营养液及输注系统污染问题胃肠道营养液及输注系统污染问题第66页，本讲稿共68页机械方面并发症机械方面并发症pp异位入气管、胸腔异位入气管、胸腔pp鼻、咽、喉、食管不适鼻、咽、喉、食管不适pp气管、食管瘘气管、食管瘘pp食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血pp管道打结、不能拔除管道打结、不能拔除pp造口处出血、瘘、疝形成造口处出血、瘘、疝形成pp管腔堵塞、不通畅管腔堵塞、不通畅第67页，本讲稿共68页精神心理影响精神心理影响pp各种不适感各种不适感pp饥饿感饥饿感pp限制感限制感pp悲观感悲观感第68页，本讲稿共68页