急性冠脉综合征的护理查房精.ppt

急性冠脉综合征的护理查房第1页，本讲稿共32页查房目的查房目的全面了解急性冠脉综合征的相关知全面了解急性冠脉综合征的相关知识识掌握急性冠脉综合征的急救措施及掌握急性冠脉综合征的急救措施及护理措施，能够准确、及时评估患护理措施，能够准确、及时评估患者病情并给予正确合理的护理者病情并给予正确合理的护理第2页，本讲稿共32页急性冠脉综合征急性冠脉综合征 定义定义 分型分型 临床表现临床表现 护理问题护理问题 护理措施护理措施第3页，本讲稿共32页定义定义急性急性冠状动脉冠状动脉综合征综合征(Acute Coronary Syndrome,(Acute Coronary Syndrome,ACS)ACS)是以是以冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化斑块破裂斑块破裂(rupture)(rupture)或糜烂或糜烂(erosion)(erosion)，表皮破损或出现裂纹，表皮破损或出现裂纹,继而出血或血栓形成继而出血或血栓形成,继发完全或不完全闭继发完全或不完全闭塞性塞性血栓形成血栓形成为病理基础的一组临床综合征，为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定它是包括不稳定心绞痛心绞痛，心肌梗死的一系列，心肌梗死的一系列临床病征。临床病征。第4页，本讲稿共32页 发病原因病原因绝大多数大多数ACSACS是冠状是冠状动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块不不稳定的定的结果。果。极少数极少数ACSACS由非由非动脉粥脉粥样硬化性疾病所致硬化性疾病所致(如如动脉脉炎、外炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、血栓栓塞、先天异常、滥用可用可卡因，或心卡因，或心脏介入治介入治疗并并发症症)。第5页，本讲稿共32页分型分型STST段抬高的段抬高的ACSACS：绝大部分发展为绝大部分发展为STST段抬高的心肌梗死（段抬高的心肌梗死（STEMISTEMI）非非STST段抬高的段抬高的ACSACS：无无STST段抬高的心肌梗死（段抬高的心肌梗死（NSTEMINSTEMI）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAPUAP）第6页，本讲稿共32页ACS的共同病理特征的共同病理特征冠脉粥样斑块硬化斑块由稳定转为不稳定，冠脉粥样斑块硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。继而破裂导致血栓形成。第7页，本讲稿共32页ACS的不同病理特征的不同病理特征非非STST段抬高型病生理基础为血栓不完全阻塞动段抬高型病生理基础为血栓不完全阻塞动脉或微血栓脉或微血栓STST段抬高型病则为完全阻塞动脉血管段抬高型病则为完全阻塞动脉血管第8页，本讲稿共32页肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA 非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS第9页，本讲稿共32页临床表现临床表现UAP主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛（死后心绞痛（AMI24小时后）小时后）.含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后可以缓解。可以缓解。第10页，本讲稿共32页临床表现临床表现UAP分层：（据病史、年龄、胸痛特点、临床表现、心电图、肌钙蛋分层：（据病史、年龄、胸痛特点、临床表现、心电图、肌钙蛋白等）白等）低危组低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时 ST 1mm，时，时间间 20分钟，肌钙蛋白正常分钟，肌钙蛋白正常中危组中危组：、个月内出现静息心绞痛，但：、个月内出现静息心绞痛，但24小时内无发作小时内无发作;、梗死后心绞痛，发作时梗死后心绞痛，发作时 mm，时间，时间 20分钟，肌钙蛋白正分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高常或轻度升高高危组：高危组：、48小时内反复发作静息性心绞痛；、梗死后心绞小时内反复发作静息性心绞痛；、梗死后心绞痛，发作时痛，发作时 mm，时间，时间 20分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可痛持续时间可20分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄左心功能不全，心律失常，低血压，年龄 75岁。岁。第11页，本讲稿共32页临床表现临床表现临床表现：与临床表现相似，但临床表现：与临床表现相似，但更为严重，压低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现更为严重，压低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严束支传阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或及高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或及史合并糖尿病者。史合并糖尿病者。第12页，本讲稿共32页临床表现临床表现的临床表现：的临床表现：突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓解。解。心肌损伤标记物升高。心肌损伤标记物升高。心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发展期：心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发展期：呈三相曲线，出现病理波。呈三相曲线，出现病理波。第13页，本讲稿共32页不典型表不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部痛、消化不良、胸部针刺刺样痛或痛或仅有呼吸困有呼吸困难。这些常些常见于老年、女性、糖尿于老年、女性、糖尿病、慢性病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，床缺乏典型胸痛，特特别当心当心电图正常或正常或临界改界改变时，常易被忽略和延，常易被忽略和延误治治疗，应注意注意连续观察察 。大多数大多数ACSACS患者无明患者无明显的体征。重症患者可出的体征。重症患者可出现皮肤湿皮肤湿冷、面色冷、面色苍白、白、烦躁不安、躁不安、颈静脉怒静脉怒张等，听等，听诊可可闻肺肺部部啰音、心律不音、心律不齐、心、心脏杂音、心音分裂、第三心音、音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔心包摩擦音和奔马律。律。临床表现临床表现第14页，本讲稿共32页ACSACS干预的新策略干预的新策略STST段抬高的段抬高的ACSACS 尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管 挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命开通开通“罪犯罪犯”血管的方法血管的方法 1 1、溶栓（纤溶）药物、溶栓（纤溶）药物 2 2、PCIPCI 3 3、急诊、急诊CABGCABG第15页，本讲稿共32页ACSACS干预的新策略干预的新策略非非STST段抬高的段抬高的ACSACS 抗栓不溶栓抗栓不溶栓 危险分层危险分层：根据症状、胸痛发作时根据症状、胸痛发作时ECGECG、TnTTnT 干预对策干预对策PCIPCI：高危病人，早期干预：高危病人，早期干预 低危病人，低危病人，保守治疗保守治疗第16页，本讲稿共32页主要护理问题主要护理问题1 1、疼痛：与心肌缺血坏死有关、疼痛：与心肌缺血坏死有关2 2、心输出量减少：与心肌缺血、缺氧、心肌收缩力、心输出量减少：与心肌缺血、缺氧、心肌收缩力 减弱有关减弱有关3 3、活动无耐力：与心肌的供养失调有关、活动无耐力：与心肌的供养失调有关4 4、疾病知识缺乏：与对疾病认识不足、缺乏指导有关、疾病知识缺乏：与对疾病认识不足、缺乏指导有关5 5、焦虑、恐惧：与剧烈胸痛产生濒死感有关、焦虑、恐惧：与剧烈胸痛产生濒死感有关6 6、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便 有关有关7 7、潜在并发症：休克、心律失常、心衰、猝死等、潜在并发症：休克、心律失常、心衰、猝死等第17页，本讲稿共32页护理措施护理措施-急救措施急救措施 迅速评估高度危险的迅速评估高度危险的ACSACS，观察胸痛的情况（心前，观察胸痛的情况（心前区、胸骨后、颈部、左肩前部、右臂内侧、下颌骨，区、胸骨后、颈部、左肩前部、右臂内侧、下颌骨，也可为上腹部）也可为上腹部）首先要病人安静平卧，绝对卧床休息。首先要病人安静平卧，绝对卧床休息。鼻导管给氧，立即床旁心电图。鼻导管给氧，立即床旁心电图。立即建立静脉通路。立即建立静脉通路。进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血压进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血压和血氧饱和度变化。和血氧饱和度变化。准备好急救器械，必要时要行心电除颤抢救。准备好急救器械，必要时要行心电除颤抢救。做好静脉泵入硝酸甘油的护理，严密检测病情。做好静脉泵入硝酸甘油的护理，严密检测病情。时间就是心肌！时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！第18页，本讲稿共32页护理措施护理措施-监测病情监测病情密切观察基础生命体征。密切观察基础生命体征。严密加强病情的观察，发生各种疼痛严密加强病情的观察，发生各种疼痛症状汇报医生。症状汇报医生。患者合并高血压、糖尿病需认真对照患者合并高血压、糖尿病需认真对照基础血压和血糖水平采取有效措施，基础血压和血糖水平采取有效措施，进行补液、用药和使用胰岛素。进行补液、用药和使用胰岛素。第19页，本讲稿共32页护理措施护理措施-疼痛护理疼痛护理 观察病人心绞痛的性质、部位、持续时间及观察病人心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律疼痛规律 病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。予硝酸甘油舌下含服，观察心绞痛能否缓解。予硝酸甘油舌下含服，观察心绞痛能否缓解。心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静脉泵人硝心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静脉泵人硝酸甘油，使用镇痛剂，做全导心电图，心电监测酸甘油，使用镇痛剂，做全导心电图，心电监测观察心肌缺血改变。观察心肌缺血改变。安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。病人床边，增加其安全感。第20页，本讲稿共32页护理措施护理措施-药物护理药物护理严格遵医嘱安全用药。严格遵医嘱安全用药。密切观察血压、脉搏、心律等。密切观察血压、脉搏、心律等。控制液体滴速，监测出入量。控制液体滴速，监测出入量。观察患者电解质及肝功能，监测水肿观察患者电解质及肝功能，监测水肿情况情况严密观察有无出血倾向教会患者重视严密观察有无出血倾向教会患者重视并进行自我护理，包括观察皮肤、粘并进行自我护理，包括观察皮肤、粘膜、牙龈有无出血倾向。膜、牙龈有无出血倾向。第21页，本讲稿共32页护理措施护理措施-预防并发症预防并发症出血出血-观察全身皮肤、粘膜有无出血点，使用静脉观察全身皮肤、粘膜有无出血点，使用静脉留置针，减少穿刺。留置针，减少穿刺。猝死猝死-心电监护，备好抢救设备和除颤仪以及抢救药心电监护，备好抢救设备和除颤仪以及抢救药品。品。电解紊乱电解紊乱-监测电解质和酸碱平衡状况。监测电解质和酸碱平衡状况。心衰心衰-观察病人有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多观察病人有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现等表现肺水肿肺水肿-避免一切可能加重心脏负担的因素，控避免一切可能加重心脏负担的因素，控制输液速度和液体入量。制输液速度和液体入量。肢体血栓肢体血栓-定期做肢体被动活动。定期做肢体被动活动。第22页，本讲稿共32页护理措施护理措施-饮食护理饮食护理饮食宜清淡、易消化、产气少、富含维生素、饮食宜清淡、易消化、产气少、富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物。优质蛋白质及纤维素的食物。每天保证必需的热量和营养，少食多餐，每天保证必需的热量和营养，少食多餐，忌烟酒。忌烟酒。严格限制高胆固醇食物的摄入。严格限制高胆固醇食物的摄入。应限制钠盐摄入，同时正确记录出入水量。应限制钠盐摄入，同时正确记录出入水量。第23页，本讲稿共32页护理措施护理措施-休息与活动休息与活动卧床休息，提供舒适卧位卧床休息，提供舒适卧位要反复耐心向病人说明卧床休息的重要反复耐心向病人说明卧床休息的重要性和不能随意活动的治疗意义。要性和不能随意活动的治疗意义。提供患者基础护理，保证患者的生理提供患者基础护理，保证患者的生理需求。需求。使用床边护栏，保持室内适宜的温湿使用床边护栏，保持室内适宜的温湿度，创造良好的休息环境。度，创造良好的休息环境。第24页，本讲稿共32页护理措施护理措施-休息与活动休息与活动急性心肌梗死安静度：急性心肌梗死安静度：1 1、无合并症者：第、无合并症者：第1-31-3天绝天绝对安静，第对安静，第4-74-7天天-度，第度，第7-147-14天天-度，第度，第1414天以上天以上-度。度。2 2、有合并症者遵医嘱活动。、有合并症者遵医嘱活动。第25页，本讲稿共32页护理措施护理措施-休息与活动休息与活动绝对安静绝对安静(1-3天天)度度度度度度度度生活范围卧床床上安静病床周围安静病房内安静院内、外活动活动自己不能活动可侧卧位、坐位病床周围可自行步行，病室外活动可推轮椅进行可自行完成自身生活活动可散步、外出、外宿洗漱排泄全面协助全面协助加部分协助推车移送至厕所也可借助步行器可可全身清洁全面协助部分擦浴全面协助全面擦浴淋浴洗发协助可每周入浴两次，可洗发可生活项目生活项目安静度安静度(4-7天天)(7-14天天)第26页，本讲稿共32页护理措施护理措施-休息与活动休息与活动急性心肌梗死活动：急性期急性心肌梗死活动：急性期1212小时卧床休息，小时卧床休息，若无并发症，若无并发症，2424小时应鼓励患者床上行肢体小时应鼓励患者床上行肢体活动，若无低血压，第活动，若无低血压，第3 3天就可在病房内走动：天就可在病房内走动：第第4-54-5天，逐步增加活动直至每天天，逐步增加活动直至每天3 3次步行次步行100-150100-150米。米。如何指导急性心肌梗死患者的休息与活动？如何指导急性心肌梗死患者的休息与活动？第27页，本讲稿共32页护理措施护理措施-排泄护理排泄护理安排合适的排便时间及允许的排便的体位。安排合适的排便时间及允许的排便的体位。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。合理安排饮食，建议进食高纤维素饮食，保证入合理安排饮食，建议进食高纤维素饮食，保证入量（根据医嘱执行）。量（根据医嘱执行）。在床上排便时，可用大便软化剂及腹部按摩等。在床上排便时，可用大便软化剂及腹部按摩等。排便时不要太用力，可在排便时呼气，必要排便时不要太用力，可在排便时呼气，必要时在监护下排便，防止病情变化。时在监护下排便，防止病情变化。第28页，本讲稿共32页护理措施护理措施-心理护理心理护理选择适当的语言安慰患者选择适当的语言安慰患者使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。耐心解释有关病情变化，稳定患者情绪，减轻耐心解释有关病情变化，稳定患者情绪，减轻患者的痛苦。患者的痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序。要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序。要保持环境安静、舒适，让患者在一个宁静舒适的要保持环境安静、舒适，让患者在一个宁静舒适的环境里治疗、康复。环境里治疗、康复。允许病人说话、呻吟，提供表达情感的机会。允许病人说话、呻吟，提供表达情感的机会。第29页，本讲稿共32页护理措施护理措施-心脏康复的护理心脏康复的护理1.1.戒烟戒烟2.2.运运动：ACSACS患者出院前患者出院前应作运作运动耐量耐量评估，并制定个体化体力运估，并制定个体化体力运动方案。方案。对于所有病情于所有病情稳定的患者，建定的患者，建议每日每日进行行30-60min30-60min中等中等强度的有氧运度的有氧运动（例如快步行走等（例如快步行走等)，每周至少，每周至少坚持持5d5d。此外，此外，还可建可建议每周每周进行行I-2I-2次阻力次阻力训练。体力运。体力运动应循序循序渐进，并避，并避免免诱发心心绞痛等不适症状。痛等不适症状。3.3.控制体重控制体重:出院前以及出院后随出院前以及出院后随诊时应监测体重，并建体重，并建议其通其通过控制控制饮食与增加运食与增加运动将体将体质指数控制于指数控制于24kg/m224kg/m2以下。以下。第30页，本讲稿共32页护理措施护理措施-健康教育健康教育保持温度适宜，注意通风，使空气新鲜，洗澡时温度适宜，预防感冒及感染。保持温度适宜，注意通风，使空气新鲜，洗澡时温度适宜，预防感冒及感染。注意休息，不可剧烈活动，循序渐进。保持良好的心理状态，避免情绪紧张及过注意休息，不可剧烈活动，循序渐进。保持良好的心理状态，避免情绪紧张及过激的情绪激的情绪提供病人用药的书面资料，指导病人正确服药。严格遵医嘱用药，不随意减药或停药。提供病人用药的书面资料，指导病人正确服药。严格遵医嘱用药，不随意减药或停药。调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱；肥胖者需限制饮食热量。禁烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，避免过饱；肥胖者需限制饮食热量。禁烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。保持大便通畅，多进食水果，适当饮水，必要时使用通便药物，以减轻心脏负担。保持大便通畅，多进食水果，适当饮水，必要时使用通便药物，以减轻心脏负担。治疗可加重心绞痛的疾病，如：高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。监测治疗可加重心绞痛的疾病，如：高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。监测血糖、血压、体重、心率的变化。血糖、血压、体重、心率的变化。定期随诊，不适时立即就诊。定期随诊，不适时立即就诊。外出时带急救药物及家人联系电话。外出时带急救药物及家人联系电话。第31页，本讲稿共32页第32页，本讲稿共32页