佝偻病和软骨病优秀PPT.ppt

佝偻病和软骨病第1页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital2第2页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital3第3页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital4第4页，本讲稿共59页目目 录录 概概 念念 X X线特点线特点 流行病学流行病学 实验室检查实验室检查 病因和分类病因和分类 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 发病机制发病机制 治疗和预后治疗和预后 病理表现病理表现 临床表现临床表现第5页，本讲稿共59页概概 念念 佝偻病和软骨病同属骨矿化障碍性佝偻病和软骨病同属骨矿化障碍性疾病即新生成骨不能以正常的方式进行疾病即新生成骨不能以正常的方式进行钙化引起的骨骼疾患。其主要原因是由钙化引起的骨骼疾患。其主要原因是由于维生素于维生素D或其活性代谢产物缺乏同时合或其活性代谢产物缺乏同时合成钙和磷的能力以及由此而引起的钙磷成钙和磷的能力以及由此而引起的钙磷代谢紊乱。其区别是佝偻病发生在骨骺代谢紊乱。其区别是佝偻病发生在骨骺闭合之前，软骨病发生在骨骺闭合之后，闭合之前，软骨病发生在骨骺闭合之后，前者受累部位除了骨骼外还有骨骺生长前者受累部位除了骨骼外还有骨骺生长板。板。第6页，本讲稿共59页Osteomalacia is the bone disease that results from impaired mineralization of newly formed bone.The result is excess unmineralized bone matrix(kwon as osteoid tissues).Osteomalasia is due to a lack of vitamin D,impairment of vitamin D metabolism,or to a lack of calcium or phosphorus at the mineralizing site,before puberty the same condition is referred to as rickets and is characterized by failure of calcification of cartilage at the growth plate.第7页，本讲稿共59页500mg/d500mg/d soft tissue calcium 1000mgExtracellular fluid calcium 900mgKidney 150mg/dIntestine 1000mg/d850mg/dBone 300mg/d 150mg/dCalcium balance of the body 第8页，本讲稿共59页流行病学流行病学过去：北方、冬季、营养不良过去：北方、冬季、营养不良现在：光照不足现在：光照不足(高楼林立，以车代步）高楼林立，以车代步）维生素维生素D缺乏发病率缺乏发病率 VitD代谢障碍、遗传、药物、肿瘤代谢障碍、遗传、药物、肿瘤第9页，本讲稿共59页病因和分类病因和分类一、维生素一、维生素D D缺乏性佝偻病和软骨病缺乏性佝偻病和软骨病二、维生素二、维生素D D依赖性佝偻病和软骨病依赖性佝偻病和软骨病三、肾小管酸中毒性佝偻病和软骨病三、肾小管酸中毒性佝偻病和软骨病四、四、FanconiFanconis s 综合征所致的软骨病和佝偻病综合征所致的软骨病和佝偻病五、胃肠道疾病所致的软骨病五、胃肠道疾病所致的软骨病六、肝胆疾病所致的软骨病六、肝胆疾病所致的软骨病七、瘤源性佝偻病和软骨病七、瘤源性佝偻病和软骨病八、药物性佝偻病和软骨病八、药物性佝偻病和软骨病第10页，本讲稿共59页正常矿化必要条件：正常矿化必要条件：骨细胞活性正常骨细胞活性正常骨基质的成分和合成速率均正常骨基质的成分和合成速率均正常细胞外液供应足够的钙和无机磷细胞外液供应足够的钙和无机磷矿化部位有合适的矿化部位有合适的PHPH值值钙化抑制剂的浓度控制在正常范围钙化抑制剂的浓度控制在正常范围第11页，本讲稿共59页破骨细胞激活前后破骨细胞激活前后成骨细胞成骨细胞吸收深度吸收深度吸收深度吸收深度平均厚度平均厚度平均厚度平均厚度骨重建过程第12页，本讲稿共59页Causes of osteomalaciaVitamin D deficiency 饮食缺乏、光照不足、肠道吸收不良、抗癫痫药物、慢性肝肾疾患、维生素D依赖性软骨病。Hypophosphatemia 氢氧化铝凝胶致磷吸收减少、性联低磷酸盐血症、瘤源性软骨病、肾小管疾患如Fanconis syndrome。第13页，本讲稿共59页 (一一)维生素维生素D内分泌系统的紊乱内分泌系统的紊乱 维生素维生素D缺乏（缺乏（日照不足、摄入不足、素食、年老日照不足、摄入不足、素食、年老）维生素维生素D吸收不良（吸收不良（胃肠道疾患、胆道梗阻、慢性胰腺炎胃肠道疾患、胆道梗阻、慢性胰腺炎）肾病综合征：肾病综合征：维生素维生素D结合蛋白结合蛋白 维生素维生素D代谢障碍（见后）代谢障碍（见后）(二二)磷稳定性的异常磷稳定性的异常 肠吸收磷减少肠吸收磷减少:（营养不良、吸收不良、氢氧化铝抗酸剂）营养不良、吸收不良、氢氧化铝抗酸剂）肾小管回吸收磷障碍肾小管回吸收磷障碍 遗传性：遗传性：X伴性抗维生素伴性抗维生素D低磷血佝偻病。低磷血佝偻病。获得性：获得性：磷尿症、肿瘤引起的低血磷性抗磷尿症、肿瘤引起的低血磷性抗D性软骨病性软骨病 (三三)酸中毒酸中毒(肾小管酸中毒、范可尼综合征）肾小管酸中毒、范可尼综合征）(四四)钙缺乏钙缺乏 (五五)原发性骨基质病变原发性骨基质病变 (六六)矿化抑制剂矿化抑制剂骨软化症和佝偻病的病因和发病机制骨软化症和佝偻病的病因和发病机制第14页，本讲稿共59页维生素维生素D D3 3与活性维生素与活性维生素D D3 3阳光照射阳光照射皮肤中维生素皮肤中维生素D D原原维生素维生素D D3 3食物中食物中D D (少量少量)第一步：第一步：肝转化肝转化 25-(OH)D25-(OH)D3 3 第二步：第二步：肾转化肾转化活性活性D D3 3 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 活性活性D D3 3(活性骨化醇活性骨化醇)只需一步只需一步肝转化肝转化也能在也能在骨中转化骨中转化活性活性D D3 3特点：持续、缓慢、长期特点：持续、缓慢、长期第15页，本讲稿共59页 发病机制发病机制 Vitamin D Ca（）、P 第1阶段 PTH Ca（N/）、P 第2阶段 Ca（）、P 第3阶段第16页，本讲稿共59页临床表现临床表现一、骨骼系统表现与年龄相关一、骨骼系统表现与年龄相关 1 骨痛骨痛 2 骨折骨折 3 畸形：方颅、前囟增宽、串珠肋、肋弓外翻、出畸形：方颅、前囟增宽、串珠肋、肋弓外翻、出 牙延迟、牙延迟、harrisons groove)二、神经肌肉系统表现二、神经肌肉系统表现 1 易激惹、乏力、口唇四肢麻木易激惹、乏力、口唇四肢麻木 2 肌张力低肌张力低、肌痛、肌萎缩、肌痛、肌萎缩、potbelly（大肚子）、（大肚子）、waddling gait(鸭步）。鸭步）。3 手足搐搦手足搐搦 4 Chvostek sign、Trousseau sign(+)三、合并症和并发症的表现三、合并症和并发症的表现 1 原发病表现（胃肠、肝肾疾病）原发病表现（胃肠、肝肾疾病）2 营养不良、发育迟缓、抵抗力低下、肺心病、甲营养不良、发育迟缓、抵抗力低下、肺心病、甲 旁亢等。旁亢等。第17页，本讲稿共59页实验室和其它辅助检查实验室和其它辅助检查一、生化检查一、生化检查 血血CaCa（/N/N）、）、P P、1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3（VitDVitD抵抵 抗者抗者1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3。血血ALPALP、bALPbALP、PTH PTH 尿尿Ca Ca 、P P（/N/N/不定）不定）二、二、X X线检查（见下一张幻灯）线检查（见下一张幻灯）三、骨密度检查：不是一个可靠指标。三、骨密度检查：不是一个可靠指标。四、骨组织学和组织计量学检查四、骨组织学和组织计量学检查第18页，本讲稿共59页X X线特点线特点 1 生长骨骨骺端密度减低、变宽，呈生长骨骨骺端密度减低、变宽，呈“杯杯 口口”样变，长骨变弯。样变，长骨变弯。2 偶尔有继发甲旁亢皮质骨膜下骨吸收偶尔有继发甲旁亢皮质骨膜下骨吸收 表现。表现。3 Loosers zone/milkmans fracture:即假骨折，不常见但具特异性。即假骨折，不常见但具特异性。第19页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital20第20页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital21第21页，本讲稿共59页骨小梁骨小梁的的改变改变第22页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital23第23页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital24第24页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital25第25页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital26第26页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital27第27页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital28第28页，本讲稿共59页Tianjin Medical University Hospital29第29页，本讲稿共59页骨组织学检查骨组织学检查有确诊价值有确诊价值类骨质增宽（类骨质增宽（width of Osteoid)12 m类骨质表面类骨质表面(Area of Osteoid)矿化沉积率矿化沉积率(Mineral Appositional Rate)矿化延迟时间矿化延迟时间(Mineral Lag Time)骨形成率骨形成率(Bone Formation Rate)骨转换（骨转换（Bone Turnover)第30页，本讲稿共59页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据诊断依据：原发病：病史如消化系疾病、光照不足、需要增加等。原发病：病史如消化系疾病、光照不足、需要增加等。临床表现：腰腿痛、肌无力、四肢麻木痉挛临床表现：腰腿痛、肌无力、四肢麻木痉挛 生化检查：生化检查：1 1，25(OH)2D325(OH)2D3 X X线检查：有一定特异性线检查：有一定特异性 骨组织学检查：可确诊骨组织学检查：可确诊鉴别诊断鉴别诊断：1 1 原发性骨质疏松：原发性骨质疏松：2 2 原发性甲旁亢：原发性甲旁亢：第31页，本讲稿共59页q骨质疏松症：骨质疏松症：血血Ca、P、ALP正常正常 尿尿Ca不低不低 X线骨小梁细小、稀疏但清晰。线骨小梁细小、稀疏但清晰。骨转换也低，但类骨质正常或减少骨转换也低，但类骨质正常或减少。q原发性甲旁亢原发性甲旁亢：骨痛骨痛-骨折骨折-骨畸形三联征，骨畸形三联征，但无手足搐搦，但无手足搐搦，血、尿血、尿Ca升高，升高，X线可有纤维囊性骨炎。线可有纤维囊性骨炎。类骨质也多，但骨转换高，骨形成率、骨类骨质也多，但骨转换高，骨形成率、骨 矿化率均增加而骨矿化延迟时间缩短。矿化率均增加而骨矿化延迟时间缩短。第32页，本讲稿共59页治疗原则与对策治疗原则与对策一、病因治疗（治标不如治本，补一、病因治疗（治标不如治本，补 漏不如堵漏）漏不如堵漏）-上策上策二、补钙与维生素二、补钙与维生素D-D-中策中策三、手术矫形三、手术矫形-下策下策第33页，本讲稿共59页治疗方法治疗方法1 1 原发病的治疗：原发病的治疗：2 2 一般治疗：提倡健康生活方式一般治疗：提倡健康生活方式3 3 日光浴和紫外线照射日光浴和紫外线照射4 4 补钙：口服补钙：口服1000 mg1000 mg元素钙，必要时静元素钙，必要时静 脉补钙。脉补钙。5 5 补充维生素补充维生素D D：鱼肝油丸、阿法：鱼肝油丸、阿法D3D3、罗、罗钙全等。钙全等。6 6 手术矫形手术矫形第34页，本讲稿共59页含维生素含维生素D D较多的食品较多的食品鱼肝油、牛肝、羊肝、鸡肝鱼肝油、牛肝、羊肝、鸡肝 牛奶、鸡蛋黄牛奶、鸡蛋黄 小鱼、鳕鱼、沙丁鱼小鱼、鳕鱼、沙丁鱼植物性食物几乎不含维生素植物性食物几乎不含维生素D D！第35页，本讲稿共59页钙在日常食物中的含量（每1000克/每1000毫升）0 0200400600800100012001400牛奶牛奶鱼鱼鸡蛋鸡蛋绿色绿色蔬菜蔬菜豆腐豆腐猪骨汤猪骨汤牛肉牛肉第36页，本讲稿共59页补充钙应注意钙元素含补充钙应注意钙元素含量，计量时量，计量时应以钙元素计应以钙元素计应以钙元素计应以钙元素计，而不是按钙制剂计而不是按钙制剂计而不是按钙制剂计而不是按钙制剂计。各种钙质剂中钙含量各种钙质剂中钙含量碳酸钙碳酸钙 40%40%磷酸氢钙磷酸氢钙 29%29%柠檬酸钙柠檬酸钙 21%21%骨粉骨粉17%17%乳酸钙乳酸钙 13%13%L L苏糖酸钙苏糖酸钙 13 13葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9%9%第37页，本讲稿共59页钙盐的吸收研究0%5%10%15%20%25%30%35%40%碳酸钙碳酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙乳酸钙乳酸钙醋酸钙醋酸钙平均吸收率平均吸收率牛奶牛奶 钙以各种形式的钙盐存在，其中钙以各种形式的钙盐存在，其中碳酸钙碳酸钙是最易被吸收的形式是最易被吸收的形式第38页，本讲稿共59页思考题思考题1 1 一个老年妇女患有软骨病多年，长期大量一个老年妇女患有软骨病多年，长期大量服用活性维生素服用活性维生素D D和各种钙剂，效果不理想，和各种钙剂，效果不理想，请分析其中的原因。请分析其中的原因。2 2 软骨病的治疗过程中是先补钙呢还是先补软骨病的治疗过程中是先补钙呢还是先补维生素维生素D D？3 3 软骨病治疗的技巧和进展如何？你有无这软骨病治疗的技巧和进展如何？你有无这方面的经验和体会？方面的经验和体会？4 4 软骨病是假骨折多见还是骨折多见？为什软骨病是假骨折多见还是骨折多见？为什么？么？第39页，本讲稿共59页影响骨折的危险因素影响骨折的危险因素峰值骨量骨丢失率骨量 骨的结构有机基质骨的矿化微小损伤骨折危险骨折危险 骨质量 骨强度 第40页，本讲稿共59页骨代谢专家的话骨代谢专家的话只要有低尿钙、低尿磷必定有软骨病只要有低尿钙、低尿磷必定有软骨病/佝偻病！佝偻病！-朱宪彝朱宪彝没有低尿钙、低尿磷未必没有软骨病没有低尿钙、低尿磷未必没有软骨病/佝偻病！佝偻病！-邱明才邱明才第41页，本讲稿共59页经验之谈经验之谈扶正不如祛邪，治标不如治本！扶正不如祛邪，治标不如治本！加水降温不如釜底抽薪！加水降温不如釜底抽薪！补漏不如堵漏！补漏不如堵漏！标本兼治，综合治疗！标本兼治，综合治疗！预防为主，防患未然！上之上策也！预防为主，防患未然！上之上策也！第42页，本讲稿共59页几种骨软化症和佝偻病类型几种骨软化症和佝偻病类型维生素维生素D D作用缺乏性佝偻病作用缺乏性佝偻病维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病肾性骨病肾性骨病X X伴性抗维生素伴性抗维生素D D低血磷性佝偻病低血磷性佝偻病肿瘤引起的低血磷性抗维生素肿瘤引起的低血磷性抗维生素D D佝偻病佝偻病肾小管酸中毒肾小管酸中毒范可尼综合征范可尼综合征磷酸酶缺乏症磷酸酶缺乏症第43页，本讲稿共59页维生素维生素D D代谢障碍性软骨病代谢障碍性软骨病维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病型：型：维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病型：型：StrewlerStrewler型家族性维生素型家族性维生素D D依赖性佝偻病：依赖性佝偻病：抗癫痫药物所致的佝偻病抗癫痫药物所致的佝偻病/软骨病软骨病：第44页，本讲稿共59页肾病综合征肾病综合征Nephrotic syndrome维生素维生素D结合蛋白结合蛋白结合型维生素结合型维生素D 游离型维生素游离型维生素D（N）25（OH）D3 和和1，25（OH）2D3不是治疗目标。不是治疗目标。血血Ca、P、PTH对治疗帮助更可靠。对治疗帮助更可靠。第45页，本讲稿共59页肝性骨病肝性骨病Hepatic Osteodystrophy 只有在严重肝病时才出现骨质疏松只有在严重肝病时才出现骨质疏松和和/软骨病，且并非软骨病，且并非25（OH）D3 向向1，25（OH）2D3转换受阻，而是肝脏合成转换受阻，而是肝脏合成DBG 和和ALB降低、营养不良和维生素降低、营养不良和维生素D吸收不良。与肾病综合征相似，有可能吸收不良。与肾病综合征相似，有可能误导医生。误导医生。第46页，本讲稿共59页药物诱导的软骨病药物诱导的软骨病 苯妥英、苯巴比妥、抗癫痫药诱导苯妥英、苯巴比妥、抗癫痫药诱导药物代谢酶而影响维生素药物代谢酶而影响维生素D D代谢。代谢。动物实验表明苯妥英对骨矿化有直动物实验表明苯妥英对骨矿化有直接抑制作用。接抑制作用。治疗较容易。治疗较容易。第47页，本讲稿共59页低血磷性疾病低血磷性疾病1、磷缺乏、磷缺乏 可单独致病可单独致病 严格素食、肠吸收不良（小肠疾病或手术严格素食、肠吸收不良（小肠疾病或手术 或腹泻）和肾漏磷。或腹泻）和肾漏磷。肉和奶制品富含磷肉和奶制品富含磷 含氢氧化铝的制酸药可抑制磷吸收，铝毒含氢氧化铝的制酸药可抑制磷吸收，铝毒 性：对骨矿化有直接抑制作用性：对骨矿化有直接抑制作用 治疗侧重于治疗原发病，其次是补磷，治疗侧重于治疗原发病，其次是补磷，副作用有腹泻、低血钙和异位钙化。副作用有腹泻、低血钙和异位钙化。第48页，本讲稿共59页 2 2、性联低磷血症、性联低磷血症 常显遗传常显遗传 有早发和晚发之分有早发和晚发之分 动物实验证实为体液调节异常而非动物实验证实为体液调节异常而非 磷转运体本身结构有缺陷。磷转运体本身结构有缺陷。治疗补磷和钙三醇。治疗补磷和钙三醇。注意甲旁亢、异位钙化和肾结石。注意甲旁亢、异位钙化和肾结石。第49页，本讲稿共59页3 3、肿瘤诱发的软骨病：、肿瘤诱发的软骨病：纤维瘤、成骨细胞瘤、乳癌、前列腺纤维瘤、成骨细胞瘤、乳癌、前列腺 癌、肺、癌、肺、MMMM、慢淋。、慢淋。骨痛、肌无力、软骨病。骨痛、肌无力、软骨病。低血磷高尿磷，血钙和低血磷高尿磷，血钙和2525（OHOH）D3D3正正 常而常而1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3降低。类似性联低降低。类似性联低 磷血症。磷血症。最有效治疗为切除肿瘤。其次为补磷最有效治疗为切除肿瘤。其次为补磷 和钙三醇。和钙三醇。第50页，本讲稿共59页4、Fanconi syndrome 和伴有高尿钙的遗和伴有高尿钙的遗传性低血磷性佝偻病：传性低血磷性佝偻病：高尿磷、低血磷、高氨基酸尿、糖尿、碳高尿磷、低血磷、高氨基酸尿、糖尿、碳 酸盐尿、近曲小管酸中毒。酸盐尿、近曲小管酸中毒。1 1型：型：1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3降低且与低磷血降低且与低磷血 程度相关程度相关 2 2型：型：对低血磷的反应是对低血磷的反应是1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3 升高，可导致高尿钙。多见于遗传性。升高，可导致高尿钙。多见于遗传性。第51页，本讲稿共59页钙缺乏钙缺乏 饮食钙不足或粪尿钙排出饮食钙不足或粪尿钙排出，其中尿漏，其中尿漏 钙起了关键作用（特发性高尿钙和糖皮钙起了关键作用（特发性高尿钙和糖皮 质激素治疗）质激素治疗）25（OH）D3 和和1，25（OH）2D3正常正常 ALP 血、尿血、尿Ca 碳酸钙因其元素钙含量高而价格低廉而碳酸钙因其元素钙含量高而价格低廉而 首选。首选。第52页，本讲稿共59页原发性骨基质疾病原发性骨基质疾病 1、成骨发育不全：成骨发育不全：遗传性结缔组织病，是由于遗传性结缔组织病，是由于1 型胶原质型胶原质 和量异常导致。和量异常导致。常显为主常显为主 骨折和骨畸形为特点骨折和骨畸形为特点 ALP、HOP、尿、尿Ca 骨转换骨转换 治疗包括矫形、康复。治疗包括矫形、康复。第53页，本讲稿共59页2、碱性磷酸酶过少症：、碱性磷酸酶过少症：常隐遗传常隐遗传ALP尿磷酸氨基乙醇、尿磷酸氨基乙醇、Ca 血血Ca、PVit D及其代谢物、及其代谢物、PTH正常正常X线特点：骨量减少、应力性骨折、软骨线特点：骨量减少、应力性骨折、软骨钙化。钙化。骨组织学：骨软化骨组织学：骨软化治疗方法：无治疗方法：无第54页，本讲稿共59页3、骨纤维增生不良症、骨纤维增生不良症中年、散发、少见、疼痛中年、散发、少见、疼痛ALPALPXX线有密度高的不定型的斑点状表现，线有密度高的不定型的斑点状表现，在极光显微镜下可见胶原排列杂乱且双在极光显微镜下可见胶原排列杂乱且双 折射降低。折射降低。无特别治疗。无特别治疗。第55页，本讲稿共59页4、中轴骨软化、中轴骨软化中轴骨、中老年、散发。中轴骨、中老年、散发。不太痛不太痛ALPCa、P、VitD及其代谢物均正常及其代谢物均正常机制不清。机制不清。类骨质类骨质、四环素标记、四环素标记无有效治疗。无有效治疗。第56页，本讲稿共59页矿化抑制剂矿化抑制剂铝铝(Aluminum)：慢性肾衰透析、：慢性肾衰透析、TNP。铝沉。铝沉积在矿化前沿，抑制矿化过程。积在矿化前沿，抑制矿化过程。邦特林邦特林（Etidronate）:第一代二磷酸盐，剂第一代二磷酸盐，剂量大于量大于5-10mg/kg/d时可抑制骨矿化。时可抑制骨矿化。氟化物氟化物（Fluoride）:骨形成刺激剂，但高剂量骨形成刺激剂，但高剂量服用和不适当补钙时可形成骨矿化不良。机制不服用和不适当补钙时可形成骨矿化不良。机制不明。明。第57页，本讲稿共59页骨质疏松的综合防治骨质疏松的防治骨质疏松的防治碳酸钙碳酸钙凯思立凯思立凯思立凯思立柠檬酸钙柠檬酸钙其他钙制剂其他钙制剂钙钙VitDVitD食物食物紫外线紫外线活性活性VitDVitD雌激素雌激素天然天然 合成合成 植物植物其他其他药物药物中药中药二膦酸盐类二膦酸盐类氟化物氟化物降钙素降钙素依普拉封依普拉封运动运动跳舞跳舞 跑步跑步 游泳游泳第58页，本讲稿共59页谢谢 谢谢 各各 位！位！第59页，本讲稿共59页