白血病精.ppt

白血病课件第1页，本讲稿共84页讲授目的和要求讲授目的和要求n1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则验室检查及诊断标准，治疗原则n2.熟悉急性白血病熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念的原则，完全缓解的概念第2页，本讲稿共84页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预后预后思考题思考题第3页，本讲稿共84页白细胞起源白细胞起源n全能干细胞（受精卵）全能干细胞（受精卵）亚全能干细亚全能干细胞（胚胎干细胞）胞（胚胎干细胞）多能造血干细胞多能造血干细胞（PHSCPHSC）定向多能造血干细胞（定向多能造血干细胞（HSCHSC）定向单能干细胞（祖细胞）定向单能干细胞（祖细胞）成熟成熟非增殖血细胞非增殖血细胞 骨髓造血骨髓造血第4页，本讲稿共84页基本规律基本规律祖细胞祖细胞 原始原始*细胞细胞 幼稚幼稚*细胞细胞 成熟成熟*细胞细胞第5页，本讲稿共84页1.1.粒系粒系 祖细胞祖细胞 原始粒细胞原始粒细胞 早幼粒早幼粒 中幼粒（中性、嗜酸性、中幼粒（中性、嗜酸性、嗜碱性）嗜碱性）晚幼粒（中性、嗜酸性、晚幼粒（中性、嗜酸性、嗜碱性）嗜碱性）2.2.淋巴系淋巴系 祖细胞祖细胞 原始粒细胞原始粒细胞 幼稚粒细胞幼稚粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞第6页，本讲稿共84页3.3.单核细胞单核细胞 祖细胞祖细胞 原始单核细胞原始单核细胞 幼稚单核细胞幼稚单核细胞 单核细胞单核细胞4.4.浆细胞浆细胞 祖细胞祖细胞 原始浆细胞原始浆细胞 幼稚浆细胞幼稚浆细胞 浆细胞浆细胞第7页，本讲稿共84页白细胞分类白细胞分类血液中的白细胞有五种，按照体积从小血液中的白细胞有五种，按照体积从小到大是：到大是：n淋巴细胞淋巴细胞n嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞n中性粒细胞中性粒细胞n单核细胞单核细胞n嗜酸细胞嗜酸细胞第8页，本讲稿共84页淋巴细胞第9页，本讲稿共84页嗜酸细胞嗜酸细胞第10页，本讲稿共84页嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞第11页，本讲稿共84页单核细胞单核细胞第12页，本讲稿共84页中性粒细胞中性粒细胞第13页，本讲稿共84页 第一节第一节 概概 述述n1.白血病白血病(1eukemia)是一种造血系统的是一种造血系统的恶性肿瘤。恶性肿瘤。n是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、而停滞在细胞发育的不同阶碍、凋亡受阻、而停滞在细胞发育的不同阶段。段。第14页，本讲稿共84页n2.白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增生白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增生,并在骨髓、肝、脾、淋巴结等脏器广泛并在骨髓、肝、脾、淋巴结等脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小板数量减少，导致贫血、红细胞与血小板数量减少，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。出血、感染和浸润等征象。第15页，本讲稿共84页白血病患儿白血病患儿第16页，本讲稿共84页发病情况发病情况n白血病在我国的年发病率约为白血病在我国的年发病率约为2.7610万，明显低于欧美国家。国内各年龄万，明显低于欧美国家。国内各年龄组肿瘤的死亡率统计，白血病占第组肿瘤的死亡率统计，白血病占第6位位(男性男性)和第和第8位位(女性女性)；在；在35岁以下的岁以下的人群中占第一位。人群中占第一位。第17页，本讲稿共84页病因和发病机制病因和发病机制n尚未阐明，现认为人类白血病的发生与尚未阐明，现认为人类白血病的发生与物理、化学和生物等因素有关。其中病物理、化学和生物等因素有关。其中病毒的致病作用尤引人注目。毒的致病作用尤引人注目。第18页，本讲稿共84页一、生物因素一、生物因素n已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中可分离出白血病病的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，为一种毒，为一种C C型型RNARNA逆转录病毒逆转录病毒，可通过逆，可通过逆转录酶的作用将肿瘤信息转录并整合到宿主转录酶的作用将肿瘤信息转录并整合到宿主细胞的细胞的DNADNA内，并进行复制。现已从人类内，并进行复制。现已从人类T T细胞白血病细胞中分离出一种逆转录病细胞白血病细胞中分离出一种逆转录病毒，称毒，称人类人类T T细胞白血病病毒细胞白血病病毒(HTLV)(HTLV)。一。一旦在某些理化因素作用下，即被激活表旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病。达而诱发白血病。第19页，本讲稿共84页二、物理因素二、物理因素n已证实电离辐射可引起白血病，其作已证实电离辐射可引起白血病，其作用与放射剂量大小及放射部位有关，用与放射剂量大小及放射部位有关，19451945年日本广岛和长崎原子弹爆炸后，年日本广岛和长崎原子弹爆炸后，幸存者中白血病的发病率比未遭受辐幸存者中白血病的发病率比未遭受辐射地区高数十倍。强直性脊柱炎患者射地区高数十倍。强直性脊柱炎患者放射治疗后，这些患者中白血病患病放射治疗后，这些患者中白血病患病率明显增高。而小剂量放射接触能否率明显增高。而小剂量放射接触能否致白血病尚不肯定。致白血病尚不肯定。第20页，本讲稿共84页三、化学因素三、化学因素n许多能引起骨髓毒性的化学物质及药物许多能引起骨髓毒性的化学物质及药物都有致白血病的可能，已发现的有苯、都有致白血病的可能，已发现的有苯、氯霉素、磺胺、保泰松、乙双吗啉氯霉素、磺胺、保泰松、乙双吗啉(治疗治疗银屑病，是一种极强的致畸变的物质）、银屑病，是一种极强的致畸变的物质）、抗癌药尤其是烷化剂以及其他细胞毒药抗癌药尤其是烷化剂以及其他细胞毒药物。物。第21页，本讲稿共84页四、遗传因素四、遗传因素n1.1.家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的77。某。某些遗传性疾病和免疫缺陷性疾病患者易些遗传性疾病和免疫缺陷性疾病患者易发生白血病，如先天性全血细胞减少症、发生白血病，如先天性全血细胞减少症、先天性血管扩张红斑症等患者白血病发先天性血管扩张红斑症等患者白血病发病率也都较高。现认为染色体异常，癌病率也都较高。现认为染色体异常，癌基因突变、活化和抑癌基因失活等是白基因突变、活化和抑癌基因失活等是白血病发病的重要机制。血病发病的重要机制。第22页，本讲稿共84页n2.2.白血病发病比较复杂，很可能是多种白血病发病比较复杂，很可能是多种致病因素的作用引起某些基因的突变，致病因素的作用引起某些基因的突变，致使白血病细胞株形成，通过不断增殖致使白血病细胞株形成，通过不断增殖最终发病。免疫功能缺陷与白血病的发最终发病。免疫功能缺陷与白血病的发生有一定关系。生有一定关系。第23页，本讲稿共84页五、其他血液病五、其他血液病某些血液病最终可能发展为白血病，如：某些血液病最终可能发展为白血病，如：1.1.骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征2.2.淋巴瘤淋巴瘤3.3.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤4.4.阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症第24页，本讲稿共84页发病机制发病机制n白血病发生至少两个阶段：白血病发生至少两个阶段：n（1 1）.各种原因所致的单个细胞原癌各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的基因决定性的突变，导致克隆性的异异常造血细胞常造血细胞生成生成n（2 2）.进一步的遗传学改变可能涉及进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病的失活，从而导致白血病第25页，本讲稿共84页分类分类第26页，本讲稿共84页一、按病程缓急和细胞分化程一、按病程缓急和细胞分化程度分类度分类n(一一)急性白血病急性白血病(简称简称AL)AL)病程急，自然病程一般仅几个月。骨病程急，自然病程一般仅几个月。骨髓及周围血中以异常原始及早期幼稚细髓及周围血中以异常原始及早期幼稚细胞为主。胞为主。n(二二)慢性白血病慢性白血病(简称简称CL)CL)病程较缓慢，自然病程一般为数年。骨病程较缓慢，自然病程一般为数年。骨髓及周围血中以异常的成熟细胞及晚期幼髓及周围血中以异常的成熟细胞及晚期幼稚细胞为主。稚细胞为主。第27页，本讲稿共84页二、按白血病细胞的形态和生二、按白血病细胞的形态和生化特征分类化特征分类n(一一)急性白血病急性白血病 19761976年年FAB(FAB(法、美、英法、美、英)协作组将协作组将ALAL分成分成急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(简称急淋，简称急淋，ALL)ALL)、急、急性非淋巴细胞白血病性非淋巴细胞白血病(简称急非淋，简称急非淋，ANLL)ANLL)两类，后经多次修订完善现已成为国际性两类，后经多次修订完善现已成为国际性的一分型方法。的一分型方法。1.1.按原始淋巴细胞的形态学分成按原始淋巴细胞的形态学分成ALLL1(ALLL1(第第一型一型)、L2(L2(第二型第二型)和和L3(L3(第三型第三型)3)3个亚型个亚型。第28页，本讲稿共84页白血病分类2.ANLL2.ANLL可分为可分为8 8个亚型：个亚型：M0(M0(急性髓细胞白急性髓细胞白血病微分化型血病微分化型)、M 1(M 1(急性粒细胞白血病，急性粒细胞白血病，简称简称AMLAML，未分化型，未分化型)、M2(M2(急性粒细胞白急性粒细胞白血病部分分化型血病部分分化型)、M3(M3(急性早幼粒细胞急性早幼粒细胞病病)、M4(M4(急性粒急性粒单核细胞白血病，简单核细胞白血病，简称称AMMoL)AMMoL)、M5(M5(急性单核细胞白血病，简急性单核细胞白血病，简称称AMoL)AMoL)、M6(M6(急性红白血病简称急性红白血病简称AEL)AEL)、H7(H7(急性巨核细胞白血病，简称急性巨核细胞白血病，简称MKL)MKL)。第29页，本讲稿共84页(二二)慢性白血病慢性白血病 分为慢性淋巴细胞白血病分为慢性淋巴细胞白血病(CLL)(CLL)、慢性、慢性粒细胞白血病粒细胞白血病(CML(CML或或CGL)CGL)和慢性单核细胞和慢性单核细胞白血病（白血病（CMoL)CMoL)。白血病分类白血病分类第30页，本讲稿共84页(三三)特殊类型特殊类型如浆细胞白血病、毛细胞白血病、组如浆细胞白血病、毛细胞白血病、组织细胞肉瘤白血病织细胞肉瘤白血病(即非霍奇金淋巴瘤即非霍奇金淋巴瘤白血病期白血病期)、嗜碱粒细胞白血病、嗜酸、嗜碱粒细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病等。粒细胞白血病等。第31页，本讲稿共84页白血病分类白血病分类白白血血病病急急性性白白血血病病慢慢性性白白血血病病急淋急淋ALL急粒急粒AML慢淋慢淋CLL慢粒慢粒CML少见类型少见类型第32页，本讲稿共84页第二节急性白血病第二节急性白血病(AL)(AL)n在我国，急性白血病在我国，急性白血病(acute(acuteleukemia)leukemia)比慢性白血病多见比慢性白血病多见(约约7 7：1)1)。n成人患者中急性粒细胞白血病最多见；成人患者中急性粒细胞白血病最多见；在儿童患者中急性淋巴细胞白血病比在儿童患者中急性淋巴细胞白血病比急性粒细胞白血病更多见。急性粒细胞白血病更多见。第33页，本讲稿共84页定义定义n是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞胞(白血病细胞白血病细胞)大量增殖并抑制正常造大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象征象。第34页，本讲稿共84页急性白血病急性白血病第35页，本讲稿共84页急性白血病急性白血病ALAL分类分类n一一.急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病AMLAMLn1.M1.M0 0急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型n2.M2.M1 1急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型n3.M3.M2 2急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型n4.M4.M3 3急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病n5.M5.M4 4急性粒急性粒-单细胞白血病单细胞白血病n6.M6.M5 5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病n7.M7.M6 6红白血病红白血病n8.M8.M7 7急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病第36页，本讲稿共84页Shape:Small azurophil rods in the cytoplasm of myeloblasts and pro-myelocytes.Sometimes in mature neutrophilsFound in:AML MDSSmear of BM/常见血液病常见血液病AL第37页，本讲稿共84页M1POX stainM1原粒原粒)？M3Smear of BM/常见血液病常见血液病ALM0无颗粒，无颗粒，无奥氏小体无奥氏小体M2原粒原粒)？Rod body第38页，本讲稿共84页M4:NSE stainM5:NSE stainM5b:NSE stainNSE stain:细胞内非特异性酯酶水解细胞内非特异性酯酶水解-醋酸醋酸萘萘酚酚,其其产产物与重氮染料偶物与重氮染料偶联联,在胞在胞浆浆中中生成有色沉淀。生成有色沉淀。阳性阳性:灰黑或棕黑灰黑或棕黑急急单单：强强阳性，能被阳性，能被NaF抑制抑制急粒：阴性或弱阳，不能急粒：阴性或弱阳，不能被被NaF抑制抑制 鉴别急单与急粒鉴别急单与急粒Smear of BM/常见血液病常见血液病AL第39页，本讲稿共84页Smear of BM/常见血液病常见血液病AL第40页，本讲稿共84页急性白血病急性白血病ALAL分类分类n二、急性淋巴细胞白血病二、急性淋巴细胞白血病ALLALLn1.1.L L1 1:原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um12um）为主）为主n2.2.L L2 2:原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um12um）为主）为主n3.3.L L3 3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，细胞内有明显的空泡，胞浆大小一致，细胞内有明显的空泡，胞浆嗜碱性嗜碱性第41页，本讲稿共84页临床表现临床表现n急性白血病患者骨髓中白血病细胞大量急性白血病患者骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润各组织、器官，正常造血受增殖并浸润各组织、器官，正常造血受抑制。抑制。n各型急性白血病的临床表现大致相同。各型急性白血病的临床表现大致相同。第42页，本讲稿共84页一、起病一、起病n可急骤或较缓慢。可急骤或较缓慢。n急骤者常有高热、贫血、出血倾向等。急骤者常有高热、贫血、出血倾向等。第43页，本讲稿共84页二、发热和感染二、发热和感染n.约半数以上患者以发热起病。发热程度约半数以上患者以发热起病。发热程度不同，多因感染引起。不同，多因感染引起。n.感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及皮肤感染也较常见。严感染、肛周炎及皮肤感染也较常见。严重感染可致菌血症或败血症，是急性白重感染可致菌血症或败血症，是急性白血病最常见的死亡原因之一。血病最常见的死亡原因之一。第44页，本讲稿共84页急性白血病口腔感染急性白血病口腔感染第45页，本讲稿共84页常见致病菌n.有肺炎克雷白菌、绿脓杆菌、大肠杆有肺炎克雷白菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。一些平时不易菌、金黄色葡萄球菌等。一些平时不易致病的细菌和霉菌在急性白血病患者中致病的细菌和霉菌在急性白血病患者中也可引起严重感染，尤其易发生在经大也可引起严重感染，尤其易发生在经大量抗生素、化疗及糖皮质激素治疗之后。量抗生素、化疗及糖皮质激素治疗之后。常见的霉菌感染以念珠菌及曲菌多见。常见的霉菌感染以念珠菌及曲菌多见。病毒感染也较多见，并且较重。病毒感染也较多见，并且较重。第46页，本讲稿共84页三、出血三、出血n牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见症状。结膜或眼底出血可影响视力。症状。结膜或眼底出血可影响视力。n晚期可出现颅内出血，引起头痛、昏迷晚期可出现颅内出血，引起头痛、昏迷或突然死亡。消化道及泌尿道等内脏出或突然死亡。消化道及泌尿道等内脏出血亦多见。血亦多见。n出血的原因大多与血小板减少有关，少出血的原因大多与血小板减少有关，少数可因弥散性血管内凝血数可因弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)而发生，而发生，后者多见于急性早幼粒细胞性白血病。后者多见于急性早幼粒细胞性白血病。第47页，本讲稿共84页四、贫血四、贫血n贫血随病情发展而进行性加重，常与出贫血随病情发展而进行性加重，常与出血程度不成比例。血程度不成比例。n引起贫血的主要机制是幼红细胞发育被引起贫血的主要机制是幼红细胞发育被异常增生的白血病细胞所干扰。异常增生的白血病细胞所干扰。第48页，本讲稿共84页五、各组织器官浸润的表现五、各组织器官浸润的表现n(一一)淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大nALLALL较较ANLLANLL显著。多为全身浅表淋巴结显著。多为全身浅表淋巴结肿大，质地中等，无压痛。肝脾肿大肿大，质地中等，无压痛。肝脾肿大一般为轻至中度。一般为轻至中度。第49页，本讲稿共84页(二二)骨骼及关节骨骼及关节n胸骨中下段压痛，这一体征有助于诊断。胸骨中下段压痛，这一体征有助于诊断。n四肢关节痛或骨痛在儿童特别多见，往往四肢关节痛或骨痛在儿童特别多见，往往误诊为风湿性关节炎。误诊为风湿性关节炎。n偶尔骨膜上出现无痛性肿块，多发生于眼偶尔骨膜上出现无痛性肿块，多发生于眼眶周围，也可出现于颅骨、胸骨、肋骨或眶周围，也可出现于颅骨、胸骨、肋骨或四肢骨，称为绿色瘤。四肢骨，称为绿色瘤。第50页，本讲稿共84页（三）眼部（三）眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。可引起眼球突出、复视或失明。第51页，本讲稿共84页（四）口腔和皮肤（四）口腔和皮肤nALAL尤其是尤其是M M4 4和和M M5 5，由于白血病细胞浸润，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。呈紫蓝色结节。第52页，本讲稿共84页(五五)神经系统神经系统n中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNL)(CNL)以脑膜浸润以脑膜浸润最多见。症状多出现于缓解期，也发最多见。症状多出现于缓解期，也发生于活动期。生于活动期。nCNLCNL以儿童急性淋巴细胞白血病最多见。以儿童急性淋巴细胞白血病最多见。n主要临床表现为头痛、头晕，重者有呕主要临床表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。第53页，本讲稿共84页（六）睾丸（六）睾丸n睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALLALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于次于CNSLCNSL的白血病髓外复发的根源。的白血病髓外复发的根源。第54页，本讲稿共84页(七七)其他其他n白血病可浸润其他组织器官。心肺、白血病可浸润其他组织器官。心肺、消化道、泌尿生殖系统等处也可有消化道、泌尿生殖系统等处也可有相应浸润症状。相应浸润症状。第55页，本讲稿共84页实验室检查实验室检查一、血象一、血象n贫血及血小板减少极常见。白细胞计数多贫血及血小板减少极常见。白细胞计数多数增高，部分患者在正常或低于正常范围，数增高，部分患者在正常或低于正常范围，称为白细胞不增多性白血病。称为白细胞不增多性白血病。n白细胞增多性白血病患者血片中易找到原白细胞增多性白血病患者血片中易找到原始和早期幼稚细胞，数量不等，最高可达始和早期幼稚细胞，数量不等，最高可达9595以上。以上。第56页，本讲稿共84页二、骨髓象二、骨髓象n骨髓象是确诊白血病的主要依据和必做骨髓象是确诊白血病的主要依据和必做检查。检查。nFABFAB协作组提出原始细胞协作组提出原始细胞骨髓有核细胞骨髓有核细胞(ANC)(ANC)的为的为ALAL的诊断标准，的诊断标准，WHOWHO分类分类将骨髓原始细胞将骨髓原始细胞定为定为ALAL的诊断的诊断标准。标准。第57页，本讲稿共84页白血病骨髓像n多数病例骨髓有核细胞显著增生或极多数病例骨髓有核细胞显著增生或极度活跃，以原始细胞为主，而较成熟度活跃，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓粒细胞，形成所谓“裂孔裂孔”现象现象。原。原始细胞占非红系细胞的始细胞占非红系细胞的2 20 0以上。正常以上。正常造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及巨核细胞减少。白血病性原始细胞形态巨核细胞减少。白血病性原始细胞形态有异常改变。有异常改变。第58页，本讲稿共84页白血病骨髓像nAuerAuer氏小体（氏小体（是白血病细胞的劳动态度是白血病细胞的劳动态度标记，系嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程标记，系嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱融合而成紊乱融合而成）仅见于）仅见于AMLAML，有独立诊，有独立诊断意义。断意义。第59页，本讲稿共84页 各类型急性白血病的幼稚细胞，在形态各类型急性白血病的幼稚细胞，在形态学上有时易于混淆，细胞化学染色有助学上有时易于混淆，细胞化学染色有助于急性白血病的于急性白血病的分类分类鉴别。常用的有鉴别。常用的有过氧化物酶（过氧化物酶（MPOMPO）、糖原染色）、糖原染色（PASPAS）、非特异性酯酶）、非特异性酯酶(NEC)(NEC)、中性、中性粒细胞碱性磷酸酶（粒细胞碱性磷酸酶（NAPNAP）等。）等。三、细胞化学染色三、细胞化学染色第60页，本讲稿共84页n利用单克隆抗体检测白血病细胞的细胞利用单克隆抗体检测白血病细胞的细胞膜和细胞浆抗原，分析其表型，了解白膜和细胞浆抗原，分析其表型，了解白血病细胞所属细胞系列及其分化程度。血病细胞所属细胞系列及其分化程度。四、细胞免疫学检查四、细胞免疫学检查第61页，本讲稿共84页据目前的资料，约据目前的资料，约90%ALL90%ALL和和97%AML97%AML有非有非随机有染色体畸变，这些畸变中有某些随机有染色体畸变，这些畸变中有某些特异性染色体重排与某些白血病有关，特异性染色体重排与某些白血病有关，而成为诊断分型、预后判断、检测微小而成为诊断分型、预后判断、检测微小残留病变的有用指南。残留病变的有用指南。五、细胞遗传学检查五、细胞遗传学检查第62页，本讲稿共84页六、血液生化改变六、血液生化改变n血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。n患者发生患者发生DICDIC时可出现凝血象异常。时可出现凝血象异常。nM5M5和和M4M4血清和尿溶菌酶活性增高，其血清和尿溶菌酶活性增高，其他类型他类型ALAL不增高。不增高。n出现出现CNSLCNSL时，脑脊液压力升高，白细时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。少。涂片中可找到白血病细胞。第63页，本讲稿共84页n一、诊断一般不难。有发热一、诊断一般不难。有发热(感染感染)、出、出血、贫血等，体检有淋巴结、肝脾肿大血、贫血等，体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛，外周血有原始细胞，骨髓及胸骨压痛，外周血有原始细胞，骨髓细胞形态学及细胞化学染色显示其某一细胞形态学及细胞化学染色显示其某一系列原始细胞系列原始细胞 2 20 0即可诊断。诊断成即可诊断。诊断成立后应进一步分型。立后应进一步分型。诊断诊断第64页，本讲稿共84页中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病的诊断的诊断n二、中枢神经系统白血病的诊断依据：二、中枢神经系统白血病的诊断依据：发现发现CNSCNS系统症状，无其它原因可解释；系统症状，无其它原因可解释；脑脊液压力增高脑脊液压力增高200mmH2O;200mmH2O;脑脊液中脑脊液中白细胞数增高，找到白血病细胞；脑白细胞数增高，找到白血病细胞；脑CTCT检查。检查。第65页，本讲稿共84页鉴别诊断鉴别诊断n(一一)再生障碍性贫血再生障碍性贫血易与白细胞不增多性白血病相混淆。骨髓易与白细胞不增多性白血病相混淆。骨髓检查可做出正确诊断。再障骨髓活检显示检查可做出正确诊断。再障骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加；造血组织均匀减少，脂肪组织增加；AL骨骨髓象显示原始粒、单、或原始淋巴细胞髓象显示原始粒、单、或原始淋巴细胞明显增多。明显增多。第66页，本讲稿共84页(二二)原发性或药物性血小原发性或药物性血小板减少性紫癜板减少性紫癜这种疾病的贫血与出血程度成比例，血这种疾病的贫血与出血程度成比例，血液中没有原始细胞，骨髓检查可明确诊液中没有原始细胞，骨髓检查可明确诊断。断。第67页，本讲稿共84页本病有原发病史，如感染、组织损伤本病有原发病史，如感染、组织损伤等；一般无明显贫血及出血；骨髓各等；一般无明显贫血及出血；骨髓各系细胞形态及比例无明显异常；白细系细胞形态及比例无明显异常；白细胞碱性磷酸酶活力显著增高。胞碱性磷酸酶活力显著增高。(三三)类白血病反应类白血病反应第68页，本讲稿共84页(四四)传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症血中可出现异常淋巴细胞，易误诊为血中可出现异常淋巴细胞，易误诊为急性淋巴细胞白血病。但本病无明显急性淋巴细胞白血病。但本病无明显贫血及出血，贫血及出血，血清嗜异性凝集效价逐渐上升可帮助诊血清嗜异性凝集效价逐渐上升可帮助诊断。断。第69页，本讲稿共84页治疗治疗n急性白血病可望治愈的可能性正逐步实现，急性白血病可望治愈的可能性正逐步实现，尤其是儿童尤其是儿童ALLALL，约半数以上可长期生存或治，约半数以上可长期生存或治愈。成人急性白血病完全缓解率已达愈。成人急性白血病完全缓解率已达60608080。第70页，本讲稿共84页诊断诊断诱导缓解诱导缓解难治性白血病难治性白血病CR巩固治疗巩固治疗复发复发痊愈痊愈急性白血病的转归急性白血病的转归第71页，本讲稿共84页n治疗措施包括几个方面：治疗措施包括几个方面：一般治疗一般治疗：以保证化疗顺利进行，防：以保证化疗顺利进行，防止并发症；止并发症；化学治疗化学治疗：是当前主要的治疗措施，：是当前主要的治疗措施，可使白血病缓解，延长患者生存时间；可使白血病缓解，延长患者生存时间；骨髓移植骨髓移植：这是当前将白血病完全：这是当前将白血病完全治愈最有希望的措施。治愈最有希望的措施。第72页，本讲稿共84页一、一般治疗一、一般治疗n1.1.紧急处理高白细胞血症：白细胞数紧急处理高白细胞血症：白细胞数20010200109 9/L/L，患者可产生白细胞淤滞，当，患者可产生白细胞淤滞，当血中白细胞血中白细胞10010100109 9/L/L时，就应紧急使时，就应紧急使用血细胞分离机。用血细胞分离机。第73页，本讲稿共84页一、一般治疗一、一般治疗n2.2.防治感染；严重感染是急性白血病主防治感染；严重感染是急性白血病主要的死亡原因。要的死亡原因。n病区中应设置病区中应设置“无菌无菌”病室以隔离中性病室以隔离中性粒细胞极低或正在进行化疗的患者。要粒细胞极低或正在进行化疗的患者。要注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。食物和食具也要先灭菌。如已有感染或食物和食具也要先灭菌。如已有感染或发热，应速做有关培养、药敏试验和胸发热，应速做有关培养、药敏试验和胸部部x x线等检查，以查明感染所在部位和性线等检查，以查明感染所在部位和性质，并给以适当的抗生素治疗。质，并给以适当的抗生素治疗。n对感染难以控制者，如有条件可考虑粒对感染难以控制者，如有条件可考虑粒细胞输注，每天输注细胞输注，每天输注10101010以上粒细胞以上粒细胞，连续连续4 4天才能显效。天才能显效。第74页，本讲稿共84页一、一般治疗一、一般治疗n3.3.成分输血支持：维持成分输血支持：维持Hb80g/LHb80g/L；n如果因血小板计数过低而引起出血，输如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集的血小板悬液是最有效的止血措注浓集的血小板悬液是最有效的止血措施。如果出血系施。如果出血系DICDIC引起，则须进行适当引起，则须进行适当的抗凝治疗。的抗凝治疗。第75页，本讲稿共84页一、一般治疗一、一般治疗n4.4.防治高尿酸血症肾病：患者白血病细防治高尿酸血症肾病：患者白血病细胞多，破坏也多，血清及尿中的尿酸浓胞多，破坏也多，血清及尿中的尿酸浓度均高，化疗时尤甚，可形成尿酸肾结度均高，化疗时尤甚，可形成尿酸肾结石，如果阻塞肾小管，可致尿酸肾病，石，如果阻塞肾小管，可致尿酸肾病，出现少尿或无尿，甚至急性肾衰竭。出现少尿或无尿，甚至急性肾衰竭。n故应注意尿量，检验尿沉渣和测定血尿故应注意尿量，检验尿沉渣和测定血尿酸浓度，服用别嘌呤醇以降低血尿酸。酸浓度，服用别嘌呤醇以降低血尿酸。第76页，本讲稿共84页一、一般治疗一、一般治疗n5.5.营养支持营养支持第77页，本讲稿共84页二、化学治疗二、化学治疗n急性白血病的化疗可分诱导缓解和缓解后治急性白血病的化疗可分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。疗两个阶段。n诱导缓解的目的是要迅速消灭尽量多的白血诱导缓解的目的是要迅速消灭尽量多的白血病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常，达到病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准。完全缓解的标准。n所谓完全缓解即白血病的症状、体征完全消所谓完全缓解即白血病的症状、体征完全消失，血象和骨髓象基本恢复正常失，血象和骨髓象基本恢复正常(骨髓中原骨髓中原始细胞始细胞5 5)。第78页，本讲稿共84页二、化学治疗二、化学治疗n急性白血病未治疗时体内白血病细胞数急性白血病未治疗时体内白血病细胞数量约为量约为101011111212以上，经治疗而达到缓解以上，经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞，标准时体内仍有相当数量的白血病细胞，估计在估计在10108 89 9。n因此，缓解后仍需继续巩固和强化治疗，因此，缓解后仍需继续巩固和强化治疗，以便进一步消灭残存的白血病细胞，防以便进一步消灭残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解和生存时间，争取治止复发，延长缓解和生存时间，争取治愈。白血病复发大多在骨髓，但也可在愈。白血病复发大多在骨髓，但也可在髓外，如中枢神经系统、睾丸等，故也髓外，如中枢神经系统、睾丸等，故也应重视髓外白血病的防治。应重视髓外白血病的防治。第79页，本讲稿共84页n抗白血病药物与一般抗肿瘤药物相似，分为烷抗白血病药物与一般抗肿瘤药物相似，分为烷化剂、抗代谢类、化剂、抗代谢类、DNADNA插入性药物以及有丝分裂插入性药物以及有丝分裂抑制剂等。临床多选作用不同的化疗药物联合抑制剂等。临床多选作用不同的化疗药物联合应用，以增强药物的协同作用，减少毒性及不应用，以增强药物的协同作用，减少毒性及不良反应。有关化疗的具体措施，要根据不同个良反应。有关化疗的具体措施，要根据不同个体注意下列几个问题：体注意下列几个问题：抗白血病药物和化疗方案的选择；抗白血病药物和化疗方案的选择；用药剂用药剂量；量；药物的毒性作用；药物的毒性作用；用药和停药时间。用药和停药时间。二、化学治疗二、化学治疗第80页，本讲稿共84页二、化学治疗二、化学治疗n（1 1）诱导缓解治疗）诱导缓解治疗n1.ALL1.ALL治疗：长春新碱治疗：长春新碱(VCR)(VCR)和泼尼松和泼尼松（P P）简称）简称VPVP方案，是急淋诱导缓解的基方案，是急淋诱导缓解的基本方案。本方案。n2.AML2.AML治疗：治疗：a.DA(3+7)a.DA(3+7)方案，柔红霉素方案，柔红霉素（DNRDNR）第）第1313天静滴，阿糖胞苷天静滴，阿糖胞苷(Ara-(Ara-C)C)第第1717天静滴。天静滴。第81页，本讲稿共84页二、化学治疗二、化学治疗n(2)、缓解后治疗第82页，本讲稿共84页三、骨髓移植三、骨髓移植n骨髓移植是急性白血病治疗的一大进展，如骨髓移植是急性白血病治疗的一大进展，如移植成功患者可望获得长期生存或治愈。移植成功患者可望获得长期生存或治愈。n治治 疗方法的原理是选用全身放射和强烈化疗方法的原理是选用全身放射和强烈化疗尽量杀灭患者体内所有的白血病细胞，同疗尽量杀灭患者体内所有的白血病细胞，同时充分抑制患者的免疫功能，接着移植入正时充分抑制患者的免疫功能，接着移植入正常人的骨髓常人的骨髓(造血干细胞造血干细胞)。n进行移植的时间应在第一次完全缓解时。进行移植的时间应在第一次完全缓解时。第83页，本讲稿共84页预后预后n未经治疗者平均生存期仅3个月左右，但经现代联合化疗与支持疗法，很多患者可获得完全缓解，生存期明显延长，甚至长期生存或治愈。一般说来儿童ALL病疗效最好。n影响疗效的因素有年龄、细胞类型、染色体异常、伴有全身疾病等。第84页，本讲稿共84页