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临床麻醉的新进展第1页，本讲稿共58页近年来已经有了长足的发展和进步。临近年来已经有了长足的发展和进步。临床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。推动了临床麻醉学向更高水平的发展。第2页，本讲稿共58页一、新的麻醉技术和方法在临床一、新的麻醉技术和方法在临床 麻醉的应用麻醉的应用第3页，本讲稿共58页1目标靶控输注目标靶控输注（Target-controlledinjection,TCI)目目标标靶靶控控输输注注技技术术的的应应用用和和发发展展，使使静静脉脉全全身身麻麻目目标标靶靶控控输输注注技技术术的的应应用用和和发发展展，使使静静脉脉全全身身麻麻醉醉 和和醉醉 和和“监监 测测 镇镇 静静、镇镇 痛痛 术术（监监 测测 镇镇 静静、镇镇 痛痛 术术（MonitoranesthsiaMonitoranesthsiacare,MAC)care,MAC)的的 有有 效效 实实 施施，合合 理理 选选 用用 药药 物物 和和 苏苏 醒醒 控控的的 有有 效效 实实 施施，合合 理理 选选 用用 药药 物物 和和 苏苏 醒醒 控控制制，围围术术期期及及有有创创腔腔镜镜检检查查的的镇镇静静、镇镇痛痛，解解除除制制，围围术术期期及及有有创创腔腔镜镜检检查查的的镇镇静静、镇镇痛痛，解解除除病病 人人 的的 紧紧 张张 恐恐 惧惧 等等 方方 面面 均均 都都 得得 到到 了了 很很 大大 发发 展展，明明病病 人人 的的 紧紧 张张 恐恐 惧惧 等等 方方 面面 均均 都都 得得 到到 了了 很很 大大 发发 展展，明明显显提提高高了了静静脉脉全全身身麻麻醉醉和和镇镇静静强强度度调调控控的的灵灵活活性性显显提提高高了了静静脉脉全全身身麻麻醉醉和和镇镇静静强强度度调调控控的的灵灵活活性性和可控性。和可控性。和可控性。和可控性。第4页，本讲稿共58页 目标控制输注药物目标控制输注药物 目目标标控控制制输输注注即即TCI，是是由由药药代代动动力力学学理理论论与与计计算算机机技技术术相相结结合合而而产产生生的的静静脉脉麻麻醉醉方方法法，是是目目前前静静脉脉麻麻醉醉药药应应用用较较多多、较较方方便便和和精精确确的的麻麻醉醉给给药药方方法法。目目前前TCI技技术术除除应应用用于于异异丙丙酚酚，尚尚用用于于巴巴比比妥妥类类、阿阿片片类类、咪咪唑唑安定安定等药物的诱导和维持。等药物的诱导和维持。第5页，本讲稿共58页TCI临床应用发展方向临床应用发展方向 1 1）效效效效应应应应室室室室TCITCI：效效效效应应应应室室室室TCITCI比比比比血血血血浆浆浆浆TCITCI能能能能更更更更精精精精确确确确的的的的产产产产生生生生随随随随时时时时间间间间变变变变化化化化的的的的药药药药物物物物效效效效应应应应。目目目目前前前前在在在在EEGEEG分分分分析析析析的的的的基基基基础础础础上上上上，BISBIS、EPEP已已已已开开开开始始始始用用用用于于于于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。2 2）TCITCI与与与与镇镇镇镇静静静静、镇镇镇镇痛痛痛痛：将将将将TCITCI与与与与病病病病人人人人自自自自控控控控镇镇镇镇静静静静/痛痛痛痛系系系系统统统统联联联联合合合合使使使使用用用用可可可可在提供足够镇静在提供足够镇静在提供足够镇静在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。3 3）TCITCI在老年、儿童在老年、儿童在老年、儿童在老年、儿童病人中的应用。病人中的应用。病人中的应用。病人中的应用。4 4）反反反反馈馈馈馈控控控控制制制制系系系系统统统统：目目目目前前前前许许许许多多多多研研研研究究究究将将将将效效效效应应应应信信信信息息息息反反反反馈馈馈馈给给给给靶靶靶靶控控控控系系系系统统统统，并并并并自自自自动动动动完完完完成成成成对对对对靶靶靶靶浓浓浓浓度度度度的的的的调调调调节节节节。TCITCI技技技技术术术术有有有有广广广广泛泛泛泛的的的的应应应应用用用用前前前前景景景景，近近近近年年年年有有有有作作作作者者者者开开开开始始始始利利利利用用用用生生生生理理理理药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学模模模模型型型型研研研研究究究究麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药物物物物的的的的药药药药理理理理特特特特性性性性，这这这这一一一一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。第6页，本讲稿共58页丙泊酚靶控全凭静脉麻醉丙泊酚靶控全凭静脉麻醉一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面：1 1、合适的药物；、合适的药物；、合适的药物；、合适的药物；2 2、合适的药量；、合适的药量；、合适的药量；、合适的药量；3 3、合适的给药方法：、合适的给药方法：、合适的给药方法：、合适的给药方法：1 1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。物效能的充分发挥。物效能的充分发挥。物效能的充分发挥。2 2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。3 3）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。第7页，本讲稿共58页w现代药理学认为，对绝大部分药物来说，现代药理学认为，对绝大部分药物来说，药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药效。定的药效。w药物的药效作用是在效应部位而非血液产药物的药效作用是在效应部位而非血液产生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。第8页，本讲稿共58页w理论上分析认为，效应部位浓度与血理论上分析认为，效应部位浓度与血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效液中浓度达到平衡的时间出现在峰效应时。这样我们便可以得到了一种研应时。这样我们便可以得到了一种研究效应部位药物浓度的方法，即通过究效应部位药物浓度的方法，即通过观测药物的效应来确定浓度。结合相观测药物的效应来确定浓度。结合相应的房室模型理论便可测算药物的体应的房室模型理论便可测算药物的体内的变化趋势，建立药物学模型。内的变化趋势，建立药物学模型。第9页，本讲稿共58页wTCI（TargetControlledInfusion）便是）便是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为符合借助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代、药效动力学的静脉药物输注方法。药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方向。发展方向。w国内外在该领域的研究和应用已经积累了国内外在该领域的研究和应用已经积累了丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉药物均已建立了各自醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于参数模型，借助于计算机和高性能注射泵实现了临床应用。计算机和高性能注射泵实现了临床应用。第10页，本讲稿共58页w w在在在在TCITCI系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度（CmCm）与靶浓与靶浓与靶浓与靶浓度度度度（CtCt）的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的（PEPE）的百分数表示：的百分数表示：的百分数表示：的百分数表示：PEPE（%）=（Cm-CtCm-Ct）/Ct/Ct 100100。w wTCITCI系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPEMDPE）表表表表示。精确度用执行误差绝对值的中位数示。精确度用执行误差绝对值的中位数示。精确度用执行误差绝对值的中位数示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPEMDAPE）衡量。衡量。衡量。衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价执行误差、偏离性、精确度等常用来评价执行误差、偏离性、精确度等常用来评价执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCITCI系统的效能。系统的效能。系统的效能。系统的效能。w w国际公认的标准是国际公认的标准是国际公认的标准是国际公认的标准是 MDPE20%MDPE20%，MDAPE30%MDAPE30%，表明应，表明应，表明应，表明应用药物达到此标准后，用药物达到此标准后，用药物达到此标准后，用药物达到此标准后，TCITCI系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。第11页，本讲稿共58页TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种系统根据反馈机制分为开环和闭环两种 w w闭环系统闭环系统闭环系统闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。w w 开环系统开环系统开环系统开环系统则由麻醉医师根据需要调控则由麻醉医师根据需要调控则由麻醉医师根据需要调控则由麻醉医师根据需要调控TCITCI系统，获得所需的系统，获得所需的系统，获得所需的系统，获得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。体内药物浓度以实现合适的麻醉。体内药物浓度以实现合适的麻醉。体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCITCI根据直接调控目标的根据直接调控目标的根据直接调控目标的根据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度不同分为血浆靶浓度不同分为血浆靶浓度不同分为血浆靶浓度TCITCI和效应室靶浓度和效应室靶浓度和效应室靶浓度和效应室靶浓度TCITCI两种模式，分两种模式，分两种模式，分两种模式，分别适应于不同别适应于不同别适应于不同别适应于不同KeoKeo（药物流出效应室的速率常数）的药（药物流出效应室的速率常数）的药（药物流出效应室的速率常数）的药（药物流出效应室的速率常数）的药物。物。物。物。第12页，本讲稿共58页现代药理学认为，药物发挥药物效应以达现代药理学认为，药物发挥药物效应以达到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用于于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效应室靶浓度效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超血浆药物浓度有短时间的超高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速有效。有效。第13页，本讲稿共58页丙泊酚和舒芬太尼丙泊酚和舒芬太尼与全凭静脉麻醉（与全凭静脉麻醉（TIVA）w w丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚的正式临床应用始于年，其作用机制的正式临床应用始于年，其作用机制的正式临床应用始于年，其作用机制的正式临床应用始于年，其作用机制推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质 -氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。起效快、长时间使产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。起效快、长时间使产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。起效快、长时间使产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛应用。用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛应用。用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛应用。用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛应用。w w丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚TCITCI系统经过长期的发展和完善，最终系统经过长期的发展和完善，最终系统经过长期的发展和完善，最终系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-Marsh-模型获得比模型获得比模型获得比模型获得比较统一的认可。较统一的认可。较统一的认可。较统一的认可。“Diprifusor”Diprifusor”系统为丙泊酚血浆浓度系统为丙泊酚血浆浓度系统为丙泊酚血浆浓度系统为丙泊酚血浆浓度TCITCI输注系统，输注系统，输注系统，输注系统，建立在建立在建立在建立在Marsh-Marsh-模型之上的模型之上的模型之上的模型之上的“Diprifusor”Diprifusor”系统，经临床使用验证与实系统，经临床使用验证与实系统，经临床使用验证与实系统，经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚TCITCI参数仍需做进一步调整，参数仍需做进一步调整，参数仍需做进一步调整，参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满足临床需要。但该系统已能基本满足临床需要。但该系统已能基本满足临床需要。但该系统已能基本满足临床需要。第14页，本讲稿共58页w w舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体 受体亚型，受体亚型，受体亚型，受体亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。w w舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼在相当长时间内，其输注时间相关半衰在相当长时间内，其输注时间相关半衰在相当长时间内，其输注时间相关半衰在相当长时间内，其输注时间相关半衰期（期（期（期（context-sensitivehalftimecontext-sensitivehalftime）变化相对较小，适合作）变化相对较小，适合作）变化相对较小，适合作）变化相对较小，适合作连续输注给药（舒芬太尼连续输注给药（舒芬太尼连续输注给药（舒芬太尼连续输注给药（舒芬太尼TCITCI系统具体参数有系统具体参数有系统具体参数有系统具体参数有Bovill-Bovill-模型模型模型模型等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生相互作用，一般认等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生相互作用，一般认等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生相互作用，一般认等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生相互作用，一般认为，丙泊酚可以使阿片类药物血药浓度升高，而阿片类药物为，丙泊酚可以使阿片类药物血药浓度升高，而阿片类药物为，丙泊酚可以使阿片类药物血药浓度升高，而阿片类药物为，丙泊酚可以使阿片类药物血药浓度升高，而阿片类药物可延缓丙泊酚的消除。可延缓丙泊酚的消除。可延缓丙泊酚的消除。可延缓丙泊酚的消除。第15页，本讲稿共58页w全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉是指全身麻醉的诱导和维持是指全身麻醉的诱导和维持均采用静脉麻醉药物，不使用挥发性麻醉剂均采用静脉麻醉药物，不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体的麻醉方法。和麻醉气体的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻不需要吸入麻醉所需专门的挥发装置，无空气污染，麻醉醉所需专门的挥发装置，无空气污染，麻醉适应性更强。适应性更强。wTIVA药物药物的组成可分为三部分：镇静催的组成可分为三部分：镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。各部分药物眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。各部分药物可根据手术需要作相应调整，对手术有更好可根据手术需要作相应调整，对手术有更好的适应性。的适应性。第16页，本讲稿共58页wTIVA的主要问题的主要问题是由于药物需要通过肝是由于药物需要通过肝肾代谢排除，个体差异和药物相互作用等因肾代谢排除，个体差异和药物相互作用等因素使药动学变化的控制变得复杂，仍需要通素使药动学变化的控制变得复杂，仍需要通过大量的临床实践和理论分析来建立起更为过大量的临床实践和理论分析来建立起更为明确的剂量准则，以利对麻醉各阶段的把握明确的剂量准则，以利对麻醉各阶段的把握更为准确。更为准确。wTIVA使用的药物应使用的药物应选择选择输注时间相关半输注时间相关半衰期较短的药物，有利于增强麻醉的可调控衰期较短的药物，有利于增强麻醉的可调控性。丙泊酚和舒芬太尼的输注时间相关半衰性。丙泊酚和舒芬太尼的输注时间相关半衰期在连续输注相当长时间后变化仍不明显，期在连续输注相当长时间后变化仍不明显，是较为理想的是较为理想的TIVA药物。药物。第17页，本讲稿共58页麻醉检测监测麻醉检测监测BISw麻醉的定义目前尚有争议，麻醉深度监测麻醉的定义目前尚有争议，麻醉深度监测仍是未完全解决的问题。临床麻醉工作中麻仍是未完全解决的问题。临床麻醉工作中麻醉状态的判断通常可根据血流动力学、体动、醉状态的判断通常可根据血流动力学、体动、肌张力、眼部征象、流泪出汗等情况判断。肌张力、眼部征象、流泪出汗等情况判断。术中知晓是麻醉深度不够造成的。随着肌松术中知晓是麻醉深度不够造成的。随着肌松药的应用，更有可能发生术中知晓。目前临药的应用，更有可能发生术中知晓。目前临床仍未有很好的监测方法，只能通过术后随床仍未有很好的监测方法，只能通过术后随访来判断。访来判断。第18页，本讲稿共58页w神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较大进展，大进展，双频指数双频指数（bispectralindex,BIS）是其中较为可靠的指标。是其中较为可靠的指标。BIS值从值从0100，表示，表示大脑相应的镇静深度和清醒程度。大脑相应的镇静深度和清醒程度。BIS指标直指标直观、敏感，现已有便携式监测仪出现，并在临观、敏感，现已有便携式监测仪出现，并在临床获得初步应用。床获得初步应用。wBIS指标对不同麻醉药物的敏感性和准确性指标对不同麻醉药物的敏感性和准确性不同。这主要与其自发脑电信息来源有关。对不同。这主要与其自发脑电信息来源有关。对催眠类、安定类药物的作用监测准确，而对氯催眠类、安定类药物的作用监测准确，而对氯胺酮的麻醉深度无法反映。不同药物联合应用胺酮的麻醉深度无法反映。不同药物联合应用也会对也会对BIS值产生明显影响。值产生明显影响。第19页，本讲稿共58页在使用阿片类药物后丙泊酚使病人意识在使用阿片类药物后丙泊酚使病人意识消失时的消失时的BIS值较高。丙泊酚作为最常用的值较高。丙泊酚作为最常用的优良静脉麻醉药之一，优良静脉麻醉药之一，BIS指标与麻醉深度指标与麻醉深度有良好相关性，可以作为监测丙泊酚麻醉深有良好相关性，可以作为监测丙泊酚麻醉深度监测的理想指标。度监测的理想指标。第20页，本讲稿共58页 2 2区域神经阻滞区域神经阻滞区域神经阻滞区域神经阻滞区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经阻滞、区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经阻滞、区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经阻滞、区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经阻滞、腰麻腰麻腰麻腰麻-硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神经阻滞在硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神经阻滞在硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神经阻滞在硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神经阻滞在临床麻醉的地位明显上升。临床麻醉的地位明显上升。临床麻醉的地位明显上升。临床麻醉的地位明显上升。有关区域阻滞用药方面，对于有关区域阻滞用药方面，对于有关区域阻滞用药方面，对于有关区域阻滞用药方面，对于罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因的应用研究的应用研究的应用研究的应用研究较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副作较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副作较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副作较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副作用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛等用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛等用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛等用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛等明显优点。明显优点。明显优点。明显优点。在区域阻滞的方法上，国内已采用在区域阻滞的方法上，国内已采用在区域阻滞的方法上，国内已采用在区域阻滞的方法上，国内已采用神经电刺激定位仪神经电刺激定位仪神经电刺激定位仪神经电刺激定位仪进进进进行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇痛具有明显的行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇痛具有明显的行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇痛具有明显的行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇痛具有明显的优点，尤其适用于心肺功能较差的重危病人。优点，尤其适用于心肺功能较差的重危病人。优点，尤其适用于心肺功能较差的重危病人。优点，尤其适用于心肺功能较差的重危病人。第21页，本讲稿共58页3全身麻醉围术期低体温的防治措施全身麻醉围术期低体温的防治措施近几年来越来越多的研究证明，局部低温对大脑近几年来越来越多的研究证明，局部低温对大脑有良好的保护作用；但对于非开颅病人，全麻后中有良好的保护作用；但对于非开颅病人，全麻后中心温度的轻度下降，可给机体带来不良影响，如心心温度的轻度下降，可给机体带来不良影响，如心律失常、凝血功能障碍、术中出渗血增加、全麻苏律失常、凝血功能障碍、术中出渗血增加、全麻苏醒延迟、氧离曲线左移、不利于氧向组织释放、低醒延迟、氧离曲线左移、不利于氧向组织释放、低温战栗可使机体氧耗增加等。温战栗可使机体氧耗增加等。第22页，本讲稿共58页防止全麻病人低温的问题现已引起防止全麻病人低温的问题现已引起临床麻醉管理的重视。目前除积极采临床麻醉管理的重视。目前除积极采取保温措施，如应用电热毯、循环热取保温措施，如应用电热毯、循环热水毯、强力空气加热器保温措施外，水毯、强力空气加热器保温措施外，将术中输注的液体进行加温，也是非将术中输注的液体进行加温，也是非常有效的方法。常有效的方法。第23页，本讲稿共58页临床研究表明，临床研究表明，儿童和老人儿童和老人的体温调节中的体温调节中枢极易受到麻醉药的抑制，使其对低温的应枢极易受到麻醉药的抑制，使其对低温的应激能力下降；而轻壮年人术后战栗的发生率激能力下降；而轻壮年人术后战栗的发生率较高，提示围麻醉手术期对儿童和老年人的较高，提示围麻醉手术期对儿童和老年人的体温更应认真监测，并积极维护。近年来，体温更应认真监测，并积极维护。近年来，我国已对大手术病人的低体温问题越来越重我国已对大手术病人的低体温问题越来越重视。术中和术后常规监测中心体温和采取必视。术中和术后常规监测中心体温和采取必要的保温措施是应重视的课题。要的保温措施是应重视的课题。第24页，本讲稿共58页4心胸外科麻醉的进展：心胸外科麻醉的进展：该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心血管病人血管病人血管病人血管病人“快通道快通道快通道快通道”麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管理、心肌肌钙蛋白理、心肌肌钙蛋白理、心肌肌钙蛋白理、心肌肌钙蛋白I I在冠状动脉旁路术中的变化及其与在冠状动脉旁路术中的变化及其与在冠状动脉旁路术中的变化及其与在冠状动脉旁路术中的变化及其与围术期心肌梗死的关系等。围术期心肌梗死的关系等。围术期心肌梗死的关系等。围术期心肌梗死的关系等。第25页，本讲稿共58页二、心血管麻醉的进展二、心血管麻醉的进展第26页，本讲稿共58页 心血管手术麻醉，尤其是对于那些心功能较心血管手术麻醉，尤其是对于那些心功能较差的患者，心脏储备能力差，对麻醉药的耐受差的患者，心脏储备能力差，对麻醉药的耐受能力差，任何血流动力学的波动均有可能引起能力差，任何血流动力学的波动均有可能引起严重的后果。目前，心脏手术的麻醉诱导多主严重的后果。目前，心脏手术的麻醉诱导多主张联合用药，以求诱导平稳，血流动力学变化张联合用药，以求诱导平稳，血流动力学变化小，无明显应激反应。大剂量芬太尼麻醉的方小，无明显应激反应。大剂量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，毕竟芬太尼在抑制插管的应激法仍有人使用，毕竟芬太尼在抑制插管的应激反应方面效果明显。反应方面效果明显。第27页，本讲稿共58页近年来提出早期拔管的概念，主张控制近年来提出早期拔管的概念，主张控制芬太尼的用量以及应用短效药物等以利于在芬太尼的用量以及应用短效药物等以利于在术后术后4-8小时内能迅速拔除气管导管。提小时内能迅速拔除气管导管。提倡联合用药，减少各种药物的用量，同时倡联合用药，减少各种药物的用量，同时维持适度的麻醉深度并尽力减少应激反应。维持适度的麻醉深度并尽力减少应激反应。联合用药可选用：异丙酚、咪唑安定、安联合用药可选用：异丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、异氟醚、七氟醚等。定、依托咪酯、异氟醚、七氟醚等。第28页，本讲稿共58页非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术近年来得到近年来得到近年来得到近年来得到了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了更高的了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了更高的了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了更高的了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了更高的要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也相应需要有要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也相应需要有要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也相应需要有要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也相应需要有所加深，常温下肝素代谢快须加强所加深，常温下肝素代谢快须加强所加深，常温下肝素代谢快须加强所加深，常温下肝素代谢快须加强ACTACT的监测，在使用心的监测，在使用心的监测，在使用心的监测，在使用心肌固定器时，应该密切关注血液动力学的改变。心血管手肌固定器时，应该密切关注血液动力学的改变。心血管手肌固定器时，应该密切关注血液动力学的改变。心血管手肌固定器时，应该密切关注血液动力学的改变。心血管手术麻醉中，近年来，术麻醉中，近年来，术麻醉中，近年来，术麻醉中，近年来，“血液保护血液保护血液保护血液保护”已经广泛地应用于临床。已经广泛地应用于临床。已经广泛地应用于临床。已经广泛地应用于临床。“血液保护血液保护血液保护血液保护”指尽量减少血液中有效成分的丢失和功能指尽量减少血液中有效成分的丢失和功能指尽量减少血液中有效成分的丢失和功能指尽量减少血液中有效成分的丢失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地应用于临的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地应用于临的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地应用于临的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地应用于临床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展，在床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展，在床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展，在床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展，在ECGECG、SaO2SaO2、HRHR、无创血压监测等传统监测项目的基础上，、无创血压监测等传统监测项目的基础上，、无创血压监测等传统监测项目的基础上，、无创血压监测等传统监测项目的基础上，体温、体温、体温、体温、CVPCVP、有创血压监测、有创血压监测、有创血压监测、有创血压监测、Swan-GanzSwan-Ganz导管等都已广泛导管等都已广泛导管等都已广泛导管等都已广泛应用于临床。应用于临床。应用于临床。应用于临床。第29页，本讲稿共58页三、器官移植的麻醉与临床研究三、器官移植的麻醉与临床研究第30页，本讲稿共58页 （一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的治（一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的治疗方法始于疗方法始于7070年代，至今已有上万例的临年代，至今已有上万例的临床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、术中床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、术中用药、液体治疗，以及肾保护方面的诸多研用药、液体治疗，以及肾保护方面的诸多研究，使该手术麻醉不断趋于成熟，为手术的究，使该手术麻醉不断趋于成熟，为手术的成功及术中和术后移植肾功能的维护创造了成功及术中和术后移植肾功能的维护创造了条件。条件。第31页，本讲稿共58页1、麻醉方法及管理：、麻醉方法及管理：临床研究的重点集中在：不同麻醉方临床研究的重点集中在：不同麻醉方法对肾移植病人应激反应的影响、对免法对肾移植病人应激反应的影响、对免疫功能的影响，围术期血流动力学的维疫功能的影响，围术期血流动力学的维护及移植肾功能的维护。护及移植肾功能的维护。第32页，本讲稿共58页肾移植病人采用肾移植病人采用肾移植病人采用肾移植病人采用硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外-腰麻联合阻滞腰麻联合阻滞腰麻联合阻滞腰麻联合阻滞，麻醉平面，麻醉平面，麻醉平面，麻醉平面的高度控制在的高度控制在的高度控制在的高度控制在T5-7T5-7节段，血流动力学较稳定，术中节段，血流动力学较稳定，术中节段，血流动力学较稳定，术中节段，血流动力学较稳定，术中多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻醉平稳，多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻醉平稳，多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻醉平稳，多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻醉平稳，副作用少。副作用少。副作用少。副作用少。观察肾移植术患者观察肾移植术患者观察肾移植术患者观察肾移植术患者罗比卡因硬膜外麻醉罗比卡因硬膜外麻醉罗比卡因硬膜外麻醉罗比卡因硬膜外麻醉时药代动时药代动时药代动时药代动力学和药效学的变化显示：力学和药效学的变化显示：力学和药效学的变化显示：力学和药效学的变化显示：0 07575罗比卡因在肾移罗比卡因在肾移罗比卡因在肾移罗比卡因在肾移植组中起效快，作用维持时间长、可达到完善的镇植组中起效快，作用维持时间长、可达到完善的镇植组中起效快，作用维持时间长、可达到完善的镇植组中起效快，作用维持时间长、可达到完善的镇痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓度时间曲痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓度时间曲痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓度时间曲痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓度时间曲线线线线（AUCAUC）比肾功能正常组明显增加外，其它药代动）比肾功能正常组明显增加外，其它药代动）比肾功能正常组明显增加外，其它药代动）比肾功能正常组明显增加外，其它药代动力学指标（力学指标（力学指标（力学指标（TmaxTmax。T1T1、CmaxCmax）无显著差异。两）无显著差异。两）无显著差异。两）无显著差异。两组无显著性差异。组无显著性差异。组无显著性差异。组无显著性差异。第33页，本讲稿共58页有作者研究了有作者研究了前列腺素前列腺素1(1)对对移植肾功能恢复的影响。移植肾功能恢复的影响。结果示应用前列腺结果示应用前列腺素素1的患者术后尿量及内生肌酐清除率均明的患者术后尿