消化系统病例讨论精.ppt

消化系统病例讨论第1页，本讲稿共174页v病例病例1第2页，本讲稿共174页v赵赵，男性，男性，56岁。岁。v主诉主诉:食欲不振食欲不振5年，呕咖啡样物年，呕咖啡样物1天，意识错天，意识错乱乱5小时。小时。v现病史现病史:近近5年来常有食欲不振、厌油食。年来常有食欲不振、厌油食。1天天前患者呕咖啡样物前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝次，呈喷射状，含有血凝块，总量约块，总量约800ml，未排黑便。，未排黑便。5小时前烦躁小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。确回答问题。病例简介病例简介第3页，本讲稿共174页病例简介病例简介v既往史既往史:15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均抗体阳性外，其余结果均正常。正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。长期大量饮酒史。第4页，本讲稿共174页v体格检查体格检查:T37.0，P90次次/分，分，R18次次/分，分，Bp100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（张力增强，扑翼样震颤（+）。）。病例简介病例简介第5页，本讲稿共174页v总结病例特点总结病例特点第6页，本讲稿共174页病例特点病例特点v中老年男性中老年男性v慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状统症状v既往有肝炎病史既往有肝炎病史v查体有阳性体征查体有阳性体征第7页，本讲稿共174页v问题问题1该患者临床诊断有哪些疾病？该患者临床诊断有哪些疾病？第8页，本讲稿共174页临床诊断临床诊断v乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；v上消化道出血；上消化道出血；v肝性脑病三期。肝性脑病三期。第9页，本讲稿共174页v问题问题2：该患者的病史有何特点？：该患者的病史有何特点？是怎样演变的？是怎样演变的？第10页，本讲稿共174页按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：v有明确的肝病病史：有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。抗体阳性。v5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。道症状。v上消化道出血：呕咖啡样物约上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷，呈喷射状，含有血凝块。射状，含有血凝块。v5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。v目前处于嗜睡状态。目前处于嗜睡状态。第11页，本讲稿共174页该患者疾病的演变过程该患者疾病的演变过程v从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。第12页，本讲稿共174页v问题问题3：以上体格检查有何特点？：以上体格检查有何特点？说明了什么？说明了什么？第13页，本讲稿共174页体格检查特点及说明的问题体格检查特点及说明的问题v该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现v有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。说明患者已经处于肝硬化失代偿期。v腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题综合以上体征的特点，对问题2的推论进行的推论进行了进一步论证。了进一步论证。第14页，本讲稿共174页v问题问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么：该患者肝性脑病的诱因是什么？第15页，本讲稿共174页该患者肝性脑病的诱因该患者肝性脑病的诱因v可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每高所致。每100ml血液约含有血液约含有20g蛋白质。蛋白质。第16页，本讲稿共174页v问题问题5：该患者能用肥皂水灌肠么？该患者能用肥皂水灌肠么？为什么？为什么？第17页，本讲稿共174页不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠v患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。）有毒性，且能透过血脑屏障。v离子型氨（离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。不能透过血脑屏障。vNH3与与NH4+的相互转化受的相互转化受pH梯度的影响。当结梯度的影响。当结肠内肠内pH6时，时，NH3大量入血。大量入血。第18页，本讲稿共174页不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠v肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。），从而加重病情。v食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（氨（NH3）转化成离子型胺（）转化成离子型胺（NH4+），从而），从而减少氨的吸收减少氨的吸收第19页，本讲稿共174页v问题问题6：肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？第20页，本讲稿共174页肝性脑病鉴别肝性脑病鉴别v肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。病，以致延误病情。v还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。v依靠询问病史依靠询问病史第21页，本讲稿共174页v问题问题7：该病的出血原因可能有哪些？该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？应做哪些检查？第22页，本讲稿共174页上消化道出血常见的原因有上消化道出血常见的原因有：v消化性溃疡。消化性溃疡。v肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。v急性糜烂出血性胃炎。急性糜烂出血性胃炎。v胃癌。胃癌。另外：贲门撕裂另外：贲门撕裂血管异常血管异常胃镜检查以明确出血原因。胃镜检查以明确出血原因。第23页，本讲稿共174页v问题问题8：如何排除上消化道以外原因所：如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便？致的呕血或黑便？第24页，本讲稿共174页排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便v根据病因、出血前症状、出血方式、血中混根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血；合物等排除呼吸道出血；v根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血；血；v根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。第25页，本讲稿共174页v问题问题9：如何进行出血严重程度估计和：如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断？周围循环状态的判断？第26页，本讲稿共174页出血严重程度估计出血严重程度估计v成人每日消化道出血成人每日消化道出血510ml便隐血试验出现便隐血试验出现阳性；阳性；v每日出血量每日出血量50100ml可出现黑便；可出现黑便；v胃内储积血量胃内储积血量250350ml可引起呕血。可引起呕血。v出血量超过出血量超过400500ml，可出现全身症状，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。如头晕、心悸、乏力等。v短期内出血量超过短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰时可出现周围循环衰竭表现。竭表现。第27页，本讲稿共174页v问题问题10：如何判断出血是否停止？：如何判断出血是否停止？第28页，本讲稿共174页仍有活动性出血仍有活动性出血v反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:v周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又再下降；再下降；v血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；继续下降，网织红细胞计数持续增高；v在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。续或再次增高。第29页，本讲稿共174页v问题问题11：结合病情演变，此时该患者应如何结合病情演变，此时该患者应如何治疗？治疗？第30页，本讲稿共174页治疗治疗v一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复查各项指标查各项指标v补充血容量，必要时输血补充血容量，必要时输血v针对上消化道出血治疗针对上消化道出血治疗v针对肝性脑病治疗针对肝性脑病治疗第31页，本讲稿共174页治疗治疗-针对上消化道出血止血措施针对上消化道出血止血措施v曲张静脉型：曲张静脉型：降低门脉压力的药物：血管加压素降低门脉压力的药物：血管加压素(垂体后叶垂体后叶素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。止血药物，如立止血等。止血药物，如立止血等。三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。第32页，本讲稿共174页治疗治疗-针对肝性脑病针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等钠、精氨酸及六合氨基酸等c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。第33页，本讲稿共174页v紧急输血的指征是什么紧急输血的指征是什么第34页，本讲稿共174页治疗治疗-紧急输血的指征紧急输血的指征v短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率加快（大于体发冷、心率加快（大于120次次/分）、血压分）、血压偏低（低于偏低（低于90）等，）等，v甚至呈休克状态。甚至呈休克状态。v化验检查呈正细胞型正色素性贫血（化验检查呈正细胞型正色素性贫血（HB低于低于70）、白细胞增高、血中尿素氮增高。）、白细胞增高、血中尿素氮增高。第35页，本讲稿共174页v上消化道出血患者胃镜检查时机以多上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？长时间为宜？第36页，本讲稿共174页急诊胃镜检查时机急诊胃镜检查时机v多主张在出血后多主张在出血后2448小时内进行。小时内进行。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在于发现，对同时存在2个或多个病变者可确定个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。性，并同时进行内镜止血治疗。第37页，本讲稿共174页案例短评案例短评v肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管胃底静脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。胃底静脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。另外，由于门脉高压性胃病的存在，消化性另外，由于门脉高压性胃病的存在，消化性溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血原因，可待病情稳定后行胃镜检查。原因，可待病情稳定后行胃镜检查。v上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。应及时预防肝性脑病的发生。第38页，本讲稿共174页第39页，本讲稿共174页第40页，本讲稿共174页第41页，本讲稿共174页第42页，本讲稿共174页v病例病例2第43页，本讲稿共174页病例简介：病例简介：v张张，男性，男性，35岁。岁。v主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛3年，黑便年，黑便5天，呕血天，呕血2天。天。v现病史：近现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，量不多，未在意，2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。乏力、心悸，为明确诊治入我院。v既往史无肝炎病史。既往史无肝炎病史。第44页，本讲稿共174页病例简介：体格检查病例简介：体格检查vT36.7，R20次次/分，分，P96次次/分，分，Bp115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率率96次次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次次/分，双下肢无浮肿。分，双下肢无浮肿。第45页，本讲稿共174页v问题问题1：该病例有哪些临床特点？：该病例有哪些临床特点？第46页，本讲稿共174页临床特点：临床特点：v青年男性；青年男性；v慢性过程反复发作、发作呈周期性，慢性过程反复发作、发作呈周期性，v上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；缓解，有夜间痛；v间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。v查体上腹部有压痛；查体上腹部有压痛；第47页，本讲稿共174页v问题问题2：为明确诊断还应追问哪些病：为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？史？做哪些辅助检查？第48页，本讲稿共174页追问的病史：追问的病史：v上腹部疼痛有无节律性；上腹部疼痛有无节律性；v有无季节性；有无季节性；v有无有无NSAID类药物服用史；类药物服用史；v呕血前腹痛有无加剧。呕血前腹痛有无加剧。第49页，本讲稿共174页经追问病史得知经追问病史得知v该患上腹部疼痛多在餐后该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现，小时开始出现，v每年秋季复发，每次持续约每年秋季复发，每次持续约12周，周，v自服法莫替丁后可缓解。自服法莫替丁后可缓解。v呕血前疼痛加剧，出血后减轻。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。v无无NSAID类药物服用史。类药物服用史。第50页，本讲稿共174页为明确诊断，应做以下检查：为明确诊断，应做以下检查：v血常规血常规便常规、便常规、v肝功能、肝功能、v肝炎病毒标志物、肝炎病毒标志物、v肾功能、肾功能、v血离子、血离子、v胃镜、胃镜、v腹部超声等。腹部超声等。第51页，本讲稿共174页结果如下：结果如下：v血常规：血常规：WBC8.5109/L，NE0.71，HGB96g/L，MCV76.5fl，MCH25.2pg，MCHC300.6g/L，PLT260109/L，v便隐血试验（便隐血试验（+），），v肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常，肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常，HBsAg（-），），v胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约径约1.01.5cm，边缘光整，底部充满白色，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性。试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。第52页，本讲稿共174页v问题问题3：此患者的诊断是什么？：此患者的诊断是什么？依据？依据？第53页，本讲稿共174页诊断及依据诊断及依据v诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血v依据：依据：病史长，疼痛有季节性及规律性，即病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；小时出现，有夜间痛；伴反酸等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；伴反酸等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；呕咖啡样物；胃镜示十二指肠球部溃疡，边胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡活动期；溃疡活动期；有幽门螺杆菌感染；有幽门螺杆菌感染；呕血前呕血前疼痛加剧，出血后减轻。疼痛加剧，出血后减轻。第54页，本讲稿共174页v问题问题2：消化性溃疡需与哪些疾病相鉴：消化性溃疡需与哪些疾病相鉴别？别？第55页，本讲稿共174页鉴别鉴别v功能性消化不良或胃炎：表现为餐后上腹功能性消化不良或胃炎：表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。v慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症;部分胆囊炎和胆石症部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴别。要进行超声检查等鉴别。第56页，本讲稿共174页鉴别鉴别v胃溃疡或胃癌：表现为上腹部疼痛、反酸、胃溃疡或胃癌：表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，进食后明嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，进食后明显，空腹好转。胃癌很难从症状上与胃溃疡显，空腹好转。胃癌很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。理检查作出鉴别。v胃泌素瘤是胰腺非胃泌素瘤是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。第57页，本讲稿共174页v问题问题3：消化性溃疡的病因是什么？：消化性溃疡的病因是什么？第58页，本讲稿共174页消化性溃疡的病因和机制消化性溃疡的病因和机制v防御防御/修复因素修复因素侵袭因素侵袭因素黏膜黏膜/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障幽门螺杆菌幽门螺杆菌黏膜屏障黏膜屏障NASID药物药物黏膜血流黏膜血流胃酸胃蛋白酶胃酸胃蛋白酶细胞更新细胞更新胆盐胆盐前列腺素前列腺素胰酶胰酶表皮生长因子表皮生长因子烟酒烟酒第59页，本讲稿共174页消化性溃疡的病因和机制消化性溃疡的病因和机制v幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（H.pylori,HP）a.消化性溃消化性溃疡患者中疡患者中HP的感染率高；的感染率高；b.根除根除HP可促进溃可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率；疡愈合和降低溃疡复发率；c.HP感染改变了感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制）。的毒素及引起溃疡的机制）。v胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶(无酸无溃疡无酸无溃疡)胃酸的分泌；胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的机患者胃酸分泌增多的机制。制。第60页，本讲稿共174页消化性溃疡的病因和机制消化性溃疡的病因和机制v非甾体类抗炎药物。非甾体类抗炎药物。v遗传因素。遗传因素。v应激和心理因素。应激和心理因素。v胃十二指肠运动异常。胃十二指肠运动异常。v其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。染等）。第61页，本讲稿共174页v问题问题4：消化性溃疡的常见并发症是什么？消化性溃疡的常见并发症是什么？第62页，本讲稿共174页消化性溃疡的常见并发症消化性溃疡的常见并发症v上消化道出血：是消化性溃疡的最常见的并上消化道出血：是消化性溃疡的最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。v穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。v幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。疡引起。v癌变：少数胃溃疡可发生癌变。癌变：少数胃溃疡可发生癌变。第63页，本讲稿共174页v问题问题5：消化性溃疡有哪些特殊类型？：消化性溃疡有哪些特殊类型？第64页，本讲稿共174页消化性溃疡的特殊类型消化性溃疡的特殊类型v无症状溃疡；无症状溃疡；v老年人消化性溃疡；老年人消化性溃疡；v胃、十二指肠复合溃疡；胃、十二指肠复合溃疡；v幽门管溃疡；幽门管溃疡；v十二指肠球后溃疡；十二指肠球后溃疡；v巨大溃疡。巨大溃疡。第65页，本讲稿共174页v问题问题6：根除幽门螺杆菌的药物有哪些？：根除幽门螺杆菌的药物有哪些？第66页，本讲稿共174页根除幽门螺杆菌的药物根除幽门螺杆菌的药物v解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有：常用药物有：质子泵抑制剂质子泵抑制剂胶体铋剂胶体铋剂抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。第67页，本讲稿共174页v问题问题7：此患者应采取哪些治疗措施？：此患者应采取哪些治疗措施？第68页，本讲稿共174页治疗措施治疗措施v本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门螺杆菌感染，在幽门螺杆菌感染，在控制出血控制出血的同时给予的同时给予促促进溃疡愈合进溃疡愈合、根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌治疗。治疗。第69页，本讲稿共174页治疗措施治疗措施-控制出血控制出血v非曲张静脉型上消化道出血非曲张静脉型上消化道出血抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：十二指肠溃疡多伴有胃酸分十二指肠溃疡多伴有胃酸分泌增多，溃疡的愈合与抑酸治疗强度和时间泌增多，溃疡的愈合与抑酸治疗强度和时间成正比，抑酸药物除有抑制胃酸分泌、减少成正比，抑酸药物除有抑制胃酸分泌、减少对黏膜的侵袭作用外，还起到间接止血作用，对黏膜的侵袭作用外，还起到间接止血作用，因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在作用需在pH6.0时才能有效发挥，而且新形时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化，的胃液中会迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃内因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止值具有止血作用。血作用。第70页，本讲稿共174页治疗措施治疗措施-控制出血控制出血抑酸药首选抑酸药首选PPI（质子泵抑制剂），因为本药（质子泵抑制剂），因为本药既有抑酸、止血作用，也可用于杀灭幽门螺既有抑酸、止血作用，也可用于杀灭幽门螺杆菌，有上消化道出血时杆菌，有上消化道出血时40mg每每12小时小时1次次静点或静注，待出血稳定后可改为口服，静点或静注，待出血稳定后可改为口服，40mg每日每日1次，连用次，连用46周。周。内镜内镜手术手术介入介入第71页，本讲稿共174页治疗措施治疗措施-根除根除Hp根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。v采用药物联合治疗，多采用采用药物联合治疗，多采用一种一种质子泵抑制质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌种抗菌药物中的药物中的2种种，组成三联疗法。，组成三联疗法。1+2第72页，本讲稿共174页治疗措施治疗措施-促进溃疡愈合促进溃疡愈合v抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗：常用的抑制胃酸的药：常用的抑制胃酸的药物有物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、兰索拉唑、潘（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两大类，托拉唑、雷贝拉唑）两大类，PPI比比H2RA作作用更强、更持久用更强、更持久v保护胃黏膜的药物：保护胃黏膜的药物：有硫糖铝、枸橼酸铋钾有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。和前列腺素类药物等。第73页，本讲稿共174页治疗措施治疗措施-预防溃疡复发预防溃疡复发v去除溃疡复发的因素如去除溃疡复发的因素如Hp感染、服用感染、服用NSAID、吸烟等；吸烟等；v进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用H2RA或或PPI半量。半量。预防溃疡复发的对象预防溃疡复发的对象溃疡病外科治疗指征溃疡病外科治疗指征第74页，本讲稿共174页溃疡病外科治疗指征溃疡病外科治疗指征v大出血内科治疗无效大出血内科治疗无效v急性穿孔急性穿孔v瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻v胃溃疡恶变胃溃疡恶变v严格内科治疗无效的顽固性溃疡严格内科治疗无效的顽固性溃疡第75页，本讲稿共174页案例短评案例短评v本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾病，治疗上根除病，治疗上根除Hp和抑制胃酸治疗是重要的。和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中在本病中Hp是引起复发的重要因素之一，应是引起复发的重要因素之一，应告知病人进行根除告知病人进行根除Hp治疗，以防止复发。治疗，以防止复发。第76页，本讲稿共174页案例短评案例短评v通过本病例可以掌握上消化道非静脉曲张性出通过本病例可以掌握上消化道非静脉曲张性出血的诊断流程。血的诊断流程。根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。道出血。通过黑便、呕血的量以及不伴有周通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度。以判定出血的危险程度为轻度。根据出血的根据出血的特点考虑为上消化道出血。特点考虑为上消化道出血。结合病史，体征结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血。认为出血属于非静脉曲张性出血。通过胃镜通过胃镜检查和检查和HP检测明确了出血病因。检测明确了出血病因。第77页，本讲稿共174页案例短评案例短评值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无典型症状，而是以消化道出血这一并发并无典型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发现，尤其是肝硬化合并消化性溃症而首次发现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血量较大、速度较快时使出疡的患者，当出血量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要求应早期进行内镜血性质难以鉴别，这就要求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治疗检查以明确病因，更好地指导治疗第78页，本讲稿共174页v病例病例3第79页，本讲稿共174页病例简介一病例简介一v魏魏，男性，男性，44岁。岁。v主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛1天，加重伴恶心呕吐天，加重伴恶心呕吐4小时。小时。v现病史：现病史：1天前患者因朋友聚会，共饮白酒约天前患者因朋友聚会，共饮白酒约250ml，于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵发，于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。4小时前腹痛加小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热，体温发热，体温37.8，无寒战。于我院门诊急检，无寒战。于我院门诊急检尿淀粉酶尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶，血淀粉酶400IU/L，为求进，为求进一步诊治入院。一步诊治入院。第80页，本讲稿共174页病例简介二病例简介二v既往史：否认糖尿病、高血压病史及家族史，既往史：否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。v体格检查体格检查T36.8，P84次次/分，分，R16次次/分，分，Bp120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率音清晰，未闻及干湿音，心率84次次/分，节律分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。肿。第81页，本讲稿共174页病例简介三病例简介三v辅助检查血常规：辅助检查血常规：白细胞：白细胞：11109/L，NE%78%,红细胞红细胞3.281012/L，血小板血小板120109/L,离子、离子、钾钾3.1mmol/L，钙，钙2.0mmol/L，血糖血糖10.1mmol/L。第82页，本讲稿共174页v问题问题1：腹痛患者问诊时应注意哪些情况？腹痛患者问诊时应注意哪些情况？第83页，本讲稿共174页问诊时应注意的问题问诊时应注意的问题v腹痛部位、性质及程度腹痛部位、性质及程度v与体位的关系与体位的关系v诱发因素诱发因素v缓解因素缓解因素v伴随症状伴随症状第84页，本讲稿共174页v问题问题2：淀粉酶升高常见哪几种情况？：淀粉酶升高常见哪几种情况？第85页，本讲稿共174页淀粉酶升高常见于淀粉酶升高常见于v急性及慢性胰腺炎急性及慢性胰腺炎v胆道疾病胆道疾病v肠梗阻肠梗阻v消化性溃疡穿孔等消化性溃疡穿孔等第86页，本讲稿共174页v问题问题3：该患者的诊断是什么？：该患者的诊断是什么？还需与哪些疾病鉴别？还需与哪些疾病鉴别？第87页，本讲稿共174页诊断及鉴别诊断及鉴别v诊断：急性胰腺炎，电解质紊乱低钾血诊断：急性胰腺炎，电解质紊乱低钾血v鉴别：消化性溃疡穿孔鉴别：消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻急性肠梗阻心肌梗死心肌梗死第88页，本讲稿共174页v问题问题4：引起该疾病的原因有哪些？：引起该疾病的原因有哪些？第89页，本讲稿共174页急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因(一一)v胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。等。v胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。肿瘤引起的胰管阻塞。v大量饮酒和暴饮暴食。大量饮酒和暴饮暴食。v手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。术、腹部钝挫伤。ERCP检查检查第90页，本讲稿共174页急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因(二二)v内分泌和代谢障碍：引起高血钙的基本疾内分泌和代谢障碍：引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素病如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。过多。v感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。细胞增多症等。v药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。v其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。乳头的十二指肠憩室炎。第91页，本讲稿共174页v问题问题5:进一步检查措施是什么？进一步检查措施是什么？第92页，本讲稿共174页进一步检查措施进一步检查措施v血脂血脂vX线腹部平片线腹部平片v腹部超声腹部超声vCT显像等显像等第93页，本讲稿共174页v问题问题6:如何区别该患者疾病是轻型还是重如何区别该患者疾病是轻型还是重型？型？第94页，本讲稿共174页轻型还是重型轻型还是重型v该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张，呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张，同时血清和尿淀粉酶显著增高，无其他脏器同时血清和尿淀粉酶显著增高，无其他脏器的功能障碍，可诊断为的功能障碍，可诊断为轻型即水肿型胰腺炎。轻型即水肿型胰腺炎。第95页，本讲稿共174页v什么情况下按重症胰腺炎处理什么情况下按重症胰腺炎处理第96页，本讲稿共174页按重症胰腺炎处理按重症胰腺炎处理v临床症状：有休克表现临床症状：有休克表现v体征：腹膜炎体征体征：腹膜炎体征v实验室检查：血钙显著下降低于实验室检查：血钙显著下降低于2mmol/L，血糖高于血糖高于11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降淀粉酶突然下降v高淀粉酶活性的腹水高淀粉酶活性的腹水v其他脏器功能障碍其他脏器功能障碍第97页，本讲稿共174页v急性胰腺炎时为何低钙？急性胰腺炎时为何低钙？第98页，本讲稿共174页重症胰腺炎时为何低钙重症胰腺炎时为何低钙v严重胰腺炎严重胰腺炎胰液外溢胰液外溢胰蛋白酶原激胰蛋白酶原激活胰蛋白酶，胰蛋白酶活胰蛋白酶，胰蛋白酶激活包括脂肪酶激活包括脂肪酶