输血治疗方案制定.ppt

临床合理用血临床合理用血丽水市人民医院输血科丽水市人民医院输血科 李彩霞李彩霞 题题 要要临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订急性失血及应急用血 25972597份临床输血病历用血合理性调查分析份临床输血病历用血合理性调查分析 2597 2597份临床输血病历用血合理性调查分析份临床输血病历用血合理性调查分析 某省某省4040家三级医院调查家三级医院调查丽水地区临床输血主要存在的问题丽水地区临床输血主要存在的问题n书写的规范性书写的规范性n输注指征偏宽（特别是血浆）输注指征偏宽（特别是血浆）n输血过量输血过量n紧急抢救的输血、疑难配血的输血紧急抢救的输血、疑难配血的输血n输血管理输血管理n输血技术输血技术n其它其它等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准 题题 要要临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订输血治疗方案的制订急性失血及应急用血输血治疗方案制定要素输血治疗方案制定要素输还是不输自体输还是异体血输什么品种输多少量有没有达到预期效果临床输血技术规范临床输血技术规范 2000年6月1日卫生部卫医发2000第184号 自2000年10月1日起施行从输血目的看合理输血从输血目的看合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能纠正止凝血功能除了这除了这2个目的以外的输血，基本为个目的以外的输血，基本为不不合理输血合理输血 输血的目的输血的目的指南不是教条指南不是教条决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果考虑两个原则：考虑两个原则：1、不可替代原则、不可替代原则 2、利大于弊原则、利大于弊原则u可供选择的红细胞制品可供选择的红细胞制品 悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞 移去上层血浆加入添加剂（移去上层血浆加入添加剂（移去上层血浆加入添加剂（移去上层血浆加入添加剂（35353535天）天）天）天）少白细胞红细胞少白细胞红细胞少白细胞红细胞少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法滤除白细胞（过滤法滤除白细胞（过滤法滤除白细胞（过滤法24242424小时）小时）小时）小时）洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞 生理盐水洗涤生理盐水洗涤生理盐水洗涤生理盐水洗涤3-43-43-43-4次（次（次（次（24242424小时）小时）小时）小时）冰冻红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞 20%20%20%20%甘油甘油甘油甘油 -120-120-120-120、40%40%40%40%甘油甘油甘油甘油-65-65-65-65以下以下以下以下 （24242424小时）小时）小时）小时）辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞 25-30Gy r-25-30Gy r-25-30Gy r-25-30Gy r-射线照射（射线照射（射线照射（射线照射（72727272小时）小时）小时）小时）全血全血全血全血 血液采入含有抗凝剂的保存液中血液采入含有抗凝剂的保存液中血液采入含有抗凝剂的保存液中血液采入含有抗凝剂的保存液中 不作任何加工（不作任何加工（不作任何加工（不作任何加工（35353535天）天）天）天）。红细胞的申请红细胞的申请红细胞输注的适应证指征红细胞输注的适应证指征内科输血指南内科输血指南用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白血红蛋白60g/L或红细胞压积或红细胞压积0.2时可考虑输注时可考虑输注 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南用于需要提高血液携氧能力，用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白血红蛋白100g/L,可以不输。可以不输。2 血红蛋白血红蛋白70g/L,应考虑输。应考虑输。3 血红蛋白在血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺之间，根据患者的贫血程度、心肺 代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。心肺代偿功能不良心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：耐受力差：7070岁以上的老年人；小儿岁以上的老年人；小儿;指南不是教条指南不是教条决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果病理生理学基础是血液携氧能力下降。贫血的临床表现取决于：年龄贫血的程度贫血的速度机体对缺氧的代偿能力和适应能力患者的体力活动程度有无心脑血管的基础疾病 贫血临床表现影响因素贫血临床表现影响因素症状的影响因素（1）一般Hb小于8090g/L时才出现症状。（2）急性失血20%时-直立性低血压 急性失血50%以上时-休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30-40g/L时也能生活自理。贫血临床表现影响因素贫血临床表现影响因素输血指征尚有争议输血指征尚有争议过去认为Hb 100g/L，Hct 30%(10/30规则)。现在认为Hb 100 g/L不尽合理：1.关键是维持足够血容量；2.人的携O2能力是O2量的四倍。拒绝输者Hb70g/L的死亡率为0.51.5%，Hb利利害血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因素决定输血阈值短期内能恢复氧运输受其它因素损害为什么不输?为什么输?红细胞输血指南红细胞输血指南J.P.Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27(2002)19-28慢性贫血的红细胞输注慢性贫血的红细胞输注Hb60g/LHb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/LHb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；，可通过减少活动量尽量避免输血；Hb80-100g/LHb80-100g/L，避免输血，避免输血 儿童生长发育期宜将儿童生长发育期宜将HbHb提高到不影响正常生长发育提高到不影响正常生长发育为准为准Hb100-130g/L Hb80%80%80%80%显效显效显效显效血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率50-79%50-79%50-79%50-79%有效有效有效有效血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率2020202049494949 效果不佳效果不佳效果不佳效果不佳血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率202020505010109 9/L/L一般不须输注一般不须输注血小板计数血小板计数1050105010109 9/L/L可考虑输注可考虑输注可考虑输注可考虑输注酌情酌情血小板计数血小板计数510010010109 9/L/L可以不输可以不输血小板计数血小板计数 50 5010109 9/L/L应考虑输应考虑输应考虑输应考虑输血小板计数血小板计数50-10050-10010109 9/L/L根据伤口情况根据伤口情况酌情酌情决定决定血小板的输注指征血小板的输注指征临床血液成分合理有效应用临床血液成分合理有效应用临床血液成分合理有效应用临床血液成分合理有效应用血小板输注剂量血小板输注剂量 输注血小板数输注血小板数 (期望达到血小板数输注前血小板数期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积体表面积2.52.5 例：输血小板数例：输血小板数=(60-10)1.72.5=212.510109 9=2.11011体重体重(Kg)(Kg)身高身高(cm)(cm)160160注：注：体表面积体表面积(M(M2 2)=1)=1 100 100 经验估算经验估算经验估算经验估算:50Kg.BW=1.6M2 60Kg.BW=1.7M22.52.5为每为每 M M2 2体表面积含血量（体表面积含血量（L L）血小板计数单位：血小板数血小板计数单位：血小板数/L/L*10*10*10*109 9 9 9，输注血小板数输注血小板数换算为换算为换算为换算为10101111 单采血小板每袋单采血小板每袋2.52.510101111/L/L 在脾功能正常的患者，输注在脾功能正常的患者，输注1 1个治疗单位血小个治疗单位血小板升高的血小板值为板升高的血小板值为3030505010109 9/L/L。脾功能亢进患者血小板升高值约为脾功能正常脾功能亢进患者血小板升高值约为脾功能正常患者的患者的1/31/3。血小板存活期平均为血小板存活期平均为5 5天，应天，应2-32-3天输注天输注1 1次，次，直至出血停止。直至出血停止。血小板的申请血小板的申请1、治疗性血小板输注的疗效判断：临床表现2、预防性血小板输注的疗效判断：1小时和24小时PLT计数，计算PPR或CCI 1小时CCI可以了解输入血小板量是否足够 24小时CCI可以了解血小板寿命，确定输注频率血小板疗效判断血小板疗效判断血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估血小板校正增高指数（血小板校正增高指数（CCICCI）（60-10)1.7CCICCI=(=(输注后输注后Plt Plt 输注前输注前Plt)(10Plt)(109 9/L/L）体表面积（体表面积（）输入血小板数输入血小板数2.5(101011 11/L/L）=血小板数血小板数/L/L*10*10*10*109 9 9 9，输注血小板数输注血小板数换算为换算为换算为换算为10101111输注后输注后Plt Plt 为输注后为输注后1 1小时测量值，小时测量值，CCICCI大于大于1010表示输注有效表示输注有效输注疗效主要看止血效果输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转临床出血症状好转 ，不能单纯以血小板计数评判疗效不能单纯以血小板计数评判疗效 题题 要要临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订输血治疗方案的制订急性失血及应急用血急性失血及应急用血人体容量指标的耐受限度人体容量指标的耐受限度 在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。1 1、血容量耐受下限为血容量耐受下限为100%100%。换句话讲，低血容换句话讲，低血容量时，必须保持血容量的正常。这就是量时，必须保持血容量的正常。这就是低容量和低容量和休克治疗时休克治疗时的基本原则中提到的的基本原则中提到的“首要目标就是首要目标就是保持正常血容量保持正常血容量”的理论根据。的理论根据。2 2、红细胞压积耐受下限为、红细胞压积耐受下限为80%80%。失血达失血达20%20%（大约（大约1000ml1000ml），方需要提高），方需要提高HCTHCT。方法就应该是给予红。方法就应该是给予红细胞制剂。失血量不到细胞制剂。失血量不到20%20%给予红细胞制剂，或者给予红细胞制剂，或者给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的危险。危险。3 3、如果继续失血达到、如果继续失血达到80%80%，大致约大致约4000ml4000ml时，时，已是已是凝血因子耐受下限。凝血因子耐受下限。这时，必须给予这时，必须给予FFPFFP纠正出血纠正出血倾向。过早给予倾向。过早给予FFPFFP是不恰当的。是不恰当的。4 4、血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。、血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。人体容量指标的耐受限度人体容量指标的耐受限度 生理盐水生理盐水胶体液胶体液 悬红悬红 FFP 血小板血小板100%80%20%（血容量）血容量）AABB急性失血输血指南急性失血输血指南急性失血的红细胞输注指征及剂量急性失血的红细胞输注指征及剂量估计失血量估计失血量mlml轻度轻度10001000中度中度1000-20001000-2000重度重度2000-40002000-4000大量失血大量失血40004000占全身血量占全身血量%202020-4020-4040-8040-808080输血指征输血指征-+RCSRCS输注剂量输注剂量200ml/200ml/单位单位3-53-56-156-151515其它制品其它制品晶体晶体溶液溶液晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液晶体晶体+胶体胶体+FFP+Plt+FFP+Plt+Cryo+Cryo晶体晶体+胶体胶体 +FFP+Plt+FFP+Plt+Cryo+Cryo输血加温器 加温控制在加温控制在3538紧急抢救配合性输血紧急抢救配合性输血配合性输注依据配合性输注依据临床输血技术规范第十条 对于RHD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十五条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正反定型），并常规检查患者RHD血型（急诊抢救患者紧急输血时RHD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。ABOABO血型系统紧急情况下异型血输注原则血型系统紧急情况下异型血输注原则适用情况ABO血型系统紧急情况下异型血输注考虑原则异型血配合性输注可配合血型O型红细胞受血者A、B、AB型A型红细胞受血者AB型B型红细胞受血者AB型临床反应不会出现急性溶血性输血反应不会出现急性溶血性输血反应RHDRHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（）血液紧急情况下异型血输注原则（1 1）适用情况RHD（-）受血者，无ABO血型相同的RHD（-）血液时考虑原则优先考虑优先考虑RHD（-）血液）血液可配合血型O型RHD（-）红细胞受血者A、B、AB型RHD（-）A型RHD（-）红细胞受血者AB型RHD（-）B型RHD（-）红细胞受血者AB型RHD（-）临床反应不会出现溶血性输血反应不会出现溶血性输血反应RHDRHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则）血液紧急情况下异型血输注原则（2 2）适用情况RHD（-）受血者，无RHD（+）抗原免疫史，患者体内无抗-D抗体，如果没有ABO血型异型血的RHD（-）血液时考虑原则可进行可进行RHD（+）血液输注，）血液输注，ABO同型同型可配合血型A型RHD（+）红细胞受血者A型RHD（-）B型RHD（+）红细胞受血者B型RHD（-）O型RHD（+）红细受血者O型RHD（-）AB型RHD（+）红细受血者AB型RHD（-）临床反应初次免疫不会出现溶血性输血反应初次免疫不会出现溶血性输血反应RHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（3）适用情况RHD（-）受血者，有RHD（+）抗原免疫史，患者体内抗-D检测不出或较弱时，如果没有ABO血型异型血的RHD（-）血液时考虑原则首先执行前1原则（可进行RHD（-）血液输注，ABO配合），如果没有ABO血型异型血的RHD（+）血液时可配合血型A型RHD（+）红细胞受血者A型RHD（-）B型RHD（+）红细胞受血者B型RHD（-）O型RHD（+）红细受血者O型RHD（-）AB型RHD（+）红细受血者AB型RHD（-）临床反应5-7天后可能出现迟发性的血管外溶血反应天后可能出现迟发性的血管外溶血反应RHDRHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（）血液紧急情况下异型血输注原则（4 4）适用情况RHD（-）受血者，有RHD（+）抗原免疫史，患者体内抗-D可检测到，如果没有ABO血型异型血的RHD（-）血液时考虑原则首先执行前1原则（可进行RHD（-）血液输注，ABO配合），如果没有ABO血型异型血的RHD（-）血液时，输同型阳性血液。如果抗体性质为IgM时且效价比较高时，输注阳性血要慎用，防止急性溶血的发生。可配合血型A型RHD（+）红细胞受血者A型RHD（-）B型RHD（+）红细胞受血者B型RHD（-）O型RHD（+）红细受血者O型RHD（-）AB型RHD（+）红细受血者AB型RHD（-）临床反应5-7天后可能出现迟发性的血管外溶血反应，可天后可能出现迟发性的血管外溶血反应，可采取预见性的治疗与预防，为抢救赢得时机。采取预见性的治疗与预防，为抢救赢得时机。Thank you！临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订输血治疗方案的制订急性失血及应急用血急性失血及应急用血