起搏器随访及程控.ppt

欢迎光临百多力公司起搏培训班欢迎光临百多力公司起搏培训班Pacemaker Follow-up and Programming起搏器随访及程控起搏器随访及程控德国百多力公司中国区培训经理德国百多力公司中国区培训经理德国百多力公司中国区培训经理德国百多力公司中国区培训经理杨杨杨杨 羽羽羽羽3建立随访机制建立随访机制改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作设立专人和专门的随访门诊医生要嘱咐病人来医院随访通常的随访时间表：出院前 术后1个月 术后第3个月 然后每612个月一次，即使无任何不适，每年至少随访一次 接近ERI时，每3个月随访一次过度频繁的随访，没有必要，增加起搏器的耗电4随访目的随访目的了解起搏器及起搏器病人的状况根据需要调整起搏参数，优化起搏程序 起搏器自身程序的优化 起搏器与病人之间的优化 病人生活质量的优化及早发现和处理并发症资料存档5随访相关设备随访相关设备程控仪心电图机磁铁检查床 建议：在给病人进行测试和程控时，应让病人卧位或半卧位，以防不测 发生6与随访有关的检查与随访有关的检查心电图心电图动态心电图动态心电图 起搏器功能，心律失常，症状与起搏的关系超声心动图超声心动图 心功能评估，某些参数调整：如AV间期、VV间期X线透视或胸片线透视或胸片 导线位置、导线断裂、绝缘层破损平板或踏车运动试验平板或踏车运动试验 活动耐量评估、频率适应性评估7起搏器功能分析思路起搏器功能分析思路A起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏功能起搏功能起搏功能起搏功能感知功能感知功能感知功能感知功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能分析问题原因分析问题原因分析问题原因分析问题原因解决问题解决问题解决问题解决问题8起搏器功能分析思路起搏器功能分析思路B起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏器功能心房功能心房功能心房功能心房功能心室功能心室功能心室功能心室功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能分析问题原因分析问题原因分析问题原因分析问题原因解决问题解决问题解决问题解决问题9临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估 起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控随访内容随访内容资料存档资料存档资料存档资料存档10临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估 起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控资料存档资料存档资料存档资料存档11临床评估临床评估症状体征心功能心律失常生活质量起搏器伤口及囊袋12临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估 起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控随访资料存档随访资料存档随访资料存档随访资料存档13 初始初始ECG记录记录 磁频磁频ECG记录记录 询问询问+打印打印（程控参数+统计报告）测量测量 电池/导线参数 P波和 R波振幅 心房、心室阈值 逆传时间（可选则的）IEGM（可选择的）起搏系统测试步骤起搏系统测试步骤14初始初始ECG记录记录 记录一小段心电图 了解起搏器当前的工作状况 要在磁铁或程控头放上之前记录初始初始ECG记录记录尽管初始尽管初始ECGECG记录看上去正常，但额外的测试还是应该进行的！记录看上去正常，但额外的测试还是应该进行的！15初始初始ECG记录记录DDD，心室为伪融合波16初始初始ECG记录记录VVI，起搏不夺获，感知正常17 磁频磁频ECG通常，放上磁铁会导致起搏器数跳或持续非同步起搏如果病人为自主心律，可放上磁铁，强制起搏核对电池状况。对大部分起搏器来说，磁铁频率是电池状态的指示，磁铁频率将随时间的推移而逐渐降低或阶梯式降低ERI 时的磁铁频率由各制造商提供记录磁频ECG，应先走纸，再放磁铁！磁频磁频ECG18BIOTRONIK的磁铁频率的磁铁频率BIOTRONIK起搏器，如果磁铁效应程控为“自动”，则前10个心动周期为磁铁频率，频率为90ppm，10个心动周期后，恢复原起搏方式及频率BIOTRONIK磁铁频率 BOS：90ppm ERI：80ppm 基础频率 减少11%电池电压 2.8V 2.5V19磁频磁频ECG12345678910放磁铁后，DDD DOO，AVI=100msMagnet Application20 询问询问+打印打印当程控头放在起搏器上时，目前绝大多数起搏器都可自动询问询问出来的数据（程控参数、统计数据），将暂时保存在程控仪内建议在进行任何测试和程控之前，先进行打印，防止重要统计数据丢失！初步印象评估询问询问+打印打印21测量内容测量内容 测量测量 测量测量电池电池/导线参数导线参数电池状态：OK，ERI电池电压：BOS：2.8V，ERI:2.5V电池内阻：会随电量的减少而增加导线阻抗：4002000慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂、脱位等22电池电池/导线测试导线测试23测量测量P波或波或R波振幅波振幅 测量测量 测量测量P波或波或R波振幅波振幅测量心房或心室的心内自主信号的振幅，测试结果用来优化设定心房或心室的感知灵敏度通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，让所测试的心腔为自主心律值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度24测量测量P波振幅波振幅25测量阈值测量阈值 测量测量 测量心房和心室起搏阈值测量心房和心室起搏阈值阈值：能够引起心脏除极的最小电量，它由电压和脉宽共同表述，如0.5V0.4ms根据强度-脉宽曲线，脉宽越宽，获得的电压就越低；反之，脉宽越窄，获得的电压就越高习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值26强度强度-脉宽曲线脉宽曲线0,511,52,02,5123Amplitude(V)Puls duration(ms)effective stimulationineffective stimulationRheobase=URheo27测量阈值测量阈值方法：通过暂时增加起搏频率或改变起搏模式，让所测试的心腔全部夺获起搏频率：比自身心率快1020ppm起搏模式的选择：测量心房阈值，可用DDD、DVI、AAI？、AOO？等 测量心室阈值可选DDD，VVI，VOO等通常的做法是，让脉宽恒定，逐渐降低电压直到失夺获，从而得到能够持续夺获心脏的最小电压值得注意的问题：三度房室阻滞的病人禁用AAI和AOO；病人对快起搏频率的耐受性28心房阈值测量实例心房阈值测量实例29心房阈值结果心房阈值结果30测量测量VA传导传导 测量测量 测量测量VA传导时间传导时间（BIOTRONIK）测量心室起搏后是否有VA传导以及VA传导的时间指导程控：ARP或PVARP VA标准（PMT预防）过长的ARP或PVARP设定，可影响最大1:1跟踪频率31方法：起搏器以VDI模式起搏，测量心室起搏与随后的心房感知事件之间的时间如果VA时间恒定，则存在VA传导测量测量VA传导传导32测量测量VA传导传导33IEGM 测量测量 IEGM对于某些复杂和疑难问题，可借助IEGM来判断34IEGMDDD，心房未夺获发现什么异常？36临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估 起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控资料存档资料存档资料存档资料存档37常用程控参数常用程控参数 基础频率基础频率基础频率基础频率：6070ppm 上限（跟踪）频率：上限（跟踪）频率：上限（跟踪）频率：上限（跟踪）频率：120160ppm 夜间程序：夜间程序：夜间程序：夜间程序：频率：5055ppm 开始时间：晚于上床30分钟 结束时间：早于起床30分钟 注意程控仪的时钟38AVAV延迟程控：延迟程控：延迟程控：延迟程控：对于有自主AV传导的病人，应以促进自主传导为原则优点：保持心室天然的激动顺序 双心室同步 节省电能，延长起搏器寿命尽量消除融合波和伪融合波，节省电能常用程控参数常用程控参数39感知灵敏度程控：感知灵敏度程控：感知灵敏度程控：感知灵敏度程控：按测得的P波或R波最小振幅的1/2设定感知灵敏度过高，可导致过感知，如感知肌电位等，抑制起搏脉冲发放；感知灵敏度过低，可导致感知不足，出现竞争性心律如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知方式常用程控参数常用程控参数40模式转换程控：模式转换程控：模式转换程控：模式转换程控：对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换功能BIOTRONIK起搏器有两种模式转换算法 Mode Conversion：通过ARP的重整，ARP为模式转换的频率 Mode Switching：模式转换的频率，模式转换后的起搏模式，X/8模式正转换标准，Z/8模式逆转换标准常用程控参数常用程控参数41术后起搏阈值曲线术后起搏阈值曲线通常在术后12个月以后，将起搏器的输出降至较低水平Weeks after implantationThreshold(V)24681012014Chronic ThresholdAcute Threshold42常用程控参数常用程控参数输出程控：输出程控：输出程控：输出程控：根据测量到的阈值，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.53倍急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms能量消耗公式：E=V2t/R（E:能量 V:输出电压 t:脉宽 R:阻抗）根据上述公式，当需要较高输出能量时，应尽量采取延长脉宽的办法增加输出能量，有利于节省起搏器的电能43BIOTRONIKBIOTRONIK起搏器的输出电压与能量消耗的关系起搏器的输出电压与能量消耗的关系起搏器的输出电压与能量消耗的关系起搏器的输出电压与能量消耗的关系Energy Energy ConsumptionConsumptionPacing Pacing VoltageVoltage2.4 4.8 7.2“倍压器”44BIOTRONIK起搏器输出的优化起搏器输出的优化如何实现：如果阈值电压2倍后 2.3V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍后，符合 2.3V为止举例：阈值=1.3V0.4ms 1.2V0.5ms 1.0V0.75ms 输出设定=1.0V2=2.0V/0.75msBIOTRONIKBIOTRONIK起搏器的输出最好设定为起搏器的输出最好设定为 45省电的程控技巧省电的程控技巧遇高阈值时尽量采用低电压，宽脉宽心房要是高输出，降低心室输出；心室要是高输出，降低心房输出延长AV延迟，让自主房室传导打开AV滞后打开频率滞后夜间程序关闭导线阻抗监测（BIOTRONIK）46导线极性程控：导线极性程控：导线极性程控：导线极性程控：起搏：单极/双极；感知：单极/双极常用程控参数常用程控参数优点优点缺点缺点双极方式双极方式双极方式双极方式不易引起神经/肌肉刺激抗干扰能力强不易发生交叉感知和远场感知起搏信号小，不易辨认单极方式单极方式单极方式单极方式起搏信号大，易于辨认易引起神经/肌肉刺激抗干扰能力差易发生交叉感知和远场感知双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！47临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估 起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控资料存档资料存档资料存档资料存档48资料存档资料存档需要存档的资料：初始ECG磁频ECG统计打印测试结果打印最终程控参数打印 务必认真核对起搏模式、输出电压、脉宽！最终ECG49最终参数打印认真核对每项内容最终参数打印认真核对每项内容50资料存档的重要性资料存档的重要性病人病历档案的组成之一进行前后对比医疗纠纷、法律证据临床科研和教学51小结小结初始初始ECG记录记录磁频磁频ECG记录记录询问询问+打印打印初步印象评估初步印象评估测量测量程控程控最终参数打印、最终参数打印、核对核对最终最终ECG记录记录随访资料存档随访资料存档临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏器程控起搏器程控随访资料存档随访资料存档52BIOTRONIK感谢您的参与！